江苏省第二版护理文件书写规范
江苏省护理文书书写规范
江苏省护理文书书写规范1. 引言本文档旨在规范江苏省护理文书的书写，提高文书的准确性和可读性，确保医疗工作的顺利进行。
2. 书写要求2.1 字迹清晰，书写工整，使用黑色或蓝色墨水的签字笔进行书写；2.2 采用标准化的医学名词和术语，避免使用缩写和拼音；2.3 文书的页码、标题、日期等信息应当醒目且清晰；2.4 每页文书应有护理人员的签名和日期，并注明护理部门；2.5 文书的内容应准确、简洁，不得使用歧义或模棱两可的词语；2.6 文书中如有涂改，应使用正确的涂改方式，注明涂改原因，并由责任人签字确认。
3. 文书分类和内容要求3.1 护理记录护理记录应包括病患的个人信息（如姓名、性别、年龄）、住院号、护理日期、护理项目、观察和评估结果、护理措施和效果等内容。
记录应及时、准确，避免出现空白和漏项。
3.2 护理评估表护理评估表应包括病患的个人信息、护理日期、身体状况、心理状况、饮食情况、自理能力、护理需求等内容。
评估表应进行详细评估，并及时更新。
3.3 护理计划护理计划应包括病患的个人信息、护理日期、目标、护理措施和计划执行的时间等内容。
计划的制定应基于护理评估结果，并根据病患的实际情况进行调整。
3.4 护理交接记录护理交接记录应包括病患的个人信息、交接时间、交接人员、交接内容等内容。
记录应准确、完整，并确保信息的及时传达和沟通。
3.5 其他护理文书根据具体情况，可以制定其他类型的护理文书（如意外事件报告、护理质量评估表等），但应根据实际需要进行合理使用。
4. 文书保存和归档4.1 护理文书应及时归档，并按照规定的时间和要求进行保存。
4.2 归档前应检查文书的完整性和准确性，并由相关责任人签字确认。
4.3 归档后的护理文书应妥善保存，确保文件的安全和机密性。
5. 监督和考核为了保证护理文书的质量和规范，应建立专门的监督和考核机制。
定期对护理文书进行审核和评估，并及时反馈评估结果，以促进护理工作的改进和提高。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文书书写规范
xx护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：(一)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二)护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
(三)护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四)护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五)护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六)因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一)眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
(三)填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。
三次以上手术以此类推。
(四)在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、护理文件书写基本要求（1）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、保持动态连续性。
文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。
（2）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（3）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
（4）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士\未注册护士。
进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。
（5）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原纪录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
（6）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况（1）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等项目。
（2）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。
（3）填写：“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。
若在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
（4）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。
如果在第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。
护理文件的书写及规范
（二）护理记录单的书写 1.书写字迹不清，不易辨认，标点符号缺失，有些是 用“.”代替。使用两种颜色以上的钢笔。医学用语不 准确，“双眼上翻”“胳膊”“后背”“肚子痛”， 中文和英文混用2L/分。 要认真书写，统一钢笔水颜色，字迹能够清楚辨 认，标点符号准确，医学术语准确。 2.眉栏填写不认真，“ID”号错，前后诊断不一致， 有缺失。入院诊断与出院诊断如不一致，以出院诊 断为准，多个诊断，只需写两个诊断。 3.医护记录不一致。 做到多与医生沟通、达成共识，如一方需修改， 必须共同统一修改。 4.护理缺乏游戏性做到有因有果，有治疗就有护理 及护理措施、效果如何的记录。
2.护理记录的评价： 2.护理记录的评价：
• • • • • • • • • • ①首次护理记录能否反映病人的病情状况； ②对病人出现的护理问题是否及时记录； ③护理观察内容是否客观并及时记录； ④对实施的护理措施是否及时记录； ⑤实施护理措施后有无效果评价； ⑥护理记录中有无心理护理的内容； ⑦护理记录中是否有健康教育的内容； ⑧护理记录是否具有连续性； ⑨护理记录是否固定时间、班次； ⑩书写是否工整、规范（包括涂改）。
• 护理文书是护理质量的重要部分，也是 护士对患者住院期间护理过程的客观记 录，是防范医疗纠纷，事故发生的依据， 就前一段时间护理部组织对归挡病历检 查情况，和平日检查情况向大家进一步 规范和统一。
一、一般护理记录单的书写
1.书写内容： ⑴首次护理记录书写内容： ①病人基本情况、主诉、生命体征、心理状态。 ②介绍病区环境和相关制度。 ③指导病人做好入院后常规检查的准备工作，留置标本。 ④导管、输液等情况。 ⑤相关疾病知识介绍等。 护士在书写时，参照护理记录书写内容指导，并与病人 的具体情况相结合，避免了重要内容的疏漏。
护理文件书写规范
4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。
2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温单上的 表示式举例如下：入院或手术 - 九时 三十分（纵向填写）。 3. 分娩双胎或多胎，体温单上并 列注明分娩时间，如分娩双胎，在 相应时间段内记录：分娩 - 九时三十 分，在下一时间段内记录：分娩 - 九 时三十五分。
医嘱单书写规范
临时医嘱 临时医嘱是指医生根据患者病情需要开出的，
有效时间是24小时之内，一般仅执行一次的书 面医嘱。
– 医嘱签名规范：
护士签名规范：临时医嘱中诊疗类的医嘱单签
名，夜间一个护士上班时所有执行医嘱均单签 名，白班临时医嘱中的注射、服药等治疗类医 嘱双签名，即一个执行护士、一个核对护士， 如张红/李明，张红为查对者，李明为执行者。
5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在 错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹，一页修改不可超过 6个字 ，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并 清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式： 统一使用北京时间形式记录（记录的时间不 用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要 加“时”、“分”。例如： 2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
入院评估单书写规范
5.护理评估单填写要求无漏项，评估时如
有阳性体征即选择“口有”，而且 要继 续评估，并在后面相应的阳性体征项目 的“口”里填写“√”或者在后面的横线 上填写具体内容。 6.评估时如选“其它”，则在其后的横线 上填写具体的内容。 7.评估睡眠时，如睡眠使用药物时，应详 细写明药名及剂量。
护理文件书写规范
护理文件书写规范
（一）护理文件书写的内容应客观、真实、准确、及时、完整。
（二）各种护理文件除特殊规定外，一律使用黑色中性笔书写。
（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
使用规范汉字，杜绝错别字。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过
3个字。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理记录时用红笔，在错误处画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名。
并保持原记录清晰、可辨。
（五）护理记录中不允许有空行。
记录人必须是执行人，任何情况下不得替别人签名。
（六）因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（七）护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。
（八）一旦发生医疗纠纷时，应及时按护理文件管理规范要求封存病历。
（九）护理文件书写时间一律用24小时制。
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江苏省《病历书写规范》第二版
（主编季国忠杨莉2015年3月第二版东南大学出版社）
第七章护理病历书写要求
一、体温单
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出人量、大便次数、体重、身高、页码等。
其书写要求如下:
1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、
性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”
（如:2010-01-01）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。
3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为
“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
例:“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。
4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵
向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。
转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；
死亡时间应当以“死亡X时×分”的方式表述。
5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体
温、脉搏2次（6:00-14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9-38℃者，每日测量4次；
体温在37.9-37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。
6.体温曲线的绘制
（1）体温符号:口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示
（2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻体温用蓝线相连。
（3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在降温前温度的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。
（4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。
（5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝黑墨水或碳素墨水以一小写英文字母“v（verified）表示核实。
（6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。
（7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温
断开不相连。
7.脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小
格4次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
如脉搏或心率大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“↑”，长度不超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”。
8..呼吸曲线的绘制
（1）呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。
如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。
（2）使用呼吸机的患者，呼吸以®表示，相邻两次用蓝线相连。
（3）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。
9.特殊栏目填写，包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和
记录的内容。
（1）血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标注。
（2）入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。
（3）出量：24小时总出量填入体温单“出量栏内，如为导尿尿量，用（ml/c）表示。
（4）大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数。
如无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加短横线写“E”，如“E0”表
示灌肠1次后无大便，E23表示灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需灌肠者，则以1E23表示，即灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又解大便3次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（5）体重：患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录，以kg计数填入。
暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。
（6）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，以cm计入。
（7）皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、蓝黑墨水笔填写“阴性”。
（8）其他：根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物
过敏试验等。
二、医嘱单
医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。
医嘱下达后，护士按医嘱种类分别执行并记录。
医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。
1.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师填写。
2.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。
4.医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠
书写取消”字样并签名。
如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消”，最后一行签名。
5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医瞩内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。
6. 医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
7 . 医嘱书写要求
（1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。
同一患者有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项不用填写。
（2）同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
（3）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱即失效。
长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄护士必须在医嘱单上签名。
（4）临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内。
指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。
临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。
每项医嘱执行后均应及时注
明执行时间并签名。
（5）长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效。
每次执行后应在临时医嘱内作记录。
（6）停止医嘱处理：注明停止日期、时间，并有医师、护士签名。
（7）手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔画线表示以前的医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”（红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间。
（8）如有空格应用蓝黑墨水或碳素墨水笔从左上到右下顶格画一斜线。
（9）长期医嘱单超过3张可重整医嘱。
重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间。
三、护理记录单
1.护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。
用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。
2.护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号（或病案号）、人院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目。
记录时间应具体到分钟。
3.记录频次：病人病情变化随时记录。
病情危、重患者每班至少记录。
4.护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求客
观、实用、简化，并根据卫生行政主管部门要求备案。
5.出入量记录
（1）人量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
（2）出量项目包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。
（3）记录方法：当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。
24小时出入总量由护士在7:00用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算，填人所画两道蓝黑线之间，未满24小时总结用蓝黑墨水或碳素墨水笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”。
四、手术清点记录单
1.手术清点记录单内容包括患者科别姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
2.填写手术器械、敷料等数量时必须用数字，不得用其他符号代替。
3.各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条形码可贴在清点记录单背面。
4.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护土签名。