护理文件书写原则
护理文书书写要求的基本原则是
护理文书书写要求的基本原则包括：
1. 准确性：护理文书必须准确记录患者的病情、治疗方案和护理措施等信息，以便医生和其他医护人员能够正确地评估和处理患者的病情。
2. 完整性：护理文书必须包含所有必要的信息，如患者的个人信息、病史、体格检查结果、实验室检查结果、治疗方案和护理措施等。
3. 及时性：护理文书必须及时记录患者的病情变化和治疗进展情况，以便医生和其他医护人员能够及时调整治疗方案和护理措施。
4. 规范性：护理文书必须符合相关的规范和标准，如医疗保健机构的文件管理规定、国家卫生部门的护理文书格式要求等。
5. 可读性：护理文书必须易于阅读和理解，以便医生和其他医护人员能够快速地获取所需的信息。
6.保密性：护理文书中包含的患者的个人信息和隐私必须得到保护，不得泄露给他人。
护理病历书写原则
护理文件书写原则护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过询问、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。
护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单等。
护理病历书写应遵循以下原则：1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。
书写内容应当与其他病历资料相一致，防止矛盾。
2、护理文件书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写用蓝黑墨水笔〔特殊要求除外〕。
3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4、记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
5、护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
6、使用电子病历应按电子病历标准要求。
一、体温单的书写内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者的、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
其书写要求如下：书写要求用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项，包括：、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
“年-月-日”〔如：2016-01-01〕。
每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写“月-日”〔如：03-01〕其余均填写日期。
用蓝黑或黑墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”继续写至出院；用红笔填写“手术〔分娩〕后天数”时，以手术〔分娩〕次日为第一天，依次填写至14天为止。
假设在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文件书写制度
应加注时间，采用24小写出现错字时，应用双 横线画在错字上，进行修改并签名。如 未及时发现，错字旁无处写正确的字时， 可引到空白处写。
4、各种表格栏内必须逐项认真填写， 每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓 名、住院号、科别、床号）及页码。
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5、简化字、异体字按《新华字典》为 准，不得自行杜撰，消灭错别字。
6、药物试验结果记录在医嘱单相应栏 内，用篮笔填写“阴性”，用红笔填写 “阳性”。凡药物过敏者应在护理病历 等表格中标明。
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7、一切医学计量单位均按照国家法定 计量单位书写。
8、书写各项记录结束时须签全名，不 得潦草，以便他人识别。如有带教学生， 应以分式署名：老师/学生。
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9、护理文件包括：体温单、医嘱单、 护理记录单、出入量记录、病房交班报 告、护理病历等。
10、各种记录单具体书写要求按照 湖北省《病历书写规范》执行。
11、护理文书纳入病案资料一并保存。
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护理文件书写制度
肿瘤科：熊莉
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1、护理文书须用蓝（黑）墨水书写。 内容要求完整、真实，记录及时，书写 整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练， 层次分明，重点突出，术语确切，标点 正确，字体不超过格线，不得涂抹剪贴。
2、各项记录必须有完整日期，按“年、
月、日”顺序填写，如2015-l-20，并
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
护理文件书写原则
护理文件书写原则护理文件是护理工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、护理过程和结果，对于后续的护理工作和医疗决策起着重要的指导作用。
因此，护理文件的书写十分重要。
本文将介绍护理文件书写的原则，以帮助护士们提高书写文件的能力。
一、准确性原则护理文件应准确地记录患者的病情和护理过程，不得随意夸大或缩小病情。
护士应严格按照护理操作规范进行操作，确保护理过程的准确性。
同时，在书写护理文件时，应使用准确的词汇和句子，避免歧义或错误信息的出现。
二、完整性原则护理文件应包含患者的完整信息，包括个人基本信息、病情描述、护理措施、护理效果等。
护士在书写护理文件时，应尽量详细地描述患者的病情和护理过程，避免遗漏重要信息。
同时，还要及时更新护理文件，记录患者的最新情况。
三、规范性原则护理文件应符合规范要求，采用统一的格式和标准词汇。
护士在书写护理文件时，应按照规定的模板填写，确保格式的统一性。
同时，还要注意使用标准词汇，避免使用不规范或模糊的词语。
四、可读性原则护理文件应易于阅读和理解，避免使用过于复杂的句子和术语。
护士在书写护理文件时，应使用清晰简洁的语言，避免使用过多的缩写词和专业术语。
同时，还要注意段落分明，结构清晰，以便读者快速获取所需信息。
五、机密性原则护理文件包含患者的隐私信息，应严格保密。
护士在书写护理文件时，应注意不要泄露患者的个人隐私信息，如姓名、年龄、身份证号码等。
同时，还要妥善保管护理文件，避免丢失或被他人非法获取。
六、及时性原则护理文件应及时记录患者的病情和护理过程，不能拖延或遗漏。
护士在书写护理文件时，应根据实际情况及时更新，避免遗漏重要信息。
同时，还要及时告知医生和其他护士患者的最新情况，以便及时调整护理计划。
七、专业性原则护理文件应具备一定的专业性，符合医学和护理的要求。
护士在书写护理文件时，应遵循护理操作规范和相关政策法规，不得违反医德和护理伦理。
同时，还要不断学习和提高自己的专业知识和技能，为患者提供更好的护理服务。
护理文件书写规范
护理文件书写规范
规范护理文件书写的原则和要求
(一)原则
1、客观就是病人所患疾病实实在在反应出来的内容。
2、真实就是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述、真实记录。
3、准确指记录的时间内容以可靠程度上诊室无误，尤其病人的主诉。
4、及时护理记录必须及时，不得延误或提早，更不能漏记，以保证
记录的时效性。
5、完整楣栏页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写完整无
遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。
(二)要求
1、护理文件书写应用蓝黑或碳素墨水
2、使用中文书写和正确使用医学术语，通用外文缩写。
3、书写护理文件时文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点
正确。
4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，不得采用刮、
粘、涂等方法掩盖或去掉原来字迹。
护士长及上级护士修改时，用
红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容、时间、签全名，
保持原纪录清晰可辨。
5抢救危重病人，未能及时书写记录，有关护士应在抢救结束后6小时
内据实补记，并注明。
6、辅助护士、进修护士必须在注册护士指导下完成记录并双签字，写
法:注册护士/辅助护士(进修护士)。
7、书写完毕，必须清晰签署全名，盖章无效。
护理文书书写原则
护理文书书写原则
护理文书是护士在日常工作中记录患者情况、护理措施和效果的重要文件，书写原则对于保证护理文书的准确性、完整性和可读性非常重要。
准确性：护理文书应当准确反映患者的病情、护理措施和医嘱执行情况，避免错误或模糊的描述。
完整性：护理文书应当包括患者的基本信息、病情变化、护理记录、医嘱执行情况等内容，确保信息的完整性，不得漏填漏记。
及时性：护理文书应当及时进行记录，避免长时间延误，保证信息的实时性和连续性。
易读性：护理文书的书写应当清晰、工整，使用规范的词语和术语，便于他人阅读和理解。
无歧义：避免使用模糊的词语或含糊的表达，确保护理文书中的信息清晰明了，不至于引起误解或歧义。
隐私保护：在书写护理文书时要严格遵守患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人隐私信息。
规范性：护理文书书写应当符合相关的规范和标准，比如医疗行业的术语规范、护理记录的格式要求等。
护理文书的书写原则包括准确性、完整性、及时性、易读性、无歧义、隐私保护和规范性，这些原则能够保证护理文书的质量和可靠性，为患者的治疗和护理提供有力支持。
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护理文件书写规范
4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。
2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温单上的 表示式举例如下：入院或手术 - 九时 三十分（纵向填写）。 3. 分娩双胎或多胎，体温单上并 列注明分娩时间，如分娩双胎，在 相应时间段内记录：分娩 - 九时三十 分，在下一时间段内记录：分娩 - 九 时三十五分。
医嘱单书写规范
临时医嘱 临时医嘱是指医生根据患者病情需要开出的，
有效时间是24小时之内，一般仅执行一次的书 面医嘱。
– 医嘱签名规范：
护士签名规范：临时医嘱中诊疗类的医嘱单签
名，夜间一个护士上班时所有执行医嘱均单签 名，白班临时医嘱中的注射、服药等治疗类医 嘱双签名，即一个执行护士、一个核对护士， 如张红/李明，张红为查对者，李明为执行者。
5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在 错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹，一页修改不可超过 6个字 ，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并 清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式： 统一使用北京时间形式记录（记录的时间不 用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要 加“时”、“分”。例如： 2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
入院评估单书写规范
5.护理评估单填写要求无漏项，评估时如
有阳性体征即选择“口有”，而且 要继 续评估，并在后面相应的阳性体征项目 的“口”里填写“√”或者在后面的横线 上填写具体内容。 6.评估时如选“其它”，则在其后的横线 上填写具体的内容。 7.评估睡眠时，如睡眠使用药物时，应详 细写明药名及剂量。
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护理文件书写是护理工作的重要组成部分，应该遵循以下原则：
1. 准确：护理文件应该准确反映病人的情况和护理工作的实施情况，不得随意编造或夸大事实。
2. 及时：护理文件应该及时书写和更新，不得拖延或隔太久，以确保信息的及时性和准确性。
3. 完整：护理文件应该记录病人的全面情况，包括身体状况、心理状况、社会状况等，不得遗漏重要信息。
4. 客观：护理文件应该客观记录病人的情况和护理工作的实施情况，不得带有主观色彩或个人情感。
5. 清晰：护理文件应该清晰明了，文字通顺，不得使用模糊、含糊不清的措辞。
6. 规范：护理文件应该符合国家卫生行政部门的相关规定和标准，包括格式、内容、用词等。
7. 保密：护理文件应该保密，不得泄露病人的个人信息和病情。
8. 真实：护理文件应该真实反映病人的情况和护理工作的实施情况，不得虚假陈述或伪造记录。
总之，护理文件书写要遵循准确、及时、完整、客观、清晰、规范、保密和真实的原则，以确保信息的准确性和可靠性，为病人的健康提供保障。