医院感染与抗菌药物

二、先送微生物标本后用抗菌药物
l 病原学监测是抗菌药物应用的基础。使用抗菌药物治疗前，应首先 采集标本进行病原学检查及药敏实验，以获得用药的科学依据。在 未获得结果前，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治 疗 ，一旦获得培养结果，应根据临床用药效果，参考
l 药敏实验结果及时修正用药方案，进行目标治疗。
l ③病灶部位直接采样：通过纤支镜直接采集。 l ④ 对重症、难治、或伴免疫抑制、或疑似厌氧菌引起的医院内肺
部感染可采用经胸壁穿刺肺吸引(LA)、经支镜或人工气道作防污 染双套管毛刷(PSB)或防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集无口咽部 菌群污染的痰液，进行精确的感染病原学诊断。
（二）常见临床微生物标本采集送检方法（4）
l ① 无菌生理盐水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的脓液和分泌物， 置无菌试管内送检。
l ② 对未溃破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液 送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样。如做厌氧培养时，请与实 验室联系。
l ③ 大面积烧伤患者的创面分泌物，宜用无菌棉试子取多部位的分泌物送 检。
资料三：7年间铜绿假单胞菌对8种抗生素的敏感性
l 该菌对8种抗生素的敏感率都在下降，包括亚胺培南；头孢他啶的敏感率从94年的92％降 至2001年的79％；2001年，敏感率较高的有阿米卡星（83％）、哌拉西林／三唑巴坦（81 ％）、头孢他啶（79％），其次是头孢哌酮／舒巴坦（72％）、头孢吡肟（71％）。
医院感染与抗菌药物
l 合理使用抗菌药物
l 系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，适当的剂量和 疗程，以达到杀灭致病微生物和／或控制感染的目的， 同时不引起宿主体内菌群失调，防止药物毒副作用，避 免耐药菌株的产生。
一、严格掌握抗菌药物使用指征
l 合理应用抗菌药物首先要强调的是必须要有明确的
适应证。必须有明确的感染部位、感染性质和感染 诊断。 l 适应证主要是细菌性感染。
（一）临床微生物标本的采集和运送 基本原则
l 1．应及时采集标本。 l 2．尽量在抗菌药物使用前采集标本。 l 3．标本采集时应严格执行无菌操作并立即送至实验室。 l 4．以棉拭子采集的标本如咽拭、肛拭或伤口拭子，立即送检
（以免干燥）。 l 5．盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。
（二）常见临床微生物标本采集送检方法（1）
l ③耻骨上穿刺采集膀胱内尿液。用于婴幼儿中段尿采集困难，或培 养结果与病情不符，或尿厌氧菌培养（与实验室联系）。
（二）常见临床微生物标本采集送检方法（3）
l 3．痰液
l ① 咳痰：清水反复漱口后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液 于无菌容器送检。
l ②吸痰管吸取痰液：用于有人工气道、咳嗽乏力或昏迷病人，可 用吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液。
理用药工作 l 4 . 依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查 l 5 . 加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励
第四部分 医院感染致病菌耐药性的
变迁及抗菌药物选用
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医院感染与抗菌药物
50—60年代：革兰氏阳性球菌占65％左右，革兰氏阴性 杆菌35％左右，真菌只占1％—2％； l 70—80年代：革兰氏阴性杆菌占65％左右；革兰氏阳性 球菌构成下降至25％左右，真菌上升至5％—10％，各 种致病菌的耐药性已成为突出的问题；
资料五：７年间不动杆菌属对８种抗生素的敏感性
l 不动杆菌对亚胺培南的活性最高，且历年不减，2001年仍高达96％，其次是头孢哌酮／ 舒巴坦，但它的活性从96年的88％降至2001年的69％，单药头孢哌酮的敏感率只有10％。 阿米卡星为68％。近5年头孢他啶、头孢匹肟、哌拉西林／三唑巴坦、替卡西林／克拉维 酸、庆大霉素、环丙沙星的敏感率只有45％～58％，而头孢噻肟、头孢曲松的敏感率更 低（8％～28％）。
资料二：７年间10279株菌对9种抗生素的总敏感性
l 历年敏感率最高的是亚胺培南，7年间始终保持在84％～89％之间，平均为87%；其次是 头孢哌酮／舒巴坦（平均80％）；阿米卡星为75％，头孢他啶（73％）、头孢吡肟（72 ％）、哌拉西林／三唑巴坦（71％）。环丙沙星的敏感率从69％降至56％。其他抗生素 的敏感率不足50％。
l 四、抗菌药物的联合应用
l 1、掌握联合用药原则。 l 2、严格联合用药的指征。 l （1）病原体不明的严重感染。 l （2）单一药物不能有效控制的混合感染、严重感染、耐药菌株
感染，特别是医院感染。 l （3）联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减
小不良反应。 l （4）需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。
l 4．咽拭、口腔拭子
l ① 病人清水嗽口后，由检查者将其舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引， 棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧，反复擦拭数次，应避免 触及舌、口腔粘膜和唾液。
l ② 对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭数 次即可。
（二）常见临床微生物标本采集送检方法（5）
l 5．伤口、烧伤创面与脓液
六、抗菌药物的分级管理（2）
l 分级管理办法（1）
应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》 l 非限制使用------轻度与局部感染首选 l 限制使用------严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对
限制使用抗菌药物敏感 l 特殊使用------应从严控制
六、抗菌药物的分级管理（3）
l 分级管理办法（2） 非限制使用------临床医师
医院感染与抗菌药物
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2020/11/13
医院感染与抗菌药物
第一部分 概述
一、基本概念
l 1. 抗菌药物：是一类对病原菌具有抑制和杀灭作用，用于防治细菌性 感染疾病的药物。
l 2.抗菌谱：是指药物抑制和杀灭病原微生物的范围。 l 3.抗菌活性：是指药物抑制或杀灭病原微生物的能力。 l 4.耐药性：细菌对药物的相对抗性。 l 5.最低抑菌浓度（ MIC） 指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低
l 五、特殊病理生理情况抗菌药物的应用
l 肝肾功能不全、新生儿、妊娠期、哺乳期、老年人患者等 选用抗菌药物时，除考虑感染治疗的一般原则外，还应考 虑抗菌药物的肝肾毒性、功能损害或减退以及人体生长各 阶段的生理、病理特殊性对抗菌药物的吸收、分布、代谢 和排泄等药代动力过程可能发生的变化，根据具体情况调 整具体用药方案，达到安全、有效的目的。
第二部分 抗菌药物不合理应用的
现状与危害
一、抗菌药物不合理应用的现状
1、抗菌药物应用率高。资料示：三级医院、二级医院、一级医院住 院病人应用抗菌药物的比率分别是70％、80％、90％。
2、临床标本送检率和细菌培养及药敏试验的阳性率较低。 3、适应症过宽或失控。 4、药物选择失当，广谱药偏多，耐药率高未停用。 5、用药方法不当，联合应用多，更换频繁，疗程长。 6、个体化方案不普遍。 7、未充分重视不良反应，销售无序，“久病成良医”等。
菌与皮肤污染菌。 l ⑥ 当怀疑病人为厌氧菌感染时，要与实验室联系。
（二）常见临床微生物标本采集送检方法（2）
l 2．尿液
l ① 中段尿。女性采样前应先用肥皂水或0．1％高锰酸钾溶液冲洗外 阴部及尿道口；男性须翻转包皮冲洗，用碘伏消毒尿道口．灭菌纱 布擦干后收集标本。以晨起第一次尿液为佳。
l ② 导尿管导尿采样。对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿 管壁，用注射器针头斜穿管壁抽吸尿液。或消毒后解开接口，弃去 导尿管前段尿液、留无污染的膀胱内尿液数毫升送检。不可从集尿 袋的下端管口留取标本。
l 1．血液
l ① 通常采血部位为肘静脉。切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。 l ② 采血部位的局部皮肤应严格消毒。将采集的血液注入血培养基前，
应更换针头或过火消毒针头。 l ③ 每次采血量成人8～10ml，婴幼儿3～5ml。 l ④ 怀疑菌血症应尽早采血，体温上升阶段采血可提高阳性率，但要防
止因等待而延误时机。 l ⑤ 每例至少采血两次，间隔0．5～lh，以利于提高阳性率和区分感染
l 1、干扰细菌细胞壁合成：β—内酰胺类、万古霉素、磷霉 素
l 2、损伤细胞膜：多肽类、多烯类 l 3、影响细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环
内酯类、林克霉素、氯霉素 l 4、抑制细菌核酸合成：喹诺酮类 l 5、影响叶酸的代谢：磺胺类
四、细菌对抗菌药物的耐药机制
l 1、细菌产生灭活抗菌药物的酶：如β—内酰胺酶 l 2、细菌体内抗菌药物原始靶位结构改变 l 3、细菌胞浆膜通透性发生改变 l 4、细菌代谢途径的改变
l ⑶抗菌药物的选择：视预防目的而定。 l ⑷ 给药方法： l ①Ⅰ类手术：术前0.5～2小时或麻醉开始时给药。如果手术时间超过
3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有 效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药 时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小 时)的清洁手术，术前用药一次即可。 l ②Ⅱ类手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 l ③ Ⅲ类手术：可依据患者情况酌量延长。
资料四：７年间大肠埃希菌对8种抗生素的敏感性
l 亚胺培南的敏感率始终在96％～99.2％之间；阿米卡星、头孢他啶的敏感率为82％～ 88％；头孢吡肟为75％～77％；而头孢噻肟的敏感率明显降低，从82％降至57％；头 孢哌酮／舒巴坦的敏感率从96年的86.6％降至2001年73.1％；环丙沙星对大肠埃希菌 呈很低的活性，且年年下降，2001年敏感的菌株仅为25％。
l 90年代：革兰阴性杆菌仍居第一位，但革兰氏阳性球菌 有所回升，真菌已明显上升至10—15％。致病菌耐药已 成为普遍现象。已初步显现出抗生素治疗危机的迹象。
资料一：我国1994～2001年32家教学医院参加NPRS系统工程， 共监测10279株菌革兰阴性杆菌，前６位细菌菌株分布：