刘永梅病历管理在医疗纠纷处理中的作用详解.介绍

陶某某诉某医院案
• 鉴定结论：“病历资料存在病史资料的不确定性， 而病历资料的确定性系判断分娩方式，分娩时机的 重要依据之一，仅根据目前病史资料无法准确判断 医院的医疗行为是否存在医疗过错以及该过错与双 胞胎脑瘫损害后果间因果关系”
电子病历基本规范重点内容
• 操作人员对本人身份识别使用负责 • 电子病历必须保留历次修改痕迹
• 医方：存在不同程度的执业不当行为
– 专业素质不高，医源损害频发 – 执业理念落后，沟通意识淡漠 – 管理等不规范，制度形同虚设 – 处理措施不力，导致纠纷失控
• 社会：多重矛盾在以医疗纠纷形式爆发
医疗纠纷案件特点
• 社会关注度高 • 医患矛盾尖锐 • 诉讼数量多 •诉讼标的高 •类型变化大 •赔偿比例多
• 医疗质量管理核心制度 • 全国病案质量监控委员会《病历质量评分标准》 • 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
• 医患之间安全气囊：《侵权责任法》
– 54 58条 → 医疗侵权归责原则 – 55 56条 → 医疗规避/伦理责任 – 57条 → 医疗技术责任 – 59条 → 医用产品责任 – 60条 → 医疗免责 – 61条 → 病历管理 – 62条 → 隐私权保护 – 63条 → 过度检查侵权 – 64条 → 医方权利保护
问题 二
知情同意书
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患 者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检 查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明 医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同 意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说 明，并取得其书面同意
问 题三
病历规范复制
• 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和 住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病 危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特 殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助 检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
问题一
病历责任进入基本法律
• 极大强化病历功能和作用：共3条5项内容
–医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） –病历书写与保管（61条1款） –患者的病历知情权（61条2款） –患者的病历隐私权（62条）
• 鉴定模式的改变注定病历书写责任重大
–病历举证：过错推定原则 –证据三性：真实、合法、关联
• 第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生 计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病 案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人 不得擅自查阅患者病历。
问题 五
过错推定原则
• 第五十八条 患者有损害，因下列情形之 一的，推定医疗机构有过错：
–违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗 规范的规定
资料 —最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》 第68条：除以侵犯他人合法权益违反法律禁止性规定取得 的，均为合法证据：就医过程中的私自录音
• 证人证言：必须接受出庭质询经合议庭综 合认证后确定
• 当事人陈述：真实与虚假的两重性
• 鉴定意见：法医临床司法鉴定、医疗事故 技术鉴定
• 勘验笔录：上级卫生行政执法部门对涉及 非法行医场所的检查记录

没有安全的 环境
只有安全的 警醒
美国医疗损害陷入制度窘境
• 1975年加州《医疗损害赔偿改革法》（MICRA） 意义重大
–医疗费用持续攀升：保险公司弃保 –医生无法安心执业：保费10万美元/年 –患者受到潜在损害：疾病另类评估
• 逐渐从医者承担—社会承担—患者承担演变
正视现实 理性对待
• 人身损害赔偿数额必将继续攀升 • 司法现状：不可忽视“利益平衡”意识 • 熟悉游戏规则，学会维权
民法中的“过失”
• 疏忽大意的过失 – 应当预见而没有预见到 – 判断标准：不特定的一般注意义务
• 过于自信的过失 – 预见到了但轻信能够避免不良后果发生
七大法定诉讼证据
• 书证：以其内容来证明待证事实的文字材料-病历 • 物证：以其存在形式、内在属性证明待证事实的物品或痕
迹-药品、输液器、注射器等 • 视听资料：录音录像、计算机、电磁方式证明待证事实的
医疗侵权与病历管理
山东省千佛山医院 山东法医司法鉴定中心
刘永梅
探讨目标
• 目前医患关系相关背景资料(Background) • 认识医患法律关系的基础问题(Basement) • 了解工作中的潜在法律风险（Knowledge） • 掌握处理医疗法律问题的技能(Skill)
背景资料
• 患方：多种因素致暴力“维权”趋势增加
病历管理相关法律规定
• 《中华人民共和国执业医师法》 ---实施时间：1999年5月1日
• 《病历书写基本规范》 ---实施时间：2010年3月1日
• 《医疗机构病历管理规定》 --- 实施时间：2014年1月1日
• 《医疗事故处理条例》 ---- 实施时间： 2002年9月1日
• 《处方管理办法》 ---- 实施时间： 2007年5月1日
–隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料 –伪造、篡改或者销毁病历资料
病历丢失—推定过错
• 患者因头晕耳鸣入院，诊断“链霉素中毒”。单位同意让 其办理病退，需要病历进行鉴定但医院找不到该患者病历， 患者起诉法院，要求赔偿57009元
• 法院判决：一审法院认为，医患双方之间成立医疗服务合 同关系；医院无法提供其尽到保管义务或者病历由患者持 有或丢失的证据应承担相应对其不利的法律后果。
– 准确保存修改时间 – 准确保存修改人信息
• Copy要求
– 同一患者相同信息 – 不同患者不得复制
----------《医疗机构病历管理规定》
问题 四
病历隐私管理
• 第六十二条 医疗机构应当对患者的隐私保密。未经患者同 意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当承担侵 权责任。
• 《刑法修正案（7）》第253条“出售、非法提供公民个人信 息罪 ”
– 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员， 违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公 民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下 有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。