台湾地区全民健康保险初探

台湾地区全民健康保险初探

摘要：经过半个多世纪的演变，台湾地区形成了具有其特色的医疗健康保障制度。不论在健保普及、医疗品质、保费的缴纳等方面，都取得了相当的成就，得到业界与民众的认可。故本文拟就台湾地区全民健康保险制度的沿革、基本内容和实施成效进行探析。

关键词：台湾；全民健保；沿革；成效

中图分类号：r-0 文献标识码：a 文章编号：1009-0118（2011）-11-0-02

从造福民众的角度观之，如今最够资格称为台湾“奇迹”的，应该首推“全民健康保险”(以下简称“全民健保”)。台湾的全民健康保险堪称价廉物美，民众根据薪资多寡，每月只要缴付低廉的钱，就能享受较全面的医疗服务及保障。

一、全民健保制度的沿革

医疗保险在台湾地区叫健康保险。台湾地区的医疗保险制度大体上经历了两个阶段的变化。在1995年之前，实行的是多种健康保险制度，计有10种之多。主要的如劳工健康保险(1950年实行)，公务员健康保险(1958年实行)，私立学校教职员健康保险(1980年实行)、农民健康保险(1985年实行)，低收入户健康保险(1990年实行)等 [1]。这个阶段虽然存在多种健康保险制度，但保险的覆盖面仍然有限，健保需求与享有的错位显而易见。同时，因为承保机构差异，导致管理上的混乱，造成医疗资源大大浪费，故而损害了被保险人的医疗利益，亟待整合。

为了克服上述弊端，从1988年开始台湾当局就着手规划实施“全民健保”。从1988年到1994年是“全民健保”的酝酿准备阶段，期间完成了“全民健保”的设计规划。台湾当局于1994年8月9

日公布了“全民健康保险法”，同年10月3日又公布了“全民健康保险法”修正案，12月3日公布了“健康保险局组织条例”，1995年1月1日成立了“中央健康保险局”(简称“健保局”)。1995年3月1日，台湾当局正式开始实施“全民健保”，颁布了《台湾全民健康保险法》，这是台湾地区社会福利和卫生政策发展的重要里程碑。

到2008年6月底，台湾地区参加全民健保的总人数有2289万1972人，投保单位有67万4589家，几乎全体台湾民众都已投保。目前，台湾地区“健保局”特约的医事服务机构遍布台湾地区，截至2006年底，计达23207家，其中医疗院所18289家、药局4036家、助产所21家、精神科社区康复机构132家、居家照护机构（包括安宁居家照顾）486家、医事检验机构213家、物理治疗所22家，医事放射机构8家。

二、全民健保制度的内容

（一）保险对象

根据“全民健康保险法”的规定，保险对象包括被保险人及其眷属。被保险人因职业和其他属性被分为六大类（见表1）。

（二）保险费用

保费的缴纳采取“三方原则”，即由参保人本人交纳的保险费、

雇主单位缴费和财政经费构成。保险费用由个人、单位及政府三方面共同负担，不同行业根据收入分配情况比例有所不同（见表2）。参保人个人及其眷属的保费缴纳按公式计算（见表3）。

（三）基本架构

“全民健保”涉及密切相关的三个方面：保险人，保险对象，保险医疗服务机构，它们三者之间的密切联系构成了“全民健保”的基本架构。“全民健保”所要实现的经营目标，对于保险人来说，就是财务平衡；对于保险对象来说，就是全民纳保；对于医疗服务机构来说，就是提高医疗服务品质。只有实现了这三大目标，“全民健保”才能正常运转并取得成效。

（四）组织机构

“全民健保”的主管机关是“行政院卫生署”，下设“监理委员会”、“医疗费用协定委员会”、“争议审议委员会”和“精算小组”。“全民健康保险”的具体承办单位是“中央健康保险局”，下设高屏、台北、东区、北区、南区等六个分局及四个联合门诊中心。（五）保险给付

“给付”是针对被保险人而言的，即被保险人在“全民健康保险”制度下所应享有的“适当”的权益。保险对象应自行负担门诊或急诊费用20%；但不经转诊，而径赴地区医院门诊者，应负担30%；径赴区域医院门诊者，应负担40%；径赴医学中心门诊者，应负担50%。保险对象应自行负担部分住院费用（见表4）。

（六）支付制度

“支付”是针对保险医疗服务机构，即对特约医院(所)，特约药局、特约检验机构而言的。健保局支付给特约医事服务机构的办法很多，规章制度也较严密，既要确保医疗部门在不亏损下提供医疗服务，又对各医事服务机构医疗给付进行较为准确的测算。支付方式由初期的“论日计酬”、“论质计酬”、“论量计酬”演进为“论病例计酬”，并逐步推行“总额支付制度”。目前，实行“病种付费”的有50多项，“总额支付制度”业已全面实施。

三、全民健保制度的成效

（一）民众覆盖全

在“全民健保”之前，台湾虽曾实施过多种健康保险，但都不曾覆盖至全体居民，所有健康保险种类加起来的覆盖面也没有超过台湾人口的60％。而台湾地区的全民健康保险制度，截至2008年6月底止，参加全民健保的总人数有2289万1972人，几乎全体台湾民众都已投保。可见，全民健康保险的覆盖面已经遍及岛内绝大多数民众，参加保险的民众都可以在全民健康保险的庇护下公平就医，这一成绩是值得肯定的。

（二）给付范围广

台湾居民在缴纳保险费并领取健保卡之后，凡发生疾病、伤害、生育等情况者，皆可凭健保卡到特约医事服务机构，接受相应的医疗服务。医疗服务包括：门诊、急诊、住院、中医、牙科、生育、康复、预防保健、家庭病房、精神病社区康复等内容。部分连发达国家也没有纳入给付范围的项目也被全民健康保险涵盖了[2]。随

着全民健保逐年的推行与实施，已基本让所有台湾地区的居民享受到了甜头。事实上，只要你是一位台湾居民，小到牙痛，大到癌症，医疗开支均可由“健保”买单。

（三）医疗费用低

在台湾，个人的实际负担很轻，主要的支出就是保费，一般说来，个人交纳的费用是月薪4.55%。如果换算成户费率，相当于8.1%，比德国（14%）、法国（19.6%）等国家都远远偏低。在实际发生的医疗费用上，比如手术、住院等，健保局分担了大部分，一般在90%左右，个人只需要承担10%。至于门诊，个人只需要支付挂号费，从基层诊所、地区医院的50台币到医学中心的210台币不等，医疗费用一般由健保全额承担。根据2005年的统计数据，台湾的医疗支出费用占台湾gdp的6.2％，除了略高于韩国的6.0%，远低于美国的15.3%，均低于各个经济合作发展组织国家。

（四）就医资源多

台湾地区的医疗服务资源呈增长趋势，为民众就医提供了更多的实惠和方便。从医疗产业各种执业人员的统计来看，台湾地区平均每万人口拥有医事人员数已经从1995年的55.4人，增加到2007

年的82.6人。从全民健保特约医疗院所的总数，在1995年为14,599家，到2007年达19933家，同样呈现出不断增加的趋势。这些进展大大增加了台湾地区民众就医的便利性[2]。民众上医院看病，只需携带自己的健保ic卡，就可以到任何医院看病，台湾各地的医院凭着ic卡，即可为病人办理看诊或住院手续。健保的给付方