幼儿特殊体质调查表
联系人
手机号码1
手机号码2
家庭电话
办公室电话
小灵通
父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
家长签字：_______________日期：年月日
幼儿特殊体质调查表
学生姓名
所在班级
联系电话
家庭详细住址
特殊体质登记表
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
血液病
软骨病
哮喘
血友病
易流鼻血
糖尿病
癫痫
肝炎
肾脏病
疝气
肺结核
肿瘤部位
过敏食物
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其它
您孩子不宜参加的学校活动有
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
(学校)学生特殊体质调查表
西柳中学学生特殊体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：西柳中学学生特殊体质调查表
西柳中学
2011年9月
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日
附：
西柳中学学生特殊体质调查表。
中心幼儿园幼儿特异体质调查表
荆河街道中心幼儿园幼儿特殊体质调查表
贵家长：
为了保证幼儿园组织的各项游戏活动正常开展，要求家园配合，全面了解幼儿体质状况，科学合理地安排幼儿各项活动，现进行幼儿特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您孩子的健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在下表中如实填写真实有效内容。
如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
注：1、健康状况请填写“健康”或“异常”；2、在表格中请填写“有”或“无”； 3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
幼儿体质调查报告
幼儿体质调查报告一、调查目的本次调查的主要目的是了解幼儿的身体状况和体质情况，并对其进行分析和总结。
通过这次调查，我们可以了解到幼儿健康状况的整体情况，为今后的教育和幼儿园活动的开展提供参考和依据。
二、调查对象本次调查的对象是幼儿园的200名幼儿，年龄范围为3至6岁。
三、调查内容和方法本次调查的内容主要包括幼儿的身高、体重、肺活量、灵敏度和平衡能力等五个项目。
具体的调查方法如下：1.身高和体重测量：使用标准身高尺和电子体重秤进行测量。
2.肺活量测量：使用肺活量计进行测量，要求幼儿深呼吸并尽力吹气。
3.灵敏度测试：进行柔软度和增高跳远测试。
4.平衡能力测试：进行动态和静态平衡测试。
所有测试项目都在教师的指导下进行，并按照操作方法进行详细记录。
四、调查结果经过对200名幼儿的调查测量，得出以下结果：1. 身高体重：调查对象的平均身高为110cm，平均体重为20kg。
根据标准生长曲线，大部分幼儿的身高和体重处于正常水平，只有少部分个别幼儿的身高或体重稍有偏低或偏高，但整体来看，幼儿群体的生长状况良好。
2. 肺活量：调查对象的平均肺活量为800ml。
肺活量主要受到肺、胸廓和肌肉的发育情况影响，幼儿的肺活量普遍较低，这与幼儿的生理特点有关。
但通过体育锻炼和适当的呼吸训练，可以提高幼儿的肺活量。
3. 灵敏度：调查对象的平均柔软度评分为8分（满分10分），平均增高跳远距离为50cm。
幼儿的灵敏度一般较好，身体柔软度好，跳远能力较强。
4.平衡能力：调查对象的平均动态平衡评分为7分（满分10分），平均静态平衡评分为9分（满分10分）。
幼儿的平衡能力整体较好，能够完成一些简单的平衡动作。
五、讨论与分析通过本次调查，我们可以看出大部分幼儿的身体状况和体质情况较好，符合正常生长发育的规律。
然而，仍有个别幼儿存在身高或体重偏低或偏高的情况，这可能与个体差异、营养摄入和饮食习惯等因素有关。
对于这些个别幼儿，我们应关注他们的饮食营养状况，并与家长沟通，提供适当的指导和建议。
学生特异体质情况调查表【范本模板】
学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外,学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异(包括过敏)学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础.
学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动.
3、请您如实填写表格的相关信息.便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异(包括过敏)学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
(学校)学生特殊体质调查表
翼云中学学学生特殊体质调查表
家长朋友：
你好！
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：翼云中学学生特殊体质调查表
翼云中学
时间： 2017年 9月5日
回执
翼云中学：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日附：
翼云中学学生特殊体质调查表。
调查表、一封信、汇总表关于切实加强特异体质、特殊疾病和心理异常学生管理的通知
新乐市教育局关于切实加强特异体质、特殊疾病和心理异常学生管理的通知各学区、学校、幼儿园：为切实加强特异体质、特殊疾病和心理异常学生管理，有效预防和减少学生伤害等安全事故，维护正常的教育教学秩序，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规的规定，结合我市教育实际，现就有关事项通知如下，望认真贯彻落实。
一、建立特异体质、特殊疾病和心理异常学生工作档案各学校要高度重视特异体质、特殊疾病和心理异常学生排查登记工作，安排专门人员每学期进行一次调查摸底，确保应查尽查，全面登记。
学生健康情况发生变化的，要及时修改学生健康信息。
要通过《致学生家长一封信》等方式要求家长如实地向学校告知孩子的体质健康状况。
要建立所有在校学生特异体质健康档案。
重点筛查的对象分为三类：一是特异体质学生。
主要是指对药物、食物、油漆、花粉、接触物等过敏的学生。
二是特殊疾病学生。
主要指患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病及支气管病、胃溃疡、肝病、哮喘、内分泌病、高热惊厥、高血压、习惯性脱臼、血液系统疾病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）等病的学生以及残疾学生。
三是心理异常学生。
主要指患有抑郁、多疑、焦虑等心理疾病的学生。
不管孩子有无特异体质、特殊疾病、家族病史及异常心理等疾病，都需由学生监护人如实填报《特异体质、特殊疾病、心理异常学生调查表》并签字确认，有的，如实填写病史等情况，没有的，填写“无”。
《特异体质、特殊疾病、心理异常学生调查表》由学校存档，班主任和相关教师要了解并掌握学生健康情况。
各学校要在每学期开学后20天内将《特异体质、特殊疾病、心理异常学生汇总表》报局安全法规科。
农村中小学以学区为单位汇总上报，市直、民办学校以学校为单位上报。
二、建立健全特异体质、特殊疾病、心理异常学生的关爱、保护措施各学校在加强特异体质、特殊疾病和心理异常学生排查登记的同时，要建立健全教育、管理和保护措施，学校、班主任、体育教师、任课教师要履行相关职责。
特异体质调查表
活动有
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为
（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学院，由学院决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表
联系人
手机号码
手机号码2
家庭电话
办公室电话
其他
父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学院不予负责。滨州市技学院滨州航空中等职业学校
年 月
请由此剪下
回 执 单
滨州市技术学院（滨州航空中等职业学校）：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学院予以保密的信息有：
学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学院组织的各项活动正常开展，学院需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在“学生特殊体质调查表”中的“身体状况”栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
学生姓名：家长签名：
时间：年月日
学生特殊体质调查表
年 级： 班级：
学生姓名
家庭详细住址
特殊体质登记表
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
否
血液病
否
软骨病
否
哮喘
否
血友病
学生特殊体质调查表
滨河路小学学生特殊体质调查表家长：尊敬的学生
学校需要全面了解学生为了保证学校组织的各项活动正常开展，体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行您的孩子如患有或曾经患过敬请家长密切配合。
学生特殊体质调查，以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况'栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
中牟县滨河路小学
年9月 2018
单回执
：中牟县滨河路小学
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：
家长签名：
时间：年月日
滨河路小学学生特殊体质调查表。
(学校)学生特殊体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常展开，学校需要全面了解学生体质状况，以便于增强家校配合，科学合理地安排各项活动，现实行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或以前患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：西柳中学学生特殊体质调查表
2011年9月
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日附：。
修正的幼儿自闭症检查表(M-CHAT)
修正的幼儿自闭症检查表（M-CHAT）请按照你孩子平常的状况回答下列问题。
尽量每个问题都回答。
如果某种行为很少出现（例如：你看过一、两次），请以孩子没有做过来作答。
1. 你的孩子喜欢你摇他或是把他放在你的膝盖上等等之类的事吗？是否2. 你的孩子对其他孩子有兴趣吗？是否3. 你的孩子喜欢爬东西，像上楼梯吗？是否4. 你的孩子喜欢玩捉迷藏吗？是否5. 你的孩子会假装，例如，讲电话或照顾洋娃娃，或假装其它事情吗？是否6. 你的孩子曾用食指指着东西，要求要某样东西吗？是否7. 你的孩子曾用食指指着东西，表示对某样东西有兴趣吗？是否8. 你的孩子会正确玩小玩具（例如车子或积木），而不是只把它们放在嘴里、随便乱动或是把它们丢掉？是否9. 你的孩子曾经拿东西给你（家长）看吗？是否10. 你的孩子会注意看着你的眼睛超过一、两秒钟吗？是否11. 你的孩子曾对声音过分敏感吗？（例如捂住耳朵）是否12. 你的孩子看着你的脸或是你的微笑时会以微笑响应吗？是否13. 你的孩子会模仿你吗？（例如：你扮个鬼脸，你的孩子会模仿吗？）是否14. 你的孩子听到别人叫他／她的名字时，他／她会回应吗？是否15. 如果你指着房间另一头的玩具，你的孩子会看那个玩具吗？是否16. 你的孩子走路吗？是否17. 你的孩子会看你正在看的东西吗？是否18. 你的孩子会在他／她的脸附近做出一些不寻常的手指头动作吗？是否19. 你的孩子会设法吸引你看他／她自己的活动吗？是否20. 你是否曾经怀疑你的孩子听力有问题？是否21. 你的孩子能理解别人說的话吗？是否22. 你的孩子有时候会兩眼失焦或是没有目的地逛來逛去吗？是否23. 你的孩子碰到不熟悉的事物时会看着你的脸，看看你的反应吗？是否1999 Diana Robins, Deborah Fein, and Marianne Barton修正的幼儿自闭症检查表（M-CHAT）计分说明未患有自闭症儿童的各项答案：1.否6.否11.是16.否21.否2.否7.否12.否17.否22.是3.否8.否13.否18.是23.否4.否9.否14.否19.否5.否10.否15.否20.是根据以上答案对照，关键项目中（2，4，6，8，10，12，14，16，18，20，22）有两项或两项以上的答案与其不一致，或所有项目当中有任何三项的答案与其不一致，该名儿童就被评定为未通过。