小学生特异体质调查表
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况调查表
、特异(包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动.
3、请您如实填写表格的相关信息.便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等.
2、其他需要特别说明:是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动.
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏)学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱,为他们顺利完成学业奠定基础。
学生特异体质调查表
学校学生特异性体质调查表
贵家长：
为全面了解学生体质状况，科学合理安排学生活动，保证学校各项教学活动正常开展，现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果
断和医生建议填写；3.填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
调查时间：年月日
调查人（班主任）签字：。
学校学生特异体质调查表
尊敬的家长：
因为每个学生的体质状况生理状况存在一定差异，为保护学生，防止意外事故发生，根据相关法律和上级文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查，请家长如实反映孩子的身体和心理情况.
学生特异体质调查表
学生姓名：性别：出生日期：年 月 日
就读年级： 入学年份： 年口 春李 口秋季
现居住地籍贯
家长或监护人姓名:联系电话:
序号
健康调查项目
请在相应“口”内打√,并描述
1
既往重大病史（包括；心脏病、脑血栓.脑血管疾病、癫痫，肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等）
口是
详述：
口否
2
家族遗传病史
口是
详述：
口否
3
既往严重意外伤害史留有后遗症
口是
详述：
口否
4
过敏史（包括：药物，食物、花粉等过敏）
口是
详述：
口否
5
心理异常（包括抑郁，多疑、焦虑、交往困难等）
口是
详述：
口否
6
能否正常参加体育课体能锻炼的课程
口能
详述：
口不能
7
能否参加竞技类剧烈体育运动(如运动会,足球赛,体育各项赛事
口能
详述：
口不能
8
体质情况
口较 弱
详述：
口良好
9
既往手术史
口是
详述：
口否
其他情况说明
如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量项写详细，
以上信息均为学生实际情况，已如实项写!
家长成监护人签字:
填写日期: 年 月 日
本表为学生健康档案请妥善保管，涉及个人隐私内容请妥善保管.
XX学校
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况登记表
贵家长：
为了保证学校教育教学的有序开展，科学合理地安排学生各项活动，学校例行对全体学生进行特异体质情况摸底登记，敬请家长或监护人密切配合，保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
此表填写完毕后及时上交给班主任，由学校相关部门统一存档备案，学校将视情况给予必要的保密。
填表说明：1、填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
特异体质调查表
徐州市和平东路小学学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校各种活动正常开展，需要全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
小学生特异体质调查表
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）： （座机）：
监护人2：
联系电话：（手机）： （座机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相 关 内 容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况调查表
说明：
1.特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、自闭症、胃溃疡、骨瘤、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
如没有请填写“无”。
2.请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
3.以上所列疾病我已熟知，保证所填写内容真实，如有不实，本人愿意承担由此带来的一切后果。
4.请法定监护人将以上划线文字抄写一遍并签字。
抄写处：
年级班同学法定监护人签字：
北大成都附属实验学校博雅幼儿园
2015年月日。
霞港中心小学特异体质学生基本情况调查表
霞港小学特异体质学生基本情况调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展,要求家校配合,全面了解学生体质状况科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查,敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病,请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效,如故意虚假填报,由此引发的后果由家长承担责任。
说明:1：填写“是”或“否”时在表格中打“√即可；2：填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3：填写“监护人要求不能参加何种活动要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
时间：2019年10月22日
特异体质学生安全档案
学生姓名
班级
学校霞港中心小学
特异体质学生病情诊断书、病例（或复印件）粘贴处
特异体质基本情况调查
班级
学校霞港中心小学
时间2019年9月1日。
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小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。