(郑州)心肾综合征及其临床处理2
心肾综合征诊治的临床实践指南
心肾综合征诊治的临床实践指南（CNA 2022）心肾综合征（CRS）是指心脏或肾脏的急慢性功能障碍诱发另一个器官出现急慢性功能障碍的临床综合征。
CRS作为一个较新的概念，既往缺乏相应的全国性临床实践指南。
目前临床医生对CRS认识不足，CRS的诊断率较低，此外缺乏相应的诊疗标准和规范。
因此，2021年3月，我国组织专家启动了《心肾综合征诊治的临床实践指南》的制定工作。
在中国医师协会肾脏内科医师分会2022年学术年会（CNA 2022）上这一指南正式发布。
制定该指南的目的为指导、规范CRS的诊断、预防、治疗和管理，推进CRS的临床研究，提高诊疗水平。
CRS的定义与分型CRS的定义：心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。
CRS是心脏和肾脏的功能诊断，而非疾病诊断。
多种心脏或肾脏疾病均可引起CRS。
心肾综合征病理生理学机制各型CRS主要病理机制：①1型CRS：低输出量导致肾脏血液灌注不足；②2型CRS：慢性炎症、氧化应激等引起的肾脏血液灌注降低；③3型CRS：严重水、电解质平衡紊乱、尿毒症和神经激素失调；④4型CRS：特异性心肌病、高容量负荷以及复杂机体内环境紊乱；⑤5型CRS：微循环功能障碍为主。
心肾综合征的病情评估CRS的评估应该包括如下方面：①心功能状态评估（心力衰竭分级、心功能状态与心肌损伤）；②肾脏功能状态评估（AKI分级、慢性肾脏病分期、肾损伤与功能评估）；③容量评估（生物标志物、生物电阻抗、影像学）；④炎症状态评估（CRP、IL-6等炎性因子）；⑤并发症评估（急性并发症包括低血压或心源性休克、心律失常、感染、急性肺损伤或肺功能障碍、消化道应激性溃疡以及水电解质与酸碱平衡紊乱等；慢性并发症包括高血压、贫血、慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱、营养不良、肝硬化及神经精神病变等）；⑥病情进展及预后评估（确立病情进展的评价标准、寻找生物学标志物）。
心肾综合征诊疗的临床实践指南(2023版)解读PPT课件
可改善心脏功能，降低死亡率，但需根据患 者情况调整剂量。
ACEI/ARB类药物
可改善心脏和肾脏功能，降低血压，减少蛋 白尿，但需监测肾功能和血钾水平。
醛固酮受体拮抗剂
可减轻心脏和肾脏损伤，但需注意高钾血症 和肾功能恶化风险。
非药物治疗
心脏再同步化治疗（CRT）
01
对于符合指征的患者，CRT可改善心脏功能，降低死亡率。
适应临床实践需求
随着医学科学的不断发展和进步，心肾综合征的诊疗手段也 在不断更新和完善。本指南结合最新的临床实践和科研成果 ，对心肾综合征的诊疗进行全面的阐述和解读，为临床医生 提供科Байду номын сангаас、实用的指导。
指南的适用范围
适用人群
本指南适用于从事心血管疾病和肾脏 疾病诊疗的临床医生，包括心血管内 科医生、肾内科医生、急诊科医生等 。
流行病学和危害
流行病学
CRS在临床中较为常见，尤其在老年患者和合并多种疾病的患者中发病率较高。 其具体发病率和死亡率因患者人群、地域和医疗水平等因素而异。
危害
CRS可导致心脏和肾脏功能的进一步恶化，增加患者的住院时间和医疗费用。此 外，CRS还与患者的生活质量下降、死亡率增加等不良预后密切相关。
病理生理机制
04
同时，医护人员还应关注患者的营养状况和心理状况，提供全面的医 疗护理。
06 未来展望与挑战
诊疗技术的发展方向
01
02
03
精准医学
利用基因测序、蛋白质组 学等技术，实现心肾综合 征的个性化诊断和治疗。
人工智能
应用人工智能技术，开发 心肾综合征的智能诊断和 辅助决策系统。
远程医疗
借助远程医疗技术，为偏 远地区患者提供及时、便 捷的心肾综合征诊疗服务 。
2023版心肾综合征临床实践指南治疗篇
2023版心肾综合征临床实践指南治疗篇2008年，ADQI发布了心肾综合征（CRS）的临床共识，CRS定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。
然而，中国CRS临床诊疗中还存在许多问题，主要表现为：（1）临床医师的认识不足，CRS诊断率低下；（2）CRS治疗不规范；（3）基于中国患者的CRS临床研究较少。
因此，为更好地指导我国医师的临床实践和临床研究，中国医师协会肾脏内科医师分会组织我国多学科专家共同制订《心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）》，旨在规范我国CRS的诊断与治疗。
医脉通对CRS指南进行整理，由于篇幅原因，本文总结了CRS的治疗。
请持续关注医脉通肾内频道，将继续为您总结CRS的预测、诊断、病情评估和预防。
一CRS的治疗原则1.急性CRS（1、3、5型）：积极控制心衰，维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击，防治急性并发症，降低死亡率，预防心和（或）肾功能衰竭慢性化。
2.慢性CRS（2、4型）：积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生存质量。
二可控因素与原发病1.建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和（或）肾脏毒性药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱、糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素。
（5，D）2.建议积极治疗1、2型CRS患者的缺血性心脏病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心衰的心脏疾病；积极治疗3、4型CRS患者的原发/继发性肾脏疾病，有效降低尿蛋白；积极治疗5型CRS患者的系统性疾病，控制炎症反应。
（5，D）三治疗液体超载01普通利尿剂建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂。
（5，D）首选袢利尿剂，推荐托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AKI严重不良事件风险，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射。
心肾综合征详解
BNP
体液因子 免疫介导损伤
利尿钠
分泌细胞 因子
单核细胞 活化 内皮细胞活化
Caspase 活化
凋亡
急性肾损伤
急性低灌注 氧运送减少 坏死 / 凋亡 GFR降低 ANP/BNP抵抗
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心 肾 综 合 征(CRS)流行病学
Ⅲ型CRS：既往有关此类型病变的流行病学资料 很少报道，由于肾脏损害的标准不统一，因此 有关心脏病变的情况无从知晓。自从RIFLE分类
使用以来，有研究发现，住院患者急性肾损伤发病率
为9.1%，而在一些大型ICU中心，急性肾损伤的发生 率超过35%，因此有必要加强此方面的研究。需要
第3页，共49页。
心肾综合征 CardiorenalSyndrome, CRS
• 2008年，意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI提出一个
心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或 慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”。
• 2010 年，KDIGO／ADQI 发表专家共识，明确地将CRS定 义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障 碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综 合征。
张和负性肌力导致血压下降和心输出量减少有关，也可能 与患者本身心力衰竭较重有关。最后，经皮冠状动脉介入 术或心脏外科手术也可损伤肾功能。目前究竟是造影剂肾 病，还是操作本身等导致血清肌酐升高仍不太清楚。
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心 肾 综 合 征(CRS)发病机制
• Ⅱ型CSR：慢性心力衰竭伴随长期的心排血量降低导致慢性低血压和低灌注，这 些可激活RAS和交感神经系统，并且升压素、内皮素等表达增加，从而 引起广泛血管收缩、水钠潴留和肾脏炎症和纤维化。此外，心力衰竭 所致的慢性低灌注也可通过缺氧，增加肾脏氧化应激、损害血管内皮 层一氧化氮的活性，形成慢性炎症状态。肿瘤坏死因子（TNF）α、白 细胞介素（IL-1 和IL-6)引起肾持续性的损伤和肾功能下降。慢性炎症 状态可能是慢性心功能不全患者发生慢性肾疾病的主要发病机制。
2021-2022学年河南省郑州市临床执业医师其它真题二卷(含答案)
2021-2022学年河南省郑州市临床执业医师其它真题二卷(含答案)学校:________ 班级:________ 姓名:________ 考号:________一、单选题(10题)1.急性出血坏死性胰腺炎的局部并发症是：( )A.上消化道大出血B.急性肾衰竭C.胰腺假性囊肿D.胰性脑病E.全身炎症反应综合症2.下列哪项为右半结肠癌的主要临床表现?A.腹泻B.便血C.便秘D.腹部肿块E.肠梗阻3.下列哪项不是葡萄糖注射液变色的原因是A.pH值B.灭菌温度C.灭菌时间D.5-羟甲基糠醛聚合物的生成量E.葡萄糖原料的含量4.腰推间盘突出症，出现鞍区麻木及二便功能障碍时，通常是因为突出间盘压迫了A.脊髓腰膨大部B.脊髓圆锥[医学。
教育。
网。
搜集]C.马尾神经D.骶1神经根E.骶2神经根5.瞳孔正常直径为：( )A.2～5mmB.1～2mmC.3～4mmD.5～6mmE.3～5mm6.关于肝破裂哪项是错误的?A.有外伤史B.可继发肝脓肿C.左肝破裂较右肝多见D.腹膜刺激征较明显E.可出现呕血和黑便7.痔最常见也是最主要的原因是：A.腹内压力增高B.肝硬变门脉高压症C.习惯性便秘D.直肠下端的慢性感染E.年老体弱8.男性，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑（）A.导尿管插入深度不足B.导尿管插入方法不对C.导尿管阻塞D.骨盆骨折合并尿道断裂E.骨盆骨折合并膀胱损伤9.可促进患者口语表达能力发展的活动是A.社交活动B.下棋C.打蓝球D.绘画E.打乒乓球10.高渗性缺水亦称：A.原发性缺水B.继发性缺水C.慢性缺水D.急性缺水E.混合性缺水二、1.A1型题(10题)11.血小板无力症实验室检查最主要的异常是A.出血时间延长B.血小板聚集功能降低C.血小板数量减低D.血小板黏附功能降低E.血小板平均容积(MPV)减低和血小板分布宽度(PDW)减少12. 尤文肉瘤的诊断需与下列哪种疾病鉴别A.骨结核B.化脓性骨髓炎C.骨纤维肉瘤D.骨纤维异常增殖症E.骨肉瘤13.不能用于检查病毒的方法是A.动物接种B.鸡胚培养C.定量PCRD.细胞培养E.人工培养基培养14.酶免疫技术的基本原理是A.酶能与抗体或抗原的蛋白分子共价结合B.酶具备抗体特异性C.酶具备反应原性D.酶具备抗原特异性E.酶具备特异性15.下列不属于弥漫性结缔组织病的是A.系统性红斑狼疮B.类风湿关节炎C.硬皮病D.Reiter综合征E.干燥综合征16.18．开始进行产前系列检查时间为A.孕3个月后B.确诊早孕时开始C.妊娠20周后D.妊娠28周后E.妊娠36周后17.免疫细胞产生、分化成熟的场所是A.胸腺和淋巴结B.脾脏和胸腺C.淋巴结和脾脏D.胸腺和骨髓E.黏膜免疫系统18.47．恶性淋巴瘤比较有特征性的临床表现是A.无痛性的淋巴结肿大B.贫血C.体重有明显的减轻D.持续或周期性的发热E.局部及全身皮肤的瘙痒19.在急性阿米巴痢疾的粪便中最常见的是A.包囊B.大滋养体C.小滋养体D.四核包囊E.未成熟包囊20.如血气分析标本不能及时测定，需保存在有冰块的水中，其目的是A.A.防止CO2气体丧失B.防止糖代谢C.防止溶血D.防止血液浓缩E.防止O2气体丧失三、2.A2型题(10题)21. 男性，32岁，3小时前从5米高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规RBC+／HP，最可能的诊断是A.肾挫伤B.肾部分裂伤C.肾全层裂伤D.肾蒂断裂E.肾蒂伤伴输尿管损伤22.87．在霍尔姆斯编制的生活事件量表中，生活事件变化单位(LCU)可用于评估社会心理刺激的质和量。
心肾综合征
心 肾 综 合 征(CRS)发病机制
•
Ⅲ型CRS：急性肾损伤可导致患者血流动力学异常或心律失 常，引起水钠潴留、肺水肿、高血压和水电解质酸碱失衡等， 上述变化均可引起心脏结构或功能异常。此外，酸中毒和尿 毒素血症对心肌产生负性肌力作用，而电解质失衡可促进心 律失常发生。尿毒素血症也可导致心包炎。缺血性肾损伤产 生促炎症反应导致炎症细胞进入肾脏。肾脏中升高的炎症因 子可降低心肌收缩力，加重心肌细胞凋亡、诱导心力衰竭和 死亡。
心 肾 综 合 征(CRS)发病机制
•
Ⅱ型CSR：慢性心力衰竭伴随长期的心排血量降低导致慢性低血压 和低灌注，这些可激活RAS和交感神经系统，并且升压素、内皮素 等表达增加，从而引起广泛血管收缩、水钠潴留和肾脏炎症和纤 维化。此外，心力衰竭所致的慢性低灌注也可通过缺氧，增加肾 脏氧化应激、损害血管内皮层一氧化氮的活性，形成慢性炎症状 态。肿瘤坏死因子（TNF）α、白细胞介素（IL-1 和IL-6)引起肾 持续性的损伤和肾功能下降。慢性炎症状态可能是慢性心功能不 全患者发生慢性肾疾病的主要发病机制。充血性心力衰竭患者常 出现贫血，除与胃肠道淤血致营养吸收障碍或营养不良相关外， 继发性的血容量增多导致血液稀释也可能是其病因之一。心力衰 竭患者升高的TNF－α和IL-6可降低骨髓造血功能，进一步导致心 力衰竭患者的贫血。贫血参与了代偿期心力衰竭患者的RAS和交感 神经系统激活、内皮素和升压素水平增高，导致心脏扩大、左室 肥厚、肺毛细血管锲压升高等，最终心功能失代偿、左室射血分 数降低。贫血损伤肾小管细胞氧供应，导致肾脏慢性缺氧，激活 肾间质成纤维细胞，最终肾单位减少，肾功能损伤。
心 肾 综 合 征(CRS)发病机制
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Ⅰ型CRS：早在1931年，Winton等提出“充血性肾脏病” （血容量增多和深静脉压急性增加）假说，1988年，“充 血性肾脏病”被Firth证实作为急性CRS原因之一。虽然它 的确切机制还不清楚，但静脉压增高可导致液体外渗、间 质水肿和肾脏“充血”（类似于肝淤血、肠道淤血），从 而导致肾小管功能不全、入球小动脉收缩和可逆性氮质血 症等。另外，内脏水肿或腹水可导致腹内压升高和腹部器 官功能不全。 主要的机制(假说)是肾脏低灌注或肾脏淤血造成。肾脏低 灌注导致肾动脉灌注减少，引起肾小球滤过率降低。利尿 剂的使用也可导致血容量减少。由于肾脏低灌注，肾素－ 血管紧张素系统（ＲＡＳ）被激活，导致血管剧烈收缩和 炎症因子释放，促进急性肾损伤和肾前性急性肾小管坏死 的发生发展。但这不能完全解释急性心力衰竭以及右心力 衰竭患者急性肾损伤的发生。
(医学课件)心肾综合征
心肾综合征xx年xx月xx日•概述•病因和发病机制•临床表现与诊断目录•治疗与预后•预防和管理01概述心肾综合征（Cardiorenal Syndrome，CRS）是指心脏或肾脏功能障碍引发的急性或慢性心肾功能不全。
定义CRS具有独特的病理生理机制，不同于传统意义上的心肾疾病。
特点心肾综合征定义根据病因和病理生理机制，CRS可分为以下几类急性心肾综合征：急性心脏事件引发急性肾功能不全或心肾功能不全。
慢性心肾综合征：慢性心脏疾病或长期高血压、糖尿病等引发的慢性肾功能不全。
高动力心肾综合征：高动力循环状态导致的心肾功能不全。
心肾代谢综合征：肥胖、糖尿病、高血压等代谢性疾病引发的心肾功能不全。
心肾综合征的分类流行病学调查显示，CRS在临床上的发病率较高，尤其是在老年人、高血压、糖尿病、肥胖等人群中更为常见。
CRS的预后较差，死亡率和再住院率较高，成为当前医学研究的重要课题。
心肾综合征的流行病学02病因和发病机制1病因23慢性心力衰竭是心肾综合征最常见的病因，心脏泵血功能下降导致肾脏灌注不足，引发肾脏损伤。
慢性心力衰竭急性肾损伤如肾缺血、肾毒性物质等也会引发心肾综合征，肾脏功能急性丧失导致心脏负荷增加。
急性肾损伤高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等也可能导致心肾综合征。
其他病因03氧化应激氧化应激反应可导致心肌和肾脏组织损伤，引发心肾综合征。
发病机制01神经-体液机制神经-体液机制在心肾综合征的发病中起到关键作用，如激活的交感神经系统和肾素-血管紧张素系统等。
02炎症机制炎症在心肾综合征的发病中也起到一定的作用，如细胞因子、C反应蛋白等炎症介质。
病理生理心肾综合征患者会出现血流动力学改变，如全身血管收缩、外周阻力增加等。
血流动力学改变神经内分泌激活肾功能受损心脏功能受损心肾综合征患者会出现神经内分泌的激活，如血管紧张素Ⅱ、醛固酮等物质的分泌增加。
心肾综合征患者肾功能会受到一定程度的损伤，表现为肾小球滤过率下降、尿蛋白增加等。
心肾综合征及其中西医结合防治策略
状动脉 综 合 征 等 心 血 管 疾 心血 管疾 病 也 是 Ｃ Ｋ Ｄ 的重 要 死 亡 原 因 ， ２ ０ ０ ６
完善 的“ 心 肾” 相 关 的病 机 理 论 及 大 量 防 治 方 药 ， 近
年来 的临床 研究 也取 得 了一 定 的进展 ， 因此 对心 肾综 合 征 的定义 、 早期 识别 方法及 中西医结 合 防治策 略进
能不 全 ， 属 于狭 义 的心 一肾单 向性 定 义 ， 忽 视 了肾脏 病变 对心 脏 的影 响 。２ ０ ０ ５年 Ｂ ｏ ｎ ｇ ａ ￣ ｚ 等 进 一 步对
Ｃ Ｒ Ｓ的定 义做 了修 订 ， 认 为并 存 的心 、 肾功 能损 害 能 够 同时加速心 、 肾衰竭的进展 ， 同时能够显 著增高疾 病 的发生 率及 病死 率 ， 应该 说 这个 修订 对 上述 狭 义概 念
年 的一项 Ｍｅ ｔ ａ分 析结 果 表 明 ， 心 血 管疾 病 已成 为 终
末期 肾功 能不全 患者最 主要 的死 因之一 。２ ０ ０ ８年 Ｒ ｏ ｎ ｃ ｏ 等 … 提 出新 的 Ｃ Ｒ Ｓ的定 义 ， 认 为其 是 “ 心脏 和 肾脏 中某一 个脏 器 的 急性 或 慢性 功能 不 全 导致 另一
（ 心功 能 的突然恶 化 导致 的 急性 肾功能 损 害 ） ； １ Ｉ 型： 慢性 心 肾综 合 征 （ 慢 性 心 功 能不 全 导 致 慢 性 肾 功 能 损害） ； ｌ ｌ Ｉ 型： 急性 肾心综合 征 （ 肾功 能 的 突然 恶 化导 致 的急性 心功 能不 全 ） ； Ｉ Ｖ型 ： 慢 性 肾心 综 合征 （ 慢性 肾脏 病 导致 慢 性 心 功 能 不 全 ） ； Ｖ型 ： 继 发性 心 肾综 合征（ 急慢 性 系 统性 疾 病 导 致 的 心脏 和 肾 脏 功 能 不
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心肾综合征的处理－ 心肾综合征的处理－保持适当的肾灌注
* 肾脏灌注取决于血压和心输出量，肾功能正常时肾 肾脏灌注取决于血压和心输出量， 脏能耐受较低的（ ～ 脏能耐受较低的（80～90mmHg）血压 ）
Heywood JT, Heart Fail Rev 2004：9: 195
* 如存在低血压，需用加压药使SBP维持 维持>80mmHg 如存在低血压，需用加压药使 维持
Butler. Am Heart J 2004, 147: 331
Ljungman S, Am J Cardiol 1992：70: 479
RASI是否导致心力衰竭患者肾功能恶化 是否导致心力衰竭患者肾功能恶化
* 心力衰竭住院病人，肾功能恶化（WRF） 心力衰竭住院病人，肾功能恶化（ ） （血肌酐升高>0.3mg/dl）382例，对照组 血肌酐升高 ） 例 191例 例 * 分析治疗（RAS阻断剂、袢利尿剂、CCB、 分析治疗（ 阻断剂、 阻断剂 袢利尿剂、 、 血管扩张剂）、液体平衡与体重对肾功能恶 血管扩张剂）、液体平衡与体重对肾功能恶 ）、 化的影响
Levey AS，Ann Intern Med 2003：139：137 Forman DE, J Am Coll Cardiol 2004：43: 61
心肾综合征及其临床处理
* 心肾综合征的定义 * 心肾综合征的发生率 * 肾功能障碍对心力衰竭预后的影响 * 心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系 * 心肾综合征的治疗
慢性心衰患者发生肾功能障碍增加死亡率
PRIME-Ⅱ研究 Ⅱ
Hillege HL，Circulation 2000：102：203
肾功能障碍增加急性心衰死亡和致残率
回顾性分析， 例急性心衰， * 回顾性分析，1,129例急性心衰，基础 例急性心衰 Scr>2.5mg/dl是再次住院的独立危险因素 是再次住院的独立危险因素
心肾综合征及其临床处理
* 心肾综合征的定义 * 心肾综合征的发生率 * 肾功能障碍对心力衰竭预后的影响 * 心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系 * 心肾综合征的治疗
心肾综合征的发生率
* 急性心衰综合征住院病人20％～ ％合并肾功能障碍 急性心衰综合征住院病人 ％～40％ ％～
Gregg C， Am J Med 2006：119：S17
* 血管紧张素Ⅱ介导的出球小动脉收缩有助于急性心肾 血管紧张素Ⅱ 综合征时GFR的保持 的保持 综合征时 * 急性阻断 急性阻断RAS导致 导致GFR降低，用药后可能出现急性、 降低， 导致 降低 用药后可能出现急性、 小幅度的Scr增高 小幅度的 增高 * 长期 长期RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高 活化导致肾缺氧，血管收缩， 活化导致肾缺氧 压，促进蛋白尿和肾脏硬化。RASI治疗可能通过降低 促进蛋白尿和肾脏硬化。 治疗可能通过降低 肾小球高压而获得肾保护作用
心肾综合征的处理－ 心肾综合征的处理－排除慢性肾脏病
* 容量、心输出量和血管阻力恢复正常而肾 容量、 功能障碍仍存提示原有慢性肾脏病 * 持续蛋白尿提示慢性肾脏病 * 原有肾功能障碍急性恶化者可能从血透或 超滤中获益
Marenzi G, J Am Coll Cardio 2001：38: 963
心肾综合征的处理－ 心肾综合征的处理－RASI的应用 的应用
* 交感神经系统活化导致血管平滑肌细胞增殖和 血管壁纤维化
Joles JA, Hypertension 2004；43: 699
中心静脉压在心肾综合征中的作用
孤立大鼠肾脏灌注实验证实中心静脉压增高 降低GFR 降低 维持正常灌注压的前提下，中心静脉压增高 维持正常灌注压的前提下， >19cm水柱导致明显的 水柱导致明显的GFR↓，钠排泄分数 。 水柱导致明显的 ，钠排泄分数↓。 中心静脉压恢复至基础水平时上述现象完全 消失
Brewster UC, Am J Med Sci 2003；326: 15
心肾综合征的发病可能存在多种机制
* 心衰时发生肾功能障碍的发病原因是复杂的 * 同一患者可能有多种因素共同作用 * 心、肾之间的相互作用方式和机制尚未完全阐明 * 认识并尽可能纠正这些因素是心力衰竭处理中的重 要一环
心肾综合征及其临床处理
神经激素活化在心肾综合征的作用
* 心衰时 心衰时RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小 活化导致肾缺氧，血管收缩， 活化导致肾缺氧 球内高压， 球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化
Silverberg D，Curr Opin Nephrol 2000：139：22 HypBiblioteka rtens 2004；13：163
Kaumholz HM，Am Heart J 2000：139：22
* ADHERE登记分析，>40个单变量中入院 登记分析， 登记分析 个单变量中入院 时Scr和BUN水平是预示死亡危险性最强的 和 水平是预示死亡危险性最强的 因素之一
Fonarow GC, JAMA 2005；293: 572
急性心衰院内发生的肾功能障碍使预后恶化
* EuroHeart Failure Survey Program：11,327心衰病人 ： 心衰病人 家医院） （115家医院）中18％合并肾功能障碍 家医院 ％
Cleland JGF, Eur Heart J 2003：24:442
* Acute Decompensated Heart Failure National Registry ）：105,388住院病人，30％心衰病人有慢 住院病人， ％ （ADHERE）： ）： 住院病人 性肾功能不全史， ％ 性肾功能不全史，20％ Scr>2mg/dl
Butler J. Amer Heart J 2004, 147: 331
ACEI与ARB剂量（mg）分为小、中、大三组 与 剂量（ ）分为小、 剂量
小 trandolapril ramipril enalapril lisinopril fosinopril moexipril quinapril benazepril captopril losartan valsartan <20 <75 <25 <80 20~40 75~140 26~75 80~160 >40 >150 >75 >160 <10 11~40 >40 <2 <7.5 <10 中 3~6 7.6~15 11~20 大 >6 >15 >20
Am Heart J 2005：149：209
心肾综合征发生率
* 老年人以 作标准可能低估肾功能障碍的发生 老年人以Scr作标准可能低估肾功能障碍的发生 率。应以eGFR作标准 应以 作标准 * 急性心衰综合征既便入院时无肾功能障碍，27 急性心衰综合征既便入院时无肾功能障碍， ％～45％住院过程中发生肾功能恶化（ 增高 ％～ ％住院过程中发生肾功能恶化（Scr增高 ≥0.3mg/dl） ）
Hunt SA. J Am Coll Cardiol 2005; 46: e1
心肾综合征及其临床处理
* 心肾综合征的定义 * 心肾综合征的发生率 * 肾功能障碍对心力衰竭预后的影响 * 心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系 * 心肾综合征的治疗
心肾综合征的定义
National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Working Group (2004)
Epstein BJ, Pharmacotherapy 2004：24: 697
CONSENSUS研究 研究
* 严重心衰（包括有肾损害而Scr<3.4mg/dl的病人） 严重心衰（包括有肾损害而 的病人） 的病人 * 用ACEI治疗改善预后 治疗改善预后 * 严重心衰患者用ACEI治疗时 升高（>30%）比 治疗时Scr升高 严重心衰患者用 治疗时 升高（ ） 例较高且与基础肾功能无关， 例较高且与基础肾功能无关，但多数病人不需要停 止治疗， 止治疗，且停药后肌酐水平能够恢复
* 心肾综合征的定义 * 心肾综合征的发生率 * 肾功能障碍对心力衰竭预后的影响 * 心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系 * 心肾综合征的治疗
心、肾功能依赖于循环容量的平衡
心肾综合征的处理－ 心肾综合征的处理－纠正低血容量
* 仔细评价容量状态、心输出量，UCG评估 仔细评价容量状态、心输出量， 评估 右房和左房压力是常用方法， 右房和左房压力是常用方法，偶需用有创 方法评估充盈压 * 在发生不可逆肾功能障碍前纠正低血容量
Stevenson LW, Circulation 2003：108: 367
* 如无低血压，四肢厥冷往往提示血管收缩，外周阻 如无低血压，四肢厥冷往往提示血管收缩， 力↑，心输出量 ，这类患者对血管扩张药有反应 ，心输出量↓，
ChaHerjee K, Am Heart J 1985：110: 439
Firth JD, Lancet 1988；1: 1033
肾功能障碍导致神经激素活化
* 肾功能障碍是决定心衰进展、充血程度、失代 肾功能障碍是决定心衰进展、充血程度、 偿复发和反复住院的主要因素
CoHer G，Eur J Heart Fail 2002：4：227
* 肾功能障碍同样导致神经激素活化，增加心脏 肾功能障碍同样导致神经激素活化， 的容量和压力负荷，减少心肌氧供， 的容量和压力负荷，减少心肌氧供，促进心肌 重构， 重构，加速动脉粥样硬化
心肾综合征及其临床处理
侯凡凡 南方医科大学肾脏病研究所 南方医院肾脏病科
心肾综合征－ 心肾综合征－公共健康的重要问题
* 心力衰竭和肾功能障碍并存于同一病人称之为“心 心力衰竭和肾功能障碍并存于同一病人称之为“ 肾综合征” 肾综合征” * 人群老龄化、肥胖和糖尿病发生率增加使心肾综合 人群老龄化、 征发生率逐年增长 * 心肾综合征对患者治疗与预后具有重要影响