2014.v2结直肠癌nccn指南解读

观察 辅助 治疗
辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗 (夹心疗法)
化疗：5-Fu±LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药
2、化疗+放化疗
放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT (preferred)
同时性远处转移的直肠癌
（Rectal cancer with synchronous metastasis ）
标本完整，组织学良 好，切缘阴性,pT1 标本不完整，组织学 差，切缘阳性,>pT1
观 察
根 治 性 切 除 术
切缘阳性：目前尚无统一定义，大多认为距切缘1-2 mm以内查见癌细胞为阳性
无远处转移的结肠癌 （Colon cancer without metastasis ）
Tis,T1-2N0M0
无远处转移的直肠癌
（Rectal cancer without metastasis ） II,III期,进展期：
cT4N0M0或局
部进展癌 新辅助治疗： 放化疗
经腹切除术
化疗
cT3N0M0或任 何T，N1-2
不能耐受新辅助
（围 术期 6月）
pT1-2N0M0 经腹切除术 pT3N0M0或pT13N1-2M0
4、淋巴结的检获数应≥12个，以确保N分期的准确性；
5、腹腔镜直肠癌手术的安全性和有效性目前还缺乏足够的证据，仅推荐 临床试验；腹腔镜结肠癌手术已获证实，可在以下条件下使用：
a.术者有足够腹腔手术经验；b.无严重的粘连；c.非局部进展期癌； d.无癌性梗阻或穿孔；e.小病灶应术前标记; f.应作全腹腔探查；
4、不推荐PET-CT作为常规复查手段。
对于术后CEA升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CT，若阴性，可考虑 PET-CT或每3个月复查CT，不应作盲目剖腹探查。
术后复发癌的处理原则
（ Workup and treatment for recurrence）
切除
化疗+放疗
可切除
孤立的盆 腔或吻合 口复发癌
肝肺转移灶的外科处理原则
（Principles of surgery for colorectal metastasis）
1、必须在原发癌R0切除、无其他不可切除转移灶的前提下，行转移灶R0 切除，不应作减瘤手术（非R0）； 2、应保证残余肝、肺的正常功能； 3、若肝转移灶的切除不能保留足够的肝组织，可行术前门静脉栓塞或分 期转移灶切除； 4、射频消融术可单独或联合手术应用； 5、对于化疗无效或复发的肝转移患者，若无其他系统性疾病，可考虑行 肝动脉栓塞术(category 3);
三线方案
临床试验或支持治疗， 瑞格菲尼（regorafenib） 西妥昔单抗or帕尼单抗（仅 KRAS野生型）± 伊立替康, 瑞格菲尼（regorafenib） FOLFOX or XELOX, 瑞格菲尼（regorafenib） 西妥昔单抗or帕尼单抗（仅 KRAS野生型）± 伊立替康, 瑞格菲尼（regorafenib）
NCCN（2014.V2)结直肠癌治疗指南解读
提纲：



息肉样癌 无远处转移的结肠癌 同时性远处转移的结肠癌 无远处转移的直肠癌 同时性远处转移的直肠癌 进展期及转移性结直肠癌化疗 结直肠癌手术原则 肝肺转移灶的外科处理原则 病理评估原则 术后随访 术后复发癌的处理原则 XELOX方案在结直肠癌辅助治疗中的价值
不可切除
放化疗
切除±IORT
化疗±放疗
定期评估
术后复发癌的处理原则
（ Workup and treatment for recurrence）
手术 可切除 可切除 PET-CT 不可 切除 化疗
（2-3月）
化疗 手术
异时性远 处转移癌
不可 切 除
化疗±放疗
XELOX——结直肠癌患者辅助化疗的标准方案
6、对于手术无法切除的患者，外放射可选择性使用或作为临床研究范畴， 不应常规使用；
7、对部分复发的病人 pathologic review)
病理报告应包括以下内容： 1、肿瘤分级 2、浸润深度、淋巴结阳性率 3、近远端切缘及环周切缘（CRM） 4、新辅助治疗效果评估 5、淋巴血管及周围神经浸润 环周切缘（CRM）阳性： 距切缘1mm内查见癌细胞，包括直接浸润或淋巴结转移癌。 新辅助治疗效果评估： 要求应至少报告：有治疗反应（treatment effect present） 无确切治疗反应(no definitive response identified) 。 详细的分级如下： 0（complete response）:无存活的癌细胞； 1（moderate response):单个癌细胞或少许癌细胞团； 2（minimal response）:纤维化的残留癌细胞； 3（poor response）:极少甚至无癌细胞杀死；大量癌细胞 6、肠周癌结节
术后随访
（Postoperative surveillance）
1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年；
2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者； 3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月 应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌， 首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次； 对于行直肠癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每6个月直肠镜 达5年；
ERU或MRI评估： 肠腔累及<30%； 直径<3cm； 边界清(>3mm)； 不固定； 距肛缘<8cm； 无神经脉管受累 无淋巴结受累； 中到高分化
cT1N0M0
经 肛 切 除
pT1，Nx,
切缘阴性
pT1，Nx 有高 危因素或pT2Nx
定 期 复 查
pT1-2N0M0
经腹切除术 pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 辅 助 治 疗
XELOX（CapOX）--奥沙利铂 130mg/m2 d1 希罗达 1000mg/m2 每日两次 d1–15 每3周为一周期q3w
卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
X-ACT研究结果：希罗达® 组的DFS显示出优势趋势
卡培他滨组显著减少3 / 4级 血液学毒性
非劣效 P<0.0001
Seidman AD, Aapro M. Introduction [J]. The Oncologist, 2002, 7(suppl 6): 1 - 3. Twelves C, Scheithauer W, McKendrick J, et al. Capecitabine versus 5-FU/LV in stage Ⅲ colon cancer: Updated 5-year efficacy data from XACT trial and preliminary analysis of relationship between hand-foot syndrome (HFS) and efficacy [J]. American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium, 2008, 19(Suppl. 6): A274
结肠切除+同时或分 期转移灶切除术 新辅助化疗（2-3 月)+ 结肠切除+同时 或分期转移灶切除术
标准方案化疗
可 切 除 仅 肝 或 肺 转 移 不 可 切 除
观察或短程化疗
结肠切除 + 辅助化 疗（2-3月) + 分期 转移灶切除术 无肠梗阻或出血
化疗
有或即将梗阻；出血
原发癌姑 息切除
每 2月 定 期 评 估
5-Fu/LV or 卡培他滨±贝伐单 抗
伊立替康±奥沙利铂； FOLFIRI
FOLFOXIRI（category 2B） 5-Fu/LV； 卡培他滨±贝伐单抗； 贝伐单抗or西妥昔单抗or帕尼单 抗（仅KRAS野生型） 功能状态改善 考虑加强治疗 支持治疗
功能状态无改善
结直肠癌手术原则
（Principles of surgery for colorectal cancer）
（I期）
临床试验； 观察； 卡培他滨或 5-Fu/LV
FOLFOX XELOX
可 切 除
根 治 性 切 除 术
II期：无高危因素， 未侵及浆膜（T3） II期：伴高危因素， 侵及浆膜（T4）
定
期 复 查
加 强 化 疗
III期（T1-4N1-2M0)
不可切除 （locally advanced）
FOLFOX (preferred)
cT1-2N0M0
辅助治疗：1、化疗+放化疗+化疗 (三明治法)
化疗：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他滨单药
2、放化疗+化疗
放化疗：持续静脉5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他滨/RT (preferred) 对于pT3N0M0的高位直肠癌，如果切缘阴性且无高危复发因素，放疗对其的预后改 善效果不大，可考虑仅作化疗。
定义：

息肉样癌 （Polypoid Cancer）
形态呈息肉状的结直肠癌:
带蒂 无蒂；
原位癌（pTis） 恶性息肉（达到或超过粘膜下层，≥pT1）
恶性息肉的处理：
带蒂
肠镜下切 除并标记 分析病理 无蒂
组织学良好(favorable histology): Grade 1,2, 无血管淋巴侵犯 组织学差(unfavorable histology): Grade 3,4, 伴血管淋巴侵犯
DFS与OS曲线显示：XELOX方案与FOLFOX疗效相当