_ 口服降血糖药物的临床应用与不良反应及禁忌

·用药指导·口服降血糖药物的临床应用与不良反应及禁忌王秀勤作者单位：541003广西桂林市，桂林银海医院【摘要】糖尿病（DM ）在中老年人群中的发病率较高，是临床常见的慢性疾病，也是威胁人们健康的终身性疾病。

近年来，我国DM 的发病率呈上升趋势。

目前，临床治疗DM 的重要手段仍是口服降糖药，常用的口服降糖药有磺脲类药物、胰岛素增敏剂、非磺脲类胰岛素刺激剂等。

本文针对口服降糖药的不良反应、禁忌及应用效果查阅了大量文献资料，综述几类常见口服降糖药物的不良反应及应用效果。

【关键词】糖尿病；药物毒性；服药禁忌；胰岛素及其他降血糖药【中图分类号】Ｒ587.1【文献标识码】B【文章编号】1674－3296（2015）04C-0032-02doi ：10.15887/ki.13-1389/r.2015.12.017近年来，随着我国人口老龄化进程的持续加快，糖尿病（DM ）的发病率呈明显上升趋势。

DM 是临床常见的终身性慢性疾病，病情的持续进展可累及全身各系统，引发多种不可逆的并发症，严重威胁人们的身体健康及生命安全［1］。

目前，口服降糖药是临床治疗DM 的主要方式。

为确保口服降糖药用药合理性、有效性和安全性，本研究探讨了几类常见口服降糖药物的临床应用与不良反应及禁忌，现报道如下。

1胰岛素增敏剂1.1噻唑烷酮类噻唑烷酮类药物是新型胰岛素增敏剂，能有效改善相关代谢紊乱及胰岛素抵抗，吡格列酮、罗格列酮是临床常用的噻唑烷酮类药物。

噻唑烷酮类药物治疗心血管并发症及2型糖尿病的疗效显著，能与过氧化物酶体增殖活化受体γ结合，调节参与脂肪酸代谢及葡萄糖生成－利用全过程的胰岛素反应性基因转录，提高胰岛素敏感性，从而达到降血糖的目的。

噻唑烷酮类药物可单独应用，也可结合体育锻炼、饮食共同控制血糖。

若单用噻唑烷酮类药物或结合体育锻炼、饮食治疗均无法获得理想的降血糖效果，则可联合二甲双胍、磺脲类、胰岛素治疗。

据相关文献报道显示，单用罗格列酮能有效降低2型糖尿病患者的血糖，用药26周后患者的糖化血红蛋白（HbA 1c ）、空腹血糖（FBG ）降幅分别为9% 17%、13% 28%；而联合胰岛素、二甲双胍、磺脲类治疗的患者HbA 1c 、FBG 降幅更加明显［2］。

大量临床研究结果显示，罗格列酮不会产生明显的不良反应，而曲格列酮的肝脏毒性明显，目前已被禁用［3］。

据国外文献显示，噻唑烷酮类药物会导致用药者的血浆容量增加，故患有中重度慢性心力衰竭的糖尿病患者不能使用。

另外，噻唑烷酮类药物还会导致患者体质量增加、外周组织水肿等，但目前还没有该类药物引发低血糖的文献报道。

1.2双胍类降糖灵（苯乙双胍）、美迪康（二甲双胍）是临床常用的双胍类降糖药。

二甲双胍应用最广泛，而苯乙双胍易引发乳酸中毒，已被禁用。

二甲双胍能抑制肠道吸收葡萄糖，降低周围组织的葡萄糖有氧代谢、无氧酵解及肝糖原的异生量，最终控制血糖。

肥胖型DM 患者应选用二甲双胍调节血糖，因其可在降低血糖的同时控制患者体质量。

有学者分别采用磺脲类药物和二甲双胍治疗753例肥胖型DM 患者，结果显示，两组患者HbA 1c 、FBG 降幅无显著差异，但二甲双胍组患者的并发症发生率、卒中发生率、病死率低于磺脲类组。

二甲双胍能调节血脂，降低低密度脂蛋白（LDL ）、极低密度脂蛋白（VLDL ）、三酰甘油（TG ）水平。

症状较轻的患者应用二甲双胍（2.5mg /d ）3个月后，可显著改善血脂，降糖效果明显［4］。

二甲双胍能降低血小板计数，提高纤维蛋白溶解活性，长期使用会影响叶酸及B 族维生素在小肠中的代谢，增加血浆半胱氨酸水平，引发不良反应。

二甲双胍在降血糖过程中会增强外周组织的无氧酵解，增加乳酸含量，导致患者出现乳酸性酸中毒（LA ）。

合并肝肾功能损害的DM 患者，LA 表现尤为明显，要慎用此药。

二甲双胍还会引发患者厌食、恶心、呕吐、腹泻腹胀等胃肠道不良反应，若患者于进餐时用药则可有效缓解以上症状。

肌酐及血尿素氮异常升高者、肝肾功能损害者、高龄者、心肺功能不全者、DM 急性并发症者、孕妇、酒精中毒及酗酒者均禁用二甲双胍。

2磺脲类磺脲类药物是临床常用的降血糖药物，发展至今已经历了3代演变，第1代磺脲类药物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲；第2代磺脲类代表药物有格列吡嗪、格列苯脲、格列喹酮、格列齐特；第3代药物主要为格列美脲。

磺脲类药物能结合胰岛素B 细胞膜表面的特异性受体，促使钙离子流入细胞内，抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内环腺苷酸水平，刺激胰岛素释放，增加肝糖原合成量，通过作用于靶细胞受体，增加周围组织的胰岛素敏感性，进而增加葡萄糖摄取量［5］。

传统饮食调节无效的DM 患者临床普遍采用磺脲类药物治疗，尤其是肥胖和中老年患者。

根据药效时间长短，磺脲类药物又分为长效、中效、短效3类［6］。

长效药物包括格列波脲、氯磺丙脲、格列吡嗪控释片等，服药频率为1次/d ，长效药引发低血糖的风险较大，不建议老年DM患者使用；中效药物包括格列齐特、格列苯脲等，服药频率为2次/d；短效药物包括格列喹酮片、格列吡嗪、甲苯磺丁脲等，服药频率为3次/d。

降糖效果格列苯脲＞格列吡嗪＞格列波脲、格列喹酮片、格列齐特＞甲苯磺丁脲。

DM合并冠心病、心脏病等心血管疾病患者推荐使用短效磺脲类降糖药，且用药剂量不宜过高。

磺脲类药物若应用不合理，易引发低血糖，病情严重时还可导致昏迷、死亡。

第1代磺脲类药物由于不良反应多，已被禁用；第2代具有较强的降糖作用，且口服吸收快，效果较为理想，但近年来关于格列苯脲不良反应的文献报道越来越多，尤其是老年患者要慎用。

与格列苯脲相比，格列齐特的作用温和，可抑制血小板聚集、降低高胰岛素血症发病风险、抑制动脉硬化、抗氧化。

有研究显示，格列齐特不会影响心血管钾离子ATP通道，故DM合并心血管疾病者适宜应用，且安全。

格列喹酮仅有＜5%的代谢产物从肾脏排出，故肾功能不全者应用该药十分安全［7］。

第3代磺脲类药物格列美脲与1、2代磺脲类药物的降糖疗效相当，具有作用时间长、起效快、低血糖发生率低的特点，不会导致用药者体质量增加，老年患者、肾功能损害患者可应用此药，轻度肾功能损害者可小剂量应用，但哺乳期、妊娠期妇女、重度肾功能损害、肝功能损害严重者禁用。

磺脲类药物的不良反应较多，包括：（1）低血糖症，主要与用药后未及时进食和用药剂量过大有关，格列苯脲因降糖作用明显而持久，易引发低血糖，且症状持续时间长，不易被察觉，易造成永久性神经损害；（2）体质量增加，与用药时间过长有关；（3）消化道症状，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐、食欲减退等，通常症状轻微，可耐受，并随着服药时间的延长而自行缓解；（4）肝功能损害，如黄疸、转氨酶升高等，与用药剂量过大有关；（5）过敏反应，具体表现为荨麻疹、红斑、皮肤瘙痒等，在减少药量或停药后症状会逐渐消失。

3非磺脲类胰岛素刺激剂非磺脲类胰岛素刺激剂的代表性药物有纳格列定、美格列奈、瑞格列奈，其中瑞格列奈的应用最为普遍。

非磺脲类胰岛素刺激剂可作用于胰腺，释放胰岛素，快速降低血糖。

与其他促胰岛素分泌的口服降糖药相比，非磺脲类胰岛素刺激剂可结合不同受体阻断B细胞膜上的钾离子ATP通道，去极化B细胞，开放Ca2+通道，增加Ca2+流入量，从而诱导B 细胞分泌胰岛素［8］。

非磺脲类胰岛素刺激剂是促胰岛素分泌的短效口服降糖药，饮食控制、运动治疗及体质量控制无效的DM患者可选用此类药物［9－10］。

非磺脲类胰岛素刺激剂联合二甲双胍能发挥协同作用，提高血糖控制效果。

瑞格列奈为餐时血糖调节药物，宜在进餐时服用，通常在进餐前15min服用，用药剂量应根据患者血糖灵活控制，推荐初始剂量0.5mg，单次最大剂量4.0mg，每日最大剂量≤16mg。

瑞格列奈可引发低血糖，但磺脲类药物低血糖的发病风险高于瑞格列奈的3倍左右，瑞格列奈的安全性高［11］。

另外，瑞格列奈还可引发恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、视觉异常、暂时性或轻度肝功指标升高、过敏反应等。

需要注意的是，C肽阴性DM、1型DM、哺乳期或妊娠期妇女、糖尿病酮症酸中毒、儿童（＜12岁）、严重肝肾功能不全者禁用非磺脲类胰岛素刺激剂［12］。

营养不良及身体衰弱者，要合理调整用药剂量，与二甲双胍联用可导致低血糖发生风险增加。

4小结饮食调节、运动治疗无法有效控制DM患者血糖时常需要长时间口服降糖药来调节血糖，预防并发症。

不同的口服降糖药具有不同的作用机制及特点，会产生不同的药物不良反应。

临床上应综合考虑DM患者年龄、并发症、病史、病情等，合理选用降糖药。

根据药物的药动学及药效学特点，实施个性化用药，并充分掌握所有影响药物疗效的因素，尽可能地排除干扰，在确保降糖效果的同时保证用药安全。

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