口服降糖药的分类和临床应用评价

口服降糖药的分类和临 床应用评价
朱瑜
糖尿病的概念 糖尿病的流行病学 糖尿病分类 糖尿病临床用药
糖尿病的概念
• 糖尿病 是由于胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所 糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或 和胰岛素作用障碍所 是由于胰岛素分泌缺陷或 导致的，以慢性血糖升高为特点的一组代谢性疾病。 导致的，以慢性血糖升高为特点的一组代谢性疾病。 • 临床表现：高血糖、糖尿、多饮、多尿及多食， 临床表现：高血糖、糖尿、多饮、多尿及多食，
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糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和 肿瘤之后第三大非传染病，是严重威胁人 类健康的世界性公共卫生问题。
糖尿病的流行病学 糖 尿 病
2010年约2.39亿 2025年约3亿 未来在发达国家上升45% 未来在发展中国家上升200%
21 世 纪
中国 非洲 印度
等发展中国家
流行
糖尿病的分类
1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病
双胍类 甲福明(甲双胍) 苯乙双胍(苯乙福明) 甲福明(甲双胍)、苯乙双胍(苯乙福明)。 [药理作用及机制] 药理作用及机制] 对糖尿病病人有降糖作用， 正常人无降糖作用。 对糖尿病病人有降糖作用 ， 正常人无降糖作用 。 机制： 机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取 抑制肝糖原异生 抑制胃肠道吸收葡萄糖 增加胰岛素与受体的结合能力 降低血浆高血糖素水平
[药理作用] 药理作用] 降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖 胰腺至少保留30 30％ 胰腺至少保留30％正常功能 严重的糖尿病患者和完全切除胰腺的糖尿 病人， 病人，或胰岛素分泌能力严重衰竭的糖尿病人 无效， 无效
[作用机制] 作用机制] 直接刺激胰岛β 直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素 机制：与胰岛β细胞膜上特异性受体结合 亚单位结构格列美脲与65KD亚单位结合）， 亚单位结合） （140KD亚单位结构格列美脲与 亚单位结构格列美脲与 亚单位结合 抑制ATP 敏感的K 通道， 开放电压依赖性Ca 通道， ATP敏感的 抑制 ATP 敏感的 K+ 通道 ， 开放电压依赖性 Ca2+ 通道 ， 胞内Ca 浓度增加，胰岛素释放。 胞内Ca2+浓度增加，胰岛素释放。 长期应用 增加胰岛素受体的数量/受体的结合力。 增加胰岛素受体的数量 /受体的结合力。 从而增 加了周围组织对胰岛素的敏感性和胰岛素的作用。 加了周围组织对胰岛素的敏感性和胰岛素的作用。 降低血清高血糖素的水平
醛糖还原酶抑制药 托瑞司他(to (to1 糖尿病发病中， 托瑞司他(to1restate) 糖尿病发病中，葡萄糖 经醛糖还原酶催化转变为山梨醇过程加速，使红细胞、 经醛糖还原酶催化转变为山梨醇过程加速，使红细胞、 晶体、外周神经和肾等组织中山梨醇含量增加， 晶体、外周神经和肾等组织中山梨醇含量增加，是糖 尿病并发症发病机制的主要环节， 尿病并发症发病机制的主要环节，本药主要用于治疗 糖尿病并发的外周神经性疾病、不良反应较轻， 糖尿病并发的外周神经性疾病、不良反应较轻，常见 有头晕、关节痛、腹痛、腹泻等，肝肾功能不全、 有头晕、关节痛、腹痛、腹泻等，肝肾功能不全、孕 妇、授乳期妇女及休克者不用。 授乳期妇女及休克者不用。
[临床应用] 临床应用] 非胰岛素依赖型糖尿病， 非胰岛素依赖型糖尿病，单用饮食控制 无效的轻、中度型病例， 无效的轻、中度型病例，对胰岛素耐受的病 可以和胰岛素合用，减少胰岛素的用量， 例，可以和胰岛素合用，减少胰岛素的用量， 一般应在餐前0 服药。 一般应在餐前0.5h服药。 不宜用于I型糖尿病患者。 不宜用于I型糖尿病患者。
第三代 格列美脲、格列喹酮 格列美脲、 克服了前两代的缺点，其作用强，起效快， 克服了前两代的缺点，其作用强，起效快，作用维持时 间较第二代药物短( 10h) 导致低血糖的可能性减小。 h)， 间较第二代药物短(8—10h)，导致低血糖的可能性减小。 格列美脲（ 年在瑞典首先上市） 格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯 年在瑞典首先上市 磺丁脲强400 400倍 较格列本脲强2 且无抗利尿作用， 磺丁脲强400倍，较格列本脲强2倍，且无抗利尿作用，每日 服用1次即可控制24小时血糖， 24小时血糖 服用 1 次即可控制 24 小时血糖 ， 与此同时可降低空腹胰岛素 水平，且低血糖的发生率很低。 水平，且低血糖的发生率很低。 格列美脲还有胰外作用， 格列美脲还有胰外作用，通过脂肪和骨骼肌细胞的葡萄 糖运载体4的转位作用，提高外周组织对胰岛轰的敏感性。 糖运载体4的转位作用，提高外周组织对胰岛轰的敏感性。 格列美脲的最大特点在于其特异性地作用于胰岛细胞 ATP通道而几乎不与心血管系统的 ATP通道作用 通道而几乎不与心血管系统的K 通道作用。 K+-ATP通道而几乎不与心血管系统的K+-ATP通道作用。
[不良反应] 不良反应] 毒性较低，较为安全， 毒性较低，较为安全， 胃肠反应：有胃肠不适、恶心、食欲不振， 胃肠反应 ：有胃肠不适 、恶心、 食欲不振 ，腹痛 和腹泻，大剂量应用l 和腹泻 ， 大剂量应用 l ～ 2 月内可出现肝损害 和胆汁郁积性黄； 和胆汁郁积性黄； 过敏反应：皮疹，药热，皮肤红斑等； 过敏反应：皮疹，药热，皮肤红斑等； 低血糖反应：常因药物过量所致， 低血糖反应： 常因药物过量所致 ，尤以氯磺丙脲 和格列本脲为多见， 和格列本脲为多见 ， 老人和肝肾功能不良者 较易发生； 较易发生； 其他：中枢神经系统，如嗜睡、眩晕、共济失调。 其他：中枢神经系统， 如嗜睡、 眩晕、共济失调 。 血液系统，粒细胞减少等。 血液系统，粒细胞减少等。
口服降血糖药 胰岛素是广泛用于治疗糖尿病的良药， 胰岛素是广泛用于治疗糖尿病的良药 ， 但必须注射给药， 但必须注射给药 ， 这对于需要长期用药患者 来说，非常不便， 来说 ， 非常不便 ， 人工合成口服降血糖药口 服有效，使用方便。 服有效，使用方便。
磺酰脲类 磺酰脲类药物作用于胰岛β 磺酰脲类药物作用于胰岛 β 细胞膜上磺酰脲受 体而促进胰岛素释放. 体而促进胰岛素释放. 甲苯磺丁脲， 醋磺己脲， 第一代 甲苯磺丁脲， 氯磺丙脲 ，醋磺己脲， 妥拉磺酰脲 其作用弱，维持时间短。 其作用弱，维持时间短。 格列本脲( 优降糖) 格列吡嗪( 第二代 格列本脲 ( 优降糖 ) ， 格列吡嗪 ( 美吡 格列齐特(达美康.其作用较第一代强， 达)，格列齐特(达美康.其作用较第一代强，降糖作 用维持时间达24 24h 用维持时间达24h。但这种长时间的降糖作用极有可 能导致低血糖。 能导致低血糖。
[药物相互作用] 药物相互作用] 磺酰脲类药物有较高的血浆蛋白结合 因此与保泰松 水杨酸钠、 保泰松、 率 ， 因此与 保泰松 、 水杨酸钠 、 吲哚美 青霉素、 双香豆素等会发生血浆蛋 辛 、 青霉素 、 双香豆素等 会发生血浆蛋 白竞争结合， 白竞争结合 ， 使游离药物浓度上升而引 起低血糖反应。 此外， 糖皮质激素、 起低血糖反应 。 此外 ， 糖皮质激素 、 噻 嗪类利尿药、 口服避孕药和氯丙嗪可降 嗪类利尿药 、 口服避孕药和氯丙嗪 可降 低磺酰脲类药物的降血糖作用。 低磺酰脲类药物的降血糖作用。
[临床应用] 临床应用] 适用于肥胖和单用饮食控制无效者， 适用于肥胖和单用饮食控制无效者，可以与胰岛 素合用，治疗I型糖尿病患者； 素合用，治疗I型糖尿病患者； 对胰岛素耐受的病人，如不宜用磺酰脲类， 对胰岛素耐受的病人，如不宜用磺酰脲类，可用 双胍类， 双胍类，也可和第二代磺酰脲类合用治疗对胰岛素耐 受的患者。 受的患者。 [不良反应及注意事项] 不良反应及注意事项] 厌食、恶心、呕吐、腹痛和腹泻，金属味。 厌食、恶心、呕吐、腹痛和腹泻，金属味。 乳酸血症，苯乙双胍发生率多。 乳酸血症，苯乙双胍发生率多。 严重肝肾功能不全， 严重肝肾功能不全 ， 严重心脏血管疾病及重度 感染的病者，不宜用双胍类药物。 感染的病者，不宜用双胍类药物。
糖尿病的其他用药 α-葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖(拜糖平) 阿卡波糖(拜糖平) 放线菌培养液分离而得的复杂低聚糖。 放线菌培养液分离而得的复杂低聚糖。 药理作用] [药理作用] 降低空腹血糖和减轻尿糖 降低甘油三酯和减轻体重 使全天血糖平稳、 使全天血糖平稳、缓慢的维持在一定水平 改善糖化血红蛋白浓度，使其不升高甚至降低， 改善糖化血红蛋白浓度，使其不升高甚至降低， 减少低血糖反应的发生率 预防DM合并症的发生和发展 预防 合并症的发生和发展
其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病
妊 娠 期 糖 尿 病
糖尿病的药物治疗 糖尿病是慢性病，应采用综合治疗原则， 糖尿病是慢性病，应采用综合治疗原则，饮食 控制、药物治疗和体育锻炼是治疗糖尿病的主要手段。 控制 、 药物治疗和体育锻炼是治疗糖尿病的主要手段 。 治疗的目的就是使患者的血糖控制在正常水平或接近 正常范围，纠正代谢紊乱，防止或减少并发症，提高 正常范围， 纠正代谢紊乱， 防止或减少并发症， 生活质量。 生活质量。 I型糖尿病患者发病突然 ， 年龄多在 岁以下 ， 型糖尿病患者发病突然， 岁以下， 型糖尿病患者发病突然 年龄多在30岁以下 常发生酮症，依赖胰岛素治疗； 常发生酮症，依赖胰岛素治疗； 型糖尿病患者发病缓慢，年龄多在30岁以上 岁以上， Ⅱ型糖尿病患者发病缓慢，年龄多在 岁以上， 临床症状不明显，少见酮症发生，约有20％ 临床症状不明显，少见酮症发生，约有 ％～30％病 ％ 人需要胰岛素治疗，并同时控制饮食、 人需要胰岛素治疗 ， 并同时控制饮食 、 体育锻炼和应 用口服降血糖药物。 用口服降血糖药物。
作用机制： 可逆性地抑制小肠粘膜的α 作用机制 ： 可逆性地抑制小肠粘膜的 α- 葡萄 糖苷酶活性， 降低消化复杂多糖和蔗糖速度， 糖苷酶活性 ， 降低消化复杂多糖和蔗糖速度 ， 延缓 葡萄糖吸收，可降低餐后血糖升高； 葡萄糖吸收，可降低餐后血糖升高； 应用] [应用] 可单用或与其他降血糖药合用治疗糖尿病（ 可单用或与其他降血糖药合用治疗糖尿病 （ Ⅰ 型单用无效） 型单用无效） 尤适用于肥胖型糖尿病患者 尚有伏格列波糖（倍欣） 尚有伏格列波糖（倍欣）、米格列醇 不良反应] [不良反应] 体内几乎不吸收耐受性好、 体内几乎不吸收耐受性好、安全性高 胃肠胀气，偶有腹痛、腹泻，低血糖发生率低。 胃肠胀气，偶有腹痛、腹泻，低血糖发生率低。