特异体质登记表
特异体质学生档案表
填表说明：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是，如有因瞒报造成学生伤害情况，后果由家长自行承担。
特异体质学生主要分类: (1)过敏体质: (2)身体重要器官或组织的器质性疾病(如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等):(3)血液病(如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等); (4)弥漫性结缔组织疾病(如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等): (5)器质性精神障碍: 脑器质性精神障碍(如癫病性精神障碍、脑外伤性精神障碍等): (6)严重的神经官能症夜游症、自闭症、抑郁症、病等;(7)传染病(如肺结核、急慢性肝炎等):(8)意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等: (9)其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
大学生特异体质情况登记表
大学生特异体质情况登记表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 所在学校：
- 班级：
- 联系方式：
特异体质描述
请简要描述你的特异体质情况，包括但不限于以下方面：
1. 过敏症状及触发因素：
2. 对特定食物的不耐受症状：
3. 对药物的不良反应：
4. 其他特异体质情况：
曾发生的特异体质相关事件
请描述你曾经因特异体质情况而遭遇的不适或紧急情况，包括但不限于以下方面：
1. 过敏反应导致的紧急就医情况：
2. 特异体质引发的突发疾病或身体不适情况：
3. 食物或药物引发的过敏反应：
日常管理和预防措施
请描述你目前采取的日常管理和预防措施，包括但不限于以下方面：
1. 避免接触或食用过敏源：
2. 携带急救药物或器械：
3. 寻求医疗帮助或咨询专业人士的经验：
紧急联系人
请提供你常用的紧急联系人的姓名和联系方式，以备发生特异体质相关事件时使用：
其他说明
请在这里补充任何你认为重要的特异体质情况或者需要特别指出的事项：
以上信息将仅用于记录和管理你的特异体质情况，我们将尽力
确保信息的机密性。
如有任何变动或需要更改信息，请及时通知相
关负责人。
请在上述空白处填写相关信息，并保持表格的完整性和真实性。
感谢你的配合！。
留守、特异体质学生登记表
其他
过敏 体质 填表时间：
邮编 庭 重病家庭 类 型 孤儿
联系 电话
其他（说明情况）
登 外来务工子女 户口 所在地 就读学 校 原居住 地 现暂居 地 填表人： 留守儿童 父/母外出 务工地 留守监
情 特异体质学生 （填明情况） 肢残 智残 疾病
家庭困难子女 困难原因（说明情况） 本人或家 庭成员 重病住院
外来务工人员子女、留守儿童、家庭困难学生、特异体质学生基本情况 登 记 表
登记学校： 姓名 班级 登记类 别（√ 选） 家庭住 址 家 选项 √选 持证人 姓名 与登记 人关系 证件号 码 主要家 庭成员 称呼 姓名 年龄 工作单位 身份证号码 单亲家庭 低保家庭 残疾家庭 外来务工 人员子女 性别 民族 留守儿童 家庭困难 子女 出生年月 身份证号 特异体质 其他（说明情况） 学生 登记时间： 年 月 监护人姓 名 与被监护 人关系 健康状况 日
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况登记表
贵家长：
为了保证学校教育教学的有序开展，科学合理地安排学生各项活动，学校例行对全体学生进行特异体质情况摸底登记，敬请家长或监护人密切配合，保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
此表填写完毕后及时上交给班主任，由学校相关部门统一存档备案，学校将视情况给予必要的保密。
填表说明：1、填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
职场人士特异体质情况登记表
职场人士特异体质情况登记表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
特异体质情况列表
- 特异体质类型 1：
- 描述：[填写对特异体质类型 1 的描述信息]
- 症状：[填写特异体质类型 1 的症状信息]
- 对工作的影响：[填写特异体质类型 1 对工作产生的影响]
- 特异体质类型 2：
- 描述：[填写对特异体质类型 2 的描述信息]
- 症状：[填写特异体质类型 2 的症状信息]
- 对工作的影响：[填写特异体质类型 2 对工作产生的影响]
- 特异体质类型 3：
- 描述：[填写对特异体质类型 3 的描述信息]
- 症状：[填写特异体质类型 3 的症状信息]
- 对工作的影响：[填写特异体质类型 3 对工作产生的影响]
说明
- 本登记表用于记录职场人士的特异体质情况，以便在工作安排和卫生保障中作出相应安排。
- 请如实填写自身的特异体质情况，确保登记表的准确性。
- 特异体质情况可能包括但不限于对特定物质的过敏反应、特殊的五官感知能力等。
- 如果有多种特异体质情况，请依次添加到特异体质情况列表中。
请如实填写以上信息，感谢您的配合！。
特异体质学生调查登记表
...
特异体质学生调查登记表
班级XX性别
出生年月建表日期班主任
家庭住址
家庭
父亲XX联系
根本信息
母亲XX联系
特异体质
情况描述
目前状况是否适合参加体育活动
备注
家长〔监护人〕签名：年月日
填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心XX，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的XX成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好XX工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①假设无特异体质情况的填写：无
②假设有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
...。
小学生特异体质情况登记表
小学生特异体质情况登记表一、基本信息1. 学生信息- 姓名：- 年级：- 班级：- 出生日期：- 联系方式：2. 家庭信息- 父亲姓名：- 母亲姓名：- 监护人姓名（若有）：- 家庭住址：二、体质检测1. 身体状况请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 身高低于正常水平（）- 体重低于正常水平（）- 体重高于正常水平（）- 异常体形（如驼背、脚弯等）（）- 听力障碍（）- 视力障碍（）- 其他身体状况（请注明）：2. 运动能力请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 跑步困难（）- 跳跃困难（）- 手眼协调困难（）- 肢体灵活性差（）- 其他运动能力问题（请注明）：3. 食物过敏请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 对花生过敏（）- 对乳制品过敏（）- 对鸡蛋过敏（）- 对鱼类过敏（）- 对坚果过敏（）- 对海鲜过敏（）- 其他食物过敏情况（请注明）：4. 其他特异体质情况请在以下空白处填写其他特异体质情况，并注明具体症状和医疗注意事项：{请在此处填写其他特异体质情况}三、医疗急救方案请提供孩子的特异体质情况相关医疗急救方案，如药物处方、医疗设备使用说明等。
请确保提供的信息准确有效，并在需要时及时更新。
{请在此处填写医疗急救方案}四、紧急联系人请提供至少两名紧急联系人的姓名、关系和联系方式：1. 姓名：关系：联系方式：2. 姓名：关系：联系方式：请确保填写的信息真实准确，并在需要时及时更新。
感谢您的配合！。
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年月日
备注Biblioteka 此表一式二份：班主任、学校各保存一份。
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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试马镇中心幼儿园特异体质登记表
姓名
性别
出生年月
所在班级
家长姓名
联系电话
家庭住址
学生身体、心理、疾病等特殊情况说明
家长签字：
学校的管理责任和义务
1、不让幼儿参加剧烈的体力劳动或特殊的活动。2、当幼儿身体不适时、病情突发时，及时送往医院并通知家长。3、让幼儿参加正常的学习活动。
家长义务
1、及时向幼儿园告知孩子的身体、心理、性格、疾病等真实情况，以便于幼儿园的教育管理。2、家长或监护人接到幼儿园通知，及时赶到幼儿园或医院，履行监护职责。3、家长有义务对孩子治疗或护理。
特殊情况说明
若出现下列情形之一而导致孩子出现伤害事故者，幼儿园不承担任何责任：1、因家长没有把孩子身体、心理、疾病等特殊情况如实、及时告知园方；2、家长或监护人接到通知后，未及时赶赴幼儿园对孩子监护或治疗；3、幼儿园开展正常的教育教学活动，已尽到了管理责任；4、幼儿园教育教学行为并无不当情况，孩子在行路、休息、学习等活动中出现问题。