病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例
PPH术并发肠粘膜下血肿两例临床报道及防治体会
PPH术并发肠粘膜下血肿两例临床报道及防治体会PPH术后出血是此术式最常见的并发症。
笔者将PPH术后的出血方式分为显性出血、隐性出血（直肠粘膜下血肿）两种，以前者居多，后者少见但却凶险。
术中预防、术后早期发现、及时制止是防治PPH术后出血的最佳措施。
标签：直肠粘膜下血肿；PPH手术；防治Abstract：PPH postoperative bleeding is the most common complications of PPH surgery.The author thinks that the way of PPH postoperative bleeding can be divided into overt bleeding and recessive hemorrhage（rectal submucosal hematoma）.In the majority with the former，the later is rare but dangerous.The prevention during the surgery，the early detection after the surgery and the curb in time are the best method to prevent PPH postoperative bleeding.Key words：Rectal submucosal hematoma；PPH surgery；Prevention一、概述PPH手术是近10余年来在我国肛肠科迅速广泛开展起来的一种专科术式，适用于内痔、混合痔、直肠前突、直肠粘膜内套叠、直肠脱垂等多种肛肠专科疾病的手术治疗。
其具有操作简单，术中出血少，肛管皮肤无损伤，术后疼痛轻微或无痛，术后康复过程短等优点，易于被肛肠科医生和患者所选用。
但任何一种具有创伤性质的手术，或不可避免会发生因组织损伤而引起的术后并发症的可能性，PPH手术也不例外。
儿童外伤所致单纯性十二指肠壁内血肿的诊治经验
儿童外伤所致单纯性十二指肠壁内血肿的诊治经验陈红;向波;李福玉;杨纲;吴杨【摘要】目的：探讨外伤所致儿童单纯性十二指肠壁内血肿的临床病程、诊断及治疗经验。
方法回顾性分析本院近10年来收治的8例外伤所致单纯性十二指肠壁内血肿患儿临床资料，年龄6～12岁，均有腹部外伤史，临床主要表现为腹部隐痛，渐进性胆汁性呕吐。
分析其壁内血肿形成的可能机制、诊断及治疗方案。
结果术前上消化道造影均显示十二指肠降段或水平段部分或完全性梗阻；上腹部增强CT 显示十二指肠壁内血肿。
2例经保守治疗痊愈，6例经手术治疗后痊愈。
结论单纯性十二指肠壁内血肿起病较隐匿，根据上腹部外伤史、渐进性胆汁性呕吐及影像学检查多可明确诊断。
建议首选保守治疗，若保守治疗3周无效可行手术探查，必要时行十二指肠近端与空肠旁路手术。
【期刊名称】《临床小儿外科杂志》【年(卷),期】2016(000)001【总页数】3页(P94-96)【关键词】外伤;十二指肠;血肿;诊断;治疗;儿童【作者】陈红;向波;李福玉;杨纲;吴杨【作者单位】四川大学华西医院四川省成都市，610041;四川大学华西医院四川省成都市，610041;四川大学华西医院四川省成都市，610041;四川大学华西医院四川省成都市，610041;四川大学华西医院四川省成都市，610041【正文语种】中文儿童闭合性十二指肠损伤发生率低，仅占腹部损伤的3%～5%，多合并其他损伤或合并症，而单纯十二指肠壁内血肿的发生率更低［1］。
十二指肠壁内血肿的临床诊疗有其特殊之处，文献报道多为个案。
现总结本院近10年来收治的8例确诊为外伤所致单纯性十二指肠壁内血肿患儿的临床资料，结合国内外相关文献进行分析，以提高临床对该病的认识，为诊断和治疗提供参考。
一、临床资料本组8例中，男性6例，女性2例，年龄6～12岁。
均有腹部钝性外伤史（摔伤或腹部受硬物撞伤），分别于伤后3 h至3个月就诊（表1）。
主诉胆汁性呕吐，腹部体征较轻，仅病例4腹部扪及一包块。
肠系膜损伤的CT表现
肠系膜损伤的CT表现肠和肠系膜损伤占腹部损伤的5%［１］。
由于交通事故发生率的增加，腹部闭合性损伤发生率也迅速增多。
随着多排螺旋CT在急诊外科的广泛应用，CT早期诊断闭合性肠和肠系膜损伤已日益成熟。
所以早期明确诊断非常重要，可为临床采取正确的治疗方法提供重要依据。
由于这方面的报道相对较少，近期我们遇到7例肠系膜损伤患者，经CT检查确诊，并经手术证实，现结合文献资料分析报道如下。
1资料与方法本组7例患者，男5例，女2例，年龄18岁—67岁，平均48岁。
其中车祸伤5例，坠落伤1例，挤压伤1例。
全部为我院接诊的急诊患者。
经CT检查后，立即急诊手术。
方法：采用西门子spirit双排螺旋CT机，取仰卧位进行全腹部平扫，层距层厚均为5-10mm。
2结果7例患者，经CT检查，均表现为胸和肠系膜损伤出血，于肝脏及脾脏周围见弧形液性较高密度带，CT值约40HU左右；肠及肠系膜间血肿及浸润并伴有肠壁增厚、肠管聚拢、肠间隙模糊、系膜质地不均匀，内见条状较高密度血管影，系膜与肠壁间血肿表现为柱状，边缘由于受到肠管及肠系膜的挤压，血肿边缘可见多个“尖角征”，出血量大时则沿两侧结肠旁沟向盆腔蔓延。
上述表现为肠系膜及血管损伤特征情表现。
而仅有局限性肠系膜血肿不伴肠壁增厚则不具特异性。
3讨论3.1临床表现外伤性肠系膜损伤多由于车祸、高处坠落、挤压等原因所致。
根据受伤程度和部位不同，临床表现各异。
常见的突出表现是内出血征象、腰背疼和肠麻痹，伴尿路损伤者，常伴有血尿、血肿进入盆腔者则有里急后重感，血液流至腹腔内，可引起急性腹膜炎等。
3.2病理基础该类患者病因病史明确，小肠损伤多合并以挫裂伤为主的肠系膜损伤且损伤范围广。
［２］由于肠系膜的损伤破裂，相应地导致肠系膜上动、静脉或肠系膜下动、静脉损伤引起出血，血管损伤程度不一样，则出血量不同。
出血可在肠系膜间或与肠管间形成血肿，也可向结肠旁沟和盆腔蔓延。
肝脏及脾脏周围血肿表现为弧形液性较高密度带，系膜间血肿表现为柱状边缘见“尖角征”。
CT误诊肠系膜血肿一例
CT误诊肠系膜血肿一例
罗道首;欧陕兴;钱民
【期刊名称】《放射学实践》
【年(卷),期】2007(22)7
【摘要】病例资料患者．男，65岁，于一年前出现下腹部阵发性疼痛，为无畏寒、发热、恶心、呕吐．当时未予重视．半月前因高血压入住当地医院，口服西洋参口服液后出现上腹部持续性疼痛，无放射痛和牵涉痛，伴有呕吐。
呕吐物为胃内容物，呈清色，每天2～3次，无发热、畏寒。
体格检查（专科情况）：上腹部剑突下有明显压痛，无反跳痛，有扣击痛，扣诊无移动性浊音。
【总页数】1页(P682-682)
【作者】罗道首;欧陕兴;钱民
【作者单位】510010,广州,广州军区广州总医院放射科;510010,广州,广州军区广州总医院放射科;510010,广州,广州军区广州总医院放射科
【正文语种】中文
【中图分类】R814.42
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1.CT误诊医源性肠系膜异物肉芽肿一例 [J], 刘亚飞;金正印;陈为军
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3.慢性硬膜下血肿CT误诊为硬膜外血肿8例 [J], 夏佐清
4.CT检查在诊断颅脑外伤中的重要作用——外伤致硬膜外血肿误诊一例分析 [J],
廖玲
5.巨大胃肠间质瘤误诊肠系膜血肿1例分析 [J], 罗云;王崇树
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肠系膜血管损伤1例分析
肠系膜血管损伤1例分析作者：范玉彪来源：《中国实用医药》2013年第07期1 病例摘要患者李某，男，63岁。
因腰背部外伤11 h入院，该患者从高处跌落，腰背部着地，经CT 检查提示：左肾周围低密度影，左肾被膜不连续，在泌尿外科住院治疗，诊断：左肾裂伤。
次日复查CT示：肝脏边缘见带状低密度影，腹腔内偏左见局限性高密度影，邻近肠管受压、聚集，左肾前方见条状高密度影；彩超提示：左肾回声异常（左肾挫裂伤），腹腔积液。
腹穿抽不出凝血，建议行手术治疗，患者家属拒绝，保守治疗13日腹痛、腰痛减轻出院，出院后腹痛呈间断性，加重5 d后再次入院，查左侧腹部膨隆，可触及一约10 cm×10 cm大小肿物，活动欠佳，质中等硬度，叩诊呈浊音，CT平扫见：腹腔内偏左侧肾前方限局性混杂密度影，并与左肾分界不清，其中心密度较高，邻近组织受压；彩超示：腹腔内探及巨大低回声光团，其内见片状无回声区，范围约上至剑突，下至脐上3 cm，右至腋中线，该光团与胰体、尾、脾、左侧肾紧邻似无关，界限欠清，内部未见明显血流信号。
CT增强扫描：腹腔内偏左侧肾前方见局限性混杂密度影，并与左肾分界不清，其中心密度较高，增强扫描未见变化。
观察1周见肿物无明显变化，行剖腹探查术，术中探查大网膜、肝、胆、胰、脾、胃及腹主动脉未见出血点及异常，患者腹腔内粘连，分离粘连见患者横结肠系膜内有一肿物，穿刺其内有暗褐色液体约600 ml，病变近端及远端肠管均未见异常，术中诊断：结肠系膜血肿。
行血肿切开引流，腹腔冲洗，术后于血肿内及腹腔内置3枚引流管。
术后恢复良好，术后第4日复查CT 见：腹腔内偏左侧胃前方见限局性低密度影，并与左肾分界不清，邻近组织器官受压，腹腔内见引流管影。
术后12 d痊愈出院。
2 讨论外伤性肠系膜损伤多由于车祸、高处坠落、挤压等原因所致，根据受伤的程度和部位不同，临床表现各异：常见的突出表现是内出血征象，腰背痛和肠麻痹，伴尿路损伤者常伴有血尿，血肿进入盆腔者则有里急后重感，血液流至腹腔内可引起急性腹膜炎等[1]。
创伤性肠系膜血管损伤的护理PPT课件
术后并发症预 防：出血、感 染、肠瘘等
出院指导：饮 食、活动、复 诊、药物使用 等
术后并发症预防
监测生命体征： 密切观察患者的
1 血压、心率、呼 吸等指标，及时 发现异常情况
预防感染：保持
2 伤口清洁，定期 更换敷料，避免 细菌感染
预防血栓形成： 鼓励患者早期下
3 床活动，促进血 液循环，预防血 栓形成
康复训练：在医生指导 下进行康复训练，如理
疗、按摩等
心理调适
05
定期进行心理评估，及
时发现并解决心理问题
04
培养兴趣爱好，转移注
意力，减轻心理压力
03
保持良好的人际关系，
寻求家人和朋友的支持
02
学会自我调节，避免焦
虑和抑郁
01
保持乐观心态，树立战
胜疾病的信心
创伤性肠系膜血管损 伤的护理案例分析
典型案例介绍
预防肠瘘：保持 引流通畅，观察
4 引流液的颜色、 性质和量，及时 发现和处理肠瘘
预防腹腔出血： 观察腹部情况，
5 发现异常及时处 理，预防腹腔出 血
创伤性肠系膜血管损 伤的康复指导
饮食指导
饮食原则：清淡、 易消化、营养丰
富
食物选择：蔬菜、 水果、瘦肉、鱼、
豆类等
避免刺激性食物： 辛辣、油腻、生
冷等
01
患者基本信 息：年龄、 性别、职业 等
02
损伤原因： 外伤、手术 等
03
损伤程度： 肠系膜血管 损伤类型、 范围等
04
护理措施： 手术治疗、 药物治疗、 康复护理等
05
护理效果： 恢复情况、 生活质量等
护理经验总结
严密观察病情：密切关注 患者生命体征、腹部症状、
2例多发伤合并肠系膜及血管出血误漏诊的思考及文献复习
2例多发伤合并肠系膜及血管出血误漏诊的思考及文献复习目的：探讨多发伤后合并迟发性肠系膜及血管损伤出血常见误漏诊原因，避免误诊、漏诊并文献复习。
方法：回顾性分析2013年笔者所在医院收治的2例严重多发伤出现迟发性肠系膜出血的临床资料。
结果：本组2例患者均为车祸伤后严重多发伤，有明确原发伤口显性出血表现，腹部血管损伤体征表现迟缓，均误漏诊，最后出现弥漫性血管内出血抢救无效死亡。
结论：多发伤合并肠系膜及血管迟发性出血漏诊率高，动态床边超声监测可及时、准确的协助诊断，明显降低患者的病死率，改善其预后。
标签：肠系膜；损伤；出血；多发伤；误诊；超声1 病例介绍病例1：患者，男，27岁，因“过马路被轿车撞伤头身多处后神志不清1 h”入院。
体格检查：体温37.2 ℃，脉搏135次/min，呼吸34次/min，血压160/85 mm Hg，SpO2：96%。
皮肤黏膜无苍白，神志昏迷，GCS评分4分（E1V1M2），右顶部见一长4 cm×1.5 cm挫裂口，深达肌层，活动性出血，双瞳孔不等大，直径左侧5 mm，右侧4 mm，对光反射消失。
呼吸浅促，双肺（-）。
腹部平坦，全腹软，未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。
骨盆挤压征阴性。
躯干、四肢散在挫擦伤痕。
急诊辅助检查：颅脑CT示脑肿胀，灰白质界线模糊，环池、鞍上池、侧裂池及脑室系统普遍变窄，中线向左侧显著移位。
右侧顶骨额骨内板下可见新月状密度增高影10.0 cm×1.0 cm×2.8 cm，右顶叶及右侧海马区可见不规则状纵裂池及小脑幕密度增高影3.4 cm×2.1 cm×1.4 cm。
后右顶部及额部多发头皮肿胀。
枕骨可见透亮线。
全腹CT未见异常。
诊断性腹腔穿刺未抽出液体。
拟特重型颅脑损伤急诊开颅手术治疗，手术时间250 min，术中出现血压下降，因考虑开颅手术出血量达2000 ml，未进一步检查腹腔情况，术后1 h大量液体复苏及输血，但休克不能纠正，查体见腹部进行性隆起，腹腔穿刺、床边B超及腹部CT检查确诊腹腔出血，但出血部位不清，剖腹探查确诊十二指肠系膜及血管损伤出血，行肠系膜破裂修补术、血管结扎术。
外伤出血性巨大肠系膜囊肿1例分析
外伤出血性巨大肠系膜囊肿1例分析
王武庆
【期刊名称】《医学理论与实践》
【年(卷),期】2016(029)015
【摘要】1病例资料患者，男，64岁，因间歇性腹胀、腹痛就诊。
查体：患者腹部膨隆，有深压痛，无反跳痛，叩诊呈广泛浊音，有震水感，肝脾未触及，双肾区无叩击痛。
实验室检查：血、尿、便常规正常，肝。
肾功能指标正常。
外院行B 超检查提示腹腔囊性肿物，性质待定。
入院后行消化道钡餐检查，空回肠有聚拢、推移征象，局部肠管钡剂通过缓慢，各段肠管未见明显狭窄，结合临床提示肠外肿瘤。
CT检查：中下腹平扫层面可见多个圆形类圆形占位影，密度均匀，CT值30～35HU，边界清楚，
【总页数】1页(P2136-2136)
【作者】王武庆
【作者单位】陕西省华县金钼集团职工总医院 714100
【正文语种】中文
【中图分类】R657.2
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1.巨大肠系膜囊肿并扭转1例 [J], 韩延华;甄会欣;韩晗;尹艳茹;朱小琳
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3.颅脑外伤后进展性出血性损伤137例分析 [J], 栾晓祖;高广文;肖德勇;陈刚
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腹部闭合性损伤一例 江苏大学附属医院急诊外科 梁亚鹏
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（21:00）医保患者男，46岁，因“不慎跌倒致左 侧肢体外伤疼痛一小时”自行步入急诊外科诊室 就诊。问诊时追问有无其他部位受伤，患者诉稍 感左侧腹痛，无其他不适。 既往体键。 查体：神志清，精神好。左肘、左膝皮肤挫伤， 关节活动良好。腹平坦，左侧中腹部片状皮肤挫 伤约10cm×10cm，无肌紧张，有压痛，无反跳 痛。肝、脾、双肾区无叩击痛。
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您以前诊断过几例这样的病例呢？
1、一种特殊类型的腹部闭合性损伤！ 2、发生率低，容易漏诊！ 3、一旦延误诊治，后果极为严重（可能危 及生命）！
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闭合性肠系膜损伤
病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后
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病因
腹部受外力骤然冲击，肠管发生剧烈快速 位移，造成肠系膜挫伤、肠系膜内血管撕 裂出血。
1、肠管挫伤、穿孔、破裂 2、腹腔实质脏器损伤（肝、脾、肾） 3、胆道损伤 4、膀胱损伤 5、腹部大血管损伤 注意其他合并损伤！
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治疗
一、非手术治疗 适应证：腹痛无持续加重；腹膜刺激征不 明显；无腹腔活动性出血、肠管缺血坏死 穿孔证据（动态复查血常规、床边腹部B超、 腹部立位X线、腹部CT、腹穿）。 禁食、胃肠减压、静脉高营养、止血、广 谱抗菌药物、维持水电解质酸碱平衡等综 合治疗。必要时输血。 同时做好术前准备！！可能中转手术！！
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与患者及家属沟通后决定一步到位，行全腹 部CT平扫+增强。 CT回示有阳性结果，联系普外科会诊后住院 治疗。 经治疗患者腹痛逐渐减轻，伤后两周病情初 步稳定，无明显并发症，恢复饮食，好转 出院。
7
住院第一天急查血常规WBC17.8×109/L， NEU%85.2%，Hb124g/L。 住院第三天复查血常规WBC8.8×109/L， NEU%63.6%，Hb82g/L。 住院第五天复查血常规WBC6.9×109/L， NEU%64.6%，Hb95g/L 。
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CT表现
1、肠系膜内血肿（特异征象） 一般呈某种形态，与肝、脾破裂所致的腹腔 积血有一定区别，后者多积聚于膈下间隙、 肝肾隐窝、结肠沟旁或盆腔，而很少见于 肠曲之间。
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CT表现
2、对比剂从肠系膜血管漏出（特异征象） 3、肠系膜脂肪内渗出（非特异征象） 4、肠壁增厚（非特异征象）
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鉴别诊断
4
辅助检查： 腹部B超、腹部X线(患者拒绝→同意)。回示 均未见明显异常。 予留观，嘱患者暂禁食，家属留陪注意观察 腹痛变化。
5
(第二天02:30)患者诉左侧中腹部疼痛持续 加重，呈持续胀痛，无其他不适。 第三次查体：HR96次/分， BP125/80mmHg。神志清，痛苦貌(呻吟)。 前额冷汗。腹平坦，左侧中腹部皮肤挫伤 处腹肌紧张（拒按），压痛、反跳痛。肝、 脾、双肾区无叩击痛。移动性浊音（-）。 肠鸣音1~2次/分。
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心得体会
1、凡是腹部外伤后腹痛的，哪怕暂时没有 器质性损伤的证据，也要高度重视，建议 常规留观并短暂禁食！ 2、就诊结束离院，短时间内在特殊时段再 次就诊的需高度重视，很可能病情发生明 显变化，因为患者已经认为不能再拖延！
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3、抢救室患者腹部CT检查依从性较高，但 如果认为诊断不明的腹痛患者需要，尽量 说服患者及家属检查（平扫+增强）！ 4、腹部外伤的病人，不要只开影像学检查， 或许血常规、尿常规、血淀粉酶等化验也 对诊断确立有重要提示意义！
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5、诊断不明确的腹痛患者，一定要密切观 察病情，注意症状、体征的动态变化！也 许当你再次站在患者床边时，原来诊断不 明确的此时已经明确了！
33
谢谢大家！
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பைடு நூலகம்
22
临床表现
腹部外伤后腹部持续疼痛，可能进行性加 重； 内出血相关症状、体征，出血量大时可能 有休克表现。 需注意：如未合并肠管破裂、穿孔，伤后 早期可能无明显腹膜刺激征！ 疾病进展过程中可能出现肠梗阻表现、肠 管坏死穿孔后出现典型腹膜刺激征。
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诊断
1、病史
2、症状、体征 3、辅助检查 化验：血常规 无创检查：CT（高敏感性、高特异性） 有创检查：腹穿、腹腔灌洗、腹腔镜
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二、手术治疗 手术指征：综合判断 1、症状 2、体征 3、化验、检查 增强CT对比剂外溢，提示肠系膜血管损伤， 有进行性活动性出血，很可能已经或将要 发生肠管缺血坏死。
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预后
1、单纯性肠系膜损伤，如能早期诊断，无论 保守治疗还是手术治疗，绝大多数预后良好。 2、预后不佳者多为延误诊治或合并其他严重 损伤。
2
辅助检查： （1）左肘、左膝X线（-）。 （2）腹部B超、腹部X线(患者拒绝)。 考虑患者外伤后腹痛，建议留观，患者拒绝。 嘱患者：暂禁食；病情变化，及时就诊；明 日早上复诊。
3
(23:30)患者由妻子陪同，再次步入急诊外 科诊室，诉左侧中腹部疼痛加重，呈持续 胀痛，无呕吐、便血。 再次查体：HR90次/分，BP135/85mmHg。 神志清，痛苦貌。腹平坦，左侧中腹部皮 肤挫伤处腹肌稍紧张，压痛明显，反跳痛 不明显。肝、脾、双肾区无叩击痛。移动 性浊音（-）。肠鸣音3~4次/分。