慢性髓系细胞白血病
白血病的分类
白血病的分类白血病是一种造血系统的恶性疾病，它源于骨髓内的干细胞异常增殖导致血液中恶性白细胞的大量增加。
根据其发展过程、临床特点以及细胞学特征，白血病可以被分为多个亚型。
以下将介绍常见的白血病分类。
1. 急性髓系白血病（AML）：急性髓系白血病是最为常见的白血病亚型之一，其特点是骨髓内髓系细胞异常增殖，以及髓母细胞的明显增加。
AML包括不同亚型，如M0～M7，具体的鉴定依据是遗传异常及免疫分型。
该亚型常见于成年人，尤其是老年人。
2. 急性淋巴细胞白血病（ALL）：急性淋巴细胞白血病是一种以淋巴母细胞的异常增殖为特征的白血病亚型。
ALL可发生在儿童和成人身上，但在儿童中较为常见。
不同年龄段的病人的病情表现、治疗和预后也有所不同。
ALL又可以细分为B细胞和T细胞亚型，根据病情及遗传学特征采取个体化的治疗方案。
3. 慢性髓系白血病（CML）：慢性髓系白血病是一种髓系细胞恶性克隆性增殖的慢性疾病。
CML的特点是慢性期、加速期和末期三个阶段的血液学和骨髓学改变。
该亚型主要发生在成年人，且在中年人中更为常见。
伴有染色体易位（Ph染色体）是CML的典型遗传学特征。
4. 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：慢性淋巴细胞白血病是一种较为常见的淋巴细胞恶性肿瘤。
CLL的特点是成熟的B淋巴细胞异常克隆性增多，既可在血液中存在，也可弥漫性浸润淋巴结及其他组织器官。
女性和年长者更容易患上CLL。
通过精确的分期和预后评估，可以为患者提供个体化治疗方案。
5. 髓增多症性纤维化（MF）：髓增多症性纤维化是一种造血干细胞异常增生和骨髓纤维化的疾病。
MF的特点是骨髓增生异常，以及骨髓环境的纤维化。
其临床表现包括贫血、骨痛、脾脏肿大等。
MF通常发生于中老年人，但有时也会在年轻人中发生。
根据病情的轻重，MF可以分为初级骨髓增生性纤维化和继发骨髓增生性纤维化。
总结起来，白血病的分类包括急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性髓系白血病、慢性淋巴细胞白血病和髓增多症性纤维化等。
髓系细胞白血病诊断标准
髓系细胞白血病诊断标准
髓系细胞白血病的诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 骨髓涂片中可见不同数量的各阶段嗜酸性粒细胞，一般增多但有时＜5%，无明显成熟停滞。
2. 骨髓中可见原始细胞≥20%（FAB分型）或≥25%（WHO 分型），伴嗜酸性粒细胞增多。
3. 原始细胞和嗜酸性粒细胞比例明显增高，但一般＜30%。
4. 嗜酸性颗粒通常较正常不成熟嗜酸性粒细胞的颗粒大些，呈紫色，有些细胞颗粒过于密集模糊了细胞核形态。
成熟嗜酸性粒细胞偶见核分叶过少。
5. 免疫学检查：髓系白血病细胞表达系列相关抗原，确定其来源，帮助判定疾病的分型以及对治疗有提示作用。
6. 细胞化学染色如髓过氧化物酶、糖原染色、非特异性酯酶等可用于协助形态鉴别各类白血病。
7. 有时外周血原始细胞≥20%，骨髓原始细胞18.5%，可诊断为急性髓系白血病。
慢性髓细胞白血病
疾病名：慢性髓细胞白血病英文名：chronic myelocytic leukemia缩写：CML别名：慢粒；慢性粒细胞白血病；慢性粒细胞性白血病；慢性髓细胞性白血病ICD号：C92.1分类：血液科概述：慢性髓细胞白血病(chronic myelocytic leukemia，CML)是一种造血干细胞克隆增生性疾病，骨髓以髓系增生，外周血白细胞增多及脾脏肿大为主要特征。
90%以上患者骨髓细胞中存在特征性的费城染色体(Ph染色体)和(或)BCR/ABL融合基因。
中位生存期3～4年。
流行病学：全球年发病率约为l/10万人口，占成人白血病的15%～20%，发病率随着年龄的增长,发病高峰介于50～60岁，男∶女为1.4∶1。
不过，各国的发病率并不一致。
以澳大利亚为最高（2.3/10万人口）,美国(1.3/10万人口),日本(1.3/10万人口)哥伦比亚(1.3/10万人口),加拿大(1.2/10万人口),其次,其他国家包括巴西(0.8/10万人口),丹麦(0.8/10万人口),英国(0.7/10万人口),印度(0.7/10万人口)及以色列(0.7/10万人口),发病率均在1.0/10万人口以下。
可发生于两性和任何年龄,但＜10岁者少见。
患者年龄中位数为45岁,中国医学科学院血液学研究所杨崇礼等于1986～1988年组织了我国22个省市,自治区域合作38个单位,46个调查点的大协作,调查的6157万人群人中,CML的发病率为0.36/10万人口,位于急性白血病之后,居第3位,地区差异不显著,可发生于各年龄组,无明显的家族史。
病因：离子辐射可以使CML发生率增高，在广岛和长畸原子弹爆炸后幸存者、接受脊椎放疗的强直性脊椎炎患者和接受放疗的宫颈癌患者中CML发病率与其他人群相比明显增高。
长期接触苯和接受化疗的各种肿瘤患者可导致CML发生，提示某些化学物质亦与CML发关。
CML患者HLA抗原CW 3和CW 4频率增高，表明其可能是CML 的易感基因。
慢性白血病9版(慢粒)
CML病程演变－临床分期
慢性期 加速期 急变期
周围血或骨髓原始细胞 <10% 10%～20％ >30%
目前已将细胞遗传学的变化作为CML克隆衍化的独 立指标。
治疗
• 重于慢性期治疗 • 力争细胞遗传学和分子生物学缓解 • 加速期、急变期预后差
治疗
一、慢性期治疗
• 1.高白细胞血症紧急处理
治疗
临床表现
1、患者多系老年，90%>50岁，男性多于女性。 2、起病缓慢，早期往往无自觉症状。 3、淋巴结肿大常首先引起患者注意。 4、有症状时可表现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等。 5、常见体征有淋巴结和脾肿大，肝轻度肿大。 6、肿大的淋巴结压迫引起的相应症状。 7、晚期病人可出现贫血，血小板减少、皮肤粘膜紫癜。 8、免疫功能减退引起的感染。 9、少部分患者并发AIHA、ITP。
临床表现
二 加速期 发热、虚弱、体重下降、骨痛、贫血、出血。
脾脏持续肿大。几个月到数年。 外周血及骨髓：原始细胞≥10%，外周嗜碱性粒
细胞＞20%，血小板进行性下降。 PH染色体及其他异常染色体。 骨髓活检：胶原纤维显著增生。
临床表现
三 急变期（终末期） 数月死亡，多数急粒变。 发热、出血、贫血。 外周血：原粒+早幼粒＞30%。 骨髓：原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单＞20% 原粒+早幼粒＞50% 髓外原始细胞浸润
鉴别诊断
• 毛细胞白血病（HCL）全血细胞减少伴有脾大者 诊断不难，但有部分HCL的白细胞升高，这些细 胞有纤毛状胞浆突出物、酒石酸抵抗的酸性磷酸 酶反应阳性，CD5阴性，高表达CD25、CD11c 和CD103。
• 伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤：为原发于脾的 一种恶性淋巴瘤，多发生于老年人，脾大明显， 白细胞数为10~25×10^9/L，血和骨髓中出现数 量不等的绒毛状淋巴细胞，脾切除有效，预后较 好。
慢性髓系白血病
鉴别诊断
骨髓纤维化：
白细胞计数一般<30X109/L 髓外造血表现：血片中出现幼红，幼粒细胞
泪滴状红细胞易见 NAP阳性 Ph染色体阴性。 骨髓活检不同程度纤维化改变。
阿霉素ADM
抑制DNA、RNA合成 骨髓抑制，心脏毒性，肝损害，胃肠反应
环磷酰胺 CTX
破坏DNA
骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎
苯丁酸氮芥 CLB
破坏DNA
骨髓抑制，胃肠反应
白消安 BUS
破坏DNA
皮肤色素沉着，精液缺乏，停经，肺纤维化
维甲酸(全反式) ATRA
依托泊苷 VP-16
使白血病细胞分化为具有 正常表型功能的血细胞
以中晚幼以后阶段的粒细胞为主， 原始细胞和嗜碱性粒细胞比例 原始细胞+早幼粒细胞＞30%
原始细胞比例不高
增高
骨髓涂片
原始细胞＜10%
原始细胞和嗜碱性粒细胞比例 原幼细胞＞20%或原粒细胞+
增高
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ早幼粒细胞＞50%
染色体
多为单一的t（9；22）
可出现Ph外的染色体改变
常出现Ph外的染色体改变
缓解率和预后 缓解率高，预后好
• 血清维生素
• 可见各阶段幼稚粒 细胞。
• 嗜酸和嗜碱性粒细
胞为主。
色体，t（9； 22）（q34； q11）。
NAP活性可以 恢复，疾病复发 时又下降。
B12浓度及维 生素B12结合 力显著增加。
胞常增高。
抗白血病成功案例
抗白血病成功案例白血病是一种常见的恶性肿瘤，对患者的身体和心理都带来了重大的影响。
然而，随着医疗技术的不断发展，越来越多的白血病患者成功战胜了疾病，恢复了健康。
下面列举了十个抗白血病成功的案例。
1. 张先生，42岁，被诊断为急性淋巴细胞白血病。
经过化疗和造血干细胞移植，他成功摆脱了白血病的困扰，现在已经过了五年的无病生存期。
2. 李女士，35岁，患有慢性髓系白血病。
她接受了靶向药物治疗，并在一年后达到了完全缓解的状态。
现在，她已经回归正常生活，并继续接受定期检查。
3. 王先生，52岁，被诊断为急性早幼粒细胞白血病。
经过化疗和骨髓移植，他成功恢复了健康，并参与了一项白血病康复支持计划，为其他患者提供帮助和鼓励。
4. 赵女士，28岁，患有急性粒细胞白血病。
她接受了化疗和放疗，取得了完全缓解的效果。
她目前正在积极参与康复训练，希望能够尽快恢复到正常生活状态。
5. 孙先生，40岁，被诊断为慢性淋巴细胞白血病。
他接受了化疗和免疫治疗，并成功控制了疾病的进展。
现在，他每年定期进行体检，保持良好的健康状况。
6. 杨女士，45岁，患有急性髓系白血病。
她接受了化疗和干细胞移植，成功摆脱了疾病的困扰。
现在，她积极参与体育锻炼，保持身体健康。
7. 黄先生，38岁，被诊断为急性早幼粒细胞白血病。
经过化疗和放疗，他的病情得到了控制，并在两年后达到了完全缓解。
现在，他正积极参与社会活动，为其他白血病患者提供支持和鼓励。
8. 刘女士，32岁，患有慢性粒细胞白血病。
她接受了靶向药物治疗，并在一年后实现了完全缓解。
她现在积极参与公益活动，为白血病患者提供帮助和关爱。
9. 马先生，50岁，被诊断为急性淋巴细胞白血病。
经过化疗和干细胞移植，他成功摆脱了疾病的困扰，并积极参与康复训练，努力恢复到正常生活状态。
10. 徐女士，48岁，患有慢性髓系白血病。
她接受了靶向药物治疗，并在两年后实现了完全缓解。
她现在每年定期进行体检，保持良好的健康状态。
白血病的详细分类
白血病的详细分类白血病是一类以白血球异常增多为特征的恶性肿瘤性疾病。
根据病理特点、细胞学表型和临床特征，白血病可分为多种不同类型。
本文将详细介绍几种常见的白血病分类。
一、急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）急性淋巴细胞白血病是一种起源于造血干细胞的恶性肿瘤，主要发生在儿童和青少年。
该病的特点是淋巴细胞系异常增生，造血功能减退，临床表现为发热、贫血、出血等。
ALL的诊断主要依靠骨髓穿刺和细胞学检查，治疗方案包括化疗、造血干细胞移植等。
二、急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）急性髓系白血病是一种起源于骨髓干细胞的恶性肿瘤，主要发生在成人。
该病的特点是骨髓内原始造血细胞异常增生，导致正常造血功能受损，临床表现为贫血、出血、感染等症状。
AML的诊断依靠骨髓穿刺、细胞学和分子遗传学检查，治疗方案包括化疗、造血干细胞移植等。
三、慢性淋巴细胞性白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）慢性淋巴细胞性白血病是一种起源于成熟淋巴细胞的恶性肿瘤，主要发生在老年人。
该病的特点是淋巴细胞在骨髓、外周血和淋巴组织中异常增生，临床表现为淋巴结肿大、贫血、易感染等。
CLL的诊断主要依靠外周血和骨髓涂片、免疫学检查，治疗方案包括化疗、靶向治疗等。
四、慢性髓性白血病（chronic myeloid leukemia，CML）慢性髓性白血病是一种起源于骨髓干细胞的恶性肿瘤，主要发生在成年人。
该病的特点是骨髓内有成熟和未成熟的髓系细胞异常增生，临床表现为脾肿大、贫血、出血等。
CML的诊断主要依靠外周血和骨髓涂片、分子遗传学检查，治疗方案包括靶向治疗、化疗、造血干细胞移植等。
五、慢性单核细胞白血病（chronic monocytic leukemia，CMML）慢性单核细胞白血病是一种起源于骨髓干细胞的恶性肿瘤，主要发生在老年人。
白血病的分类和治疗新进展
白血病的分类和治疗新进展白血病是一种造血系统恶性肿瘤，由于异常增殖和发育阻滞的白细胞在骨髓中不断积累而引起。
随着现代医学科技的飞速发展，对白血病的分类和治疗也取得了新的进展。
本文将介绍对白血病进行准确分类和新兴治疗方法方面的最新进展。
一、白血病的分类1. 根据发生部位可以分为急性和慢性白血病急性白血病（AML/ALL）是指幼稚细胞克隆增殖，导致正常造血功能明显受损。
慢性白血病（CML/CLL）则是指成熟细胞的克隆增殖，同时会影响造血过程。
2. 根据细胞类型可以分为淋巴系和髓系淋巴系白血病主要包括B细胞性淋巴母细胞性白血病（B-ALL），T细胞性淋巴母细胞性白血病（T-ALL）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）。
髓系白血病包括急性髓细胞白血病（AML）和慢性髓细胞白血病（CML）。
3. 分子遗传学分类分子遗传学分类基于细胞内特定基因的突变情况。
例如APML是一种与t(15;17)染色体易位相关的急性髓系白血病亚型，这一染色体易位导致PML-RARA融合基因形成，从而干扰正常造血过程。
二、治疗新进展1. 靶向治疗靶向治疗是指通过针对特定分子或信号通路进行干预的方法。
近年来，靶向治疗在白血病治疗中取得了突破。
例如，在治疗APML方面，由于其发生机制已被明确，可以利用诸如非洲蛇毒素类似物（ATO）等药物直接干预PML-RARA融合蛋白，从而帮助患者达到缓解甚至完全康复。
2. 免疫疗法白血病是免疫细胞恶性克隆增殖引起的疾病，因此免疫疗法成为一种有效的治疗方法。
通过激活或增强患者自身的免疫系统来消除异常细胞。
例如，CAR-T细胞免疫疗法已被证实在淋巴系白血病患者中取得显著功效。
该方法利用经改造的T细胞与恶性肿瘤相关抗原相互作用，诱导T细胞杀伤癌细胞。
3. 基因编辑技术基因编辑技术是近年来发展迅速并备受关注的新兴治疗手段。
CRISPR-Cas9技术作为一种高效而精确的基因编辑工具，在白血病治疗中也显示出巨大潜力。
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08WHO关于CML疾病分期
急变期Blast phase BP
1.外周血或骨髓原始细胞>=20% 2.除脾脏外的髓外原始细胞浸润 3.骨髓活检示原始细胞聚集 说明：70%的患者急髓变，包括中性粒，嗜酸， 嗜碱，单核，巨核或红系，或以上的混合。20%－ 30%急淋变，多为B，极少出现T。
Chronic myelogenous leukaemia, BCRABL1 positive
Myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms
Atypical chronic myeloid leukaemia, BCR-ABL1 negative
Myeloid and lymphoid neoplasms with eosinophilia and abnormalities of PDGFRA, PDGFRB or FGFR1
EUTOS score=7×basophils+4×spleen size
脾脏：肋下厘米数 嗜碱细胞：百分比值 经过格列卫治疗验证 低危<=87 高危>87
CML的治疗
CML治疗反应的监测
治疗反应 的定义
2009年欧洲白血病网 ELN对治疗反应的定 义。 2013年已经取消 CMolR，改为Deep molecular response MR4.0: <0.01% MR4.5:<0.0032% MR5:<0.001% 检测不出：Molecularly undetectable leukemia
Bcr-Abl
甲磺酸 伊马替尼
P ATP P P P
SIGNALING
信号的缺失抑制了 增殖和存活
Savage and Antman. N Engl J Med. 2002;346:683.
Clinical features
20%-40%患者无症状起病，体检时发现白细胞增高。
其他非特异性表现：
典型病例介绍(MICM)
骨髓形态：增生极度活跃，原粒细胞7.6%，以早幼粒细胞 以下阶段增多。嗜酸性粒细胞比例增高9.2%，嗜碱性粒细 胞4%。 骨髓流式检查：异常髓系幼稚细胞6.72%，表达CD45， CD117，CD33，CD38，HLA-DR，部分表达CD34，CD7，CD9， CD56，CD13，CD4。粒细胞及嗜酸嗜碱细胞比例均增高。 基因检测：BCR-ABL P210阳性，定量74%。 染色体46，XX，t（9；22）（q34；q11）[6]/46,XX[4]。
慢性期
治疗经过
确诊后2012年10月底开始羟基脲和高三尖杉酯碱化疗， 白细胞降低后开始格列卫治疗200-300mg（因血象下 降不能坚持足量）。 2013年2月27日（三月后）复查：
骨髓形态CR
BCR-ABL融合基因定量61.1% 染色体46，XX，t（9；22）（q34；q11） [8]/46,idem，del（7）（q22）[2]
国内CML的治疗推荐
中国医学会血液学分会2011
CML初治慢性期患者
既往未使用 TKI者
Imatinib 600mg 有条件行移 植的患者
加速期
T315I Bcr-abl激酶 Allo-HSCT 突变检测 二代TKI不敏感
有条件行移 植的患者
Imatinib治疗 过程中进展者
二代TKI
既往未使用 TKI者
我院诊疗经过
继续予口服达沙替尼100mg qd并准备行移植治疗。 2013年11月18日行腰穿检查发现中枢神经系统白血病。
移植前共行5次腰穿＋三联鞘注，最后一次CSF残留0
移植前骨髓残留0.47%，BCR-ABL融合基因36.77%
CNSL
我院行移植治疗
2013年12月18日行供者为其母亲的半相同造 血干细胞移植。
乏力，体重下降，盗汗，脾大，贫血
外周血
高白细胞3万－9万，少数高达10万，血小板升高 外周血分类见各阶段的粒细胞，原始细胞<2%，嗜酸和嗜碱 细胞增高 碱性磷酸酶染色异常减低（与类白血病反应的主要鉴别）
骨髓表现
增生极度活跃
原始细胞小于10% 中晚幼粒细胞为主 巨核细胞偏小
现在BCR-ABL融合基因定量阴性，T315I基因突变阴 性
目前病情平稳，长期口服小剂量达沙替尼。
慢性髓系白血病 伴BCR-ABL+
Chronic myelogenous leukaemia, BCR-ABL1 positive
CML在髓系肿瘤中的定位
Myeloproliferative neoplasms
8月26日复查骨髓增生明显活跃，原始粒细胞 18.5%，早幼粒细胞16.5%，原单+幼单20%
继续达沙替尼100mg直到入我院。
AML M4a
我院诊疗经过
2013年10月21日我院检查：骨髓形态：增生Ⅴ级，原始粒 +幼稚单核细胞占2.5%，中晚幼粒，杆状核细胞比例减低。 流式检查：异常细胞0.31%，表达CD117，HLA-DR， CD33，CD96，CD38，部分表达CD56，不表达CD34， CD7，CD19，CD11b，CD14，CD300e，CD9，CD4， CD123，为恶性髓系幼稚细胞。 骨髓BCR-ABL P210融合基因定量63.42%。BCR-ABL格列 卫耐药基因突变检查阴性。 染色体检查46，XX，t（9；22）（q34；q11）[9]/46,XX， del（7）（q22q32），t（9；22）（q34；q11）[2] /49,XX，del（7）（q22q32），t（9；22）（q34；q11）， +13，+21，+der（22）t（9；22）（q34；q11）[1] /46,XX[10]，另见多个核型有多条染色体断裂。
ELN2009对Imatinib治疗反应的 评价标准
EBMT移植评分系统
prior to TKI
低危：0-2分， 1989-1997年移植相 关死亡率31%， 2000-2003年降至 17%。 中危：3-4分，移植 相关死亡率50% 高危：5-6分，移植 相关死亡率70%
治疗发展史
Imatinib 600mg 恢复至慢性 期，尽早
急变期
Allo-HSCT
缓解后尽早
Imatinib治疗 过程中进展者 评估病情，按照急 淋或急髓方案化疗
移植指征
中国专家组2011年拟定参考原则
新诊断的CML儿童和青年患者。 慢性期患者：如果Sokal评分高危而EBMT移植风险积分 <=2，且有HLA相合供者，可以选择一线allo－HSCT治 疗。
预处理方案IDA+ FLAG+BU/CY +ATG(费 森)+MECCNU
移植后持续口服达沙替尼，早期病情平稳， 融合基因定量持续零，脑脊液检查无异常。
我院移植后
2014年8月7日（移植后8月）入院复查： BCR-ABL融合基因0.027%
T315I基因突变，停用达沙替尼。
8月21日回输一次供者干细胞0.2×108/kg
发病机制
Major-BCR
ABL ABL
minor-BCR
ABL
u-BCR
P210 b2a2，b3a2 见于大多数CML
P190 e1a2 CML少见，多见于 ALL
P230 e19a2 罕见
发病机制
伊马替尼与ATP 竞争性结合BCRABL 酪氨酸激酶 域 阻断底物上酪氨 酸残基的磷酸化。 阻断下游肿瘤信 号传导
脾大
白血病细胞侵犯引起的脾大及脾梗死。
08WHO关于CML疾病分期
慢性期chronic phase CP
外周血或骨髓中原始细胞小于10%，没有达到诊 断加速期或急变期的标准。
08WHO关于CML疾病分期
加速期 Accelerated phase AP：符合下列任何一项
1.治疗无效的持续白细胞数增加（>10×109/L ）或脾脏增 大
加速期
治疗经过
2013年2月27日开始格列卫400mg qd 2013年5月27日WBC110×109/L,PLT20×109/L 。 骨髓增生Ⅱ级，原始粒细胞占66% BCR-ABL定量116.3% 格列卫基因突变筛查：V379I 突变
急变期
治疗经过
2013年6月7日开始达沙替尼140mg qd用药一 月。 曾达到CR，但因血象下降停药1月
对于标准的Imatinib治疗失败的慢性期患者：failure。
在Imatinib治疗中任何时候出现T315I突变，首选allo－ HSCT。
Myelodysplastic syndromes
Acute myoloid leukaemia and related precursor neoplasms
CML BCR-ABL1 positive Definition
Myeloproliferative neoplasm Originates in an abnstem cell Consistently associated with the BCR-ABL1 fusion gene located in the philadelphia chromosome.
慢性髓系细胞白血病
Chronic Myelocytic Leukemia(CML)
移植7病区 胥方 2015年2月
典型病例介绍
刘xx，女，25岁，舞蹈专业，无毒物接触史， 家族中无肿瘤病史。 2012年6月以左上腹部包块起病。 2012年10月17日第一次血常规： WBC：239×109/L，Hb：104g/L，PLT： 1024×109/L。 查体：脾脏Ⅰ线22cm，Ⅱ线17cm，Ⅲ线2cm。