外科系统质量控制内容及标准
外科质量控制计划
外科质量控制计划引言概述：外科手术是一项高风险的医疗行为，为了确保手术的安全性和有效性，外科质量控制计划成为医疗机构不可或者缺的一部份。
本文将从四个方面详细阐述外科质量控制计划的重要性和实施方法。
一、手术前的质量控制1.1 术前评估：外科手术前的评估是确保手术安全的关键步骤。
医疗团队应对患者进行全面的身体检查和病史评估，以了解患者的整体健康状况和潜在风险因素。
1.2 手术准备：在手术前，医疗团队应确保手术室设备齐全、无菌，手术器械完好无损。
此外，还需要进行术前会诊，确保手术方案的合理性和可行性。
1.3 患者教育：外科手术前的患者教育是提高手术成功率的重要环节。
医疗团队应向患者提供详细的手术信息，包括手术风险、术后护理等，以增加患者的合作度和理解度。
二、手术中的质量控制2.1 无菌操作：外科手术要求医疗团队保持严格的无菌操作，以防止术后感染。
医疗团队应遵循手卫生规范，正确佩戴手套、口罩等防护用品，并采取适当的消毒措施。
2.2 手术安全检查：在手术中，医疗团队应进行手术安全检查，确保手术器械和药品的准确使用，避免手术过程中浮现错误或者意外。
2.3 手术记录与追踪：医疗团队应及时记录手术过程中的关键信息，包括手术操作、用药情况等。
同时，还应建立手术追踪系统，以便后续评估和质量改进。
三、手术后的质量控制3.1 术后护理：外科手术后的护理对患者的康复至关重要。
医疗团队应根据手术类型和患者情况，制定个性化的术后护理计划，并及时评估患者的康复发展。
3.2 术后复查：术后复查是外科质量控制的重要环节。
医疗团队应定期对手术患者进行复查，评估手术效果和患者的生活质量，并及时调整治疗方案。
3.3 并发症管理：外科手术后可能发生并发症，医疗团队应及时发现、诊断并处理这些并发症，以减少患者的不良后果。
四、质量控制的持续改进4.1 数据分析与评估：医疗机构应建立完善的数据采集和分析系统，对外科手术的质量指标进行监测和评估，及时发现问题并采取改进措施。
外科医疗质量控制方案
外科医疗质量控制方案引言概述：外科手术是一种高风险的医疗行为，因此外科医疗质量控制至关重要。
建立科学的外科医疗质量控制方案，能够有效提高手术质量，减少医疗事故的发生，保障患者的安全和健康。
一、手术前的质量控制1.1 术前评估：医生应对患者进行全面的术前评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，确保手术前患者状况符合手术指征。
1.2 术前准备：医疗团队应对手术器械、药品、设备等进行全面检查和准备，确保手术过程中的顺利进行。
1.3 术前沟通：医疗团队应进行术前沟通，明确手术方案、风险和可能的并发症，确保每个成员都了解自己的责任和任务。
二、手术中的质量控制2.1 术中监测：医疗团队应对患者的生命体征、手术过程等进行实时监测，及时发现并处理手术中可能出现的问题。
2.2 术中交流：医疗团队应保持良好的沟通和协作，确保手术过程中信息的畅通和团队的配合。
2.3 术中记录：医疗团队应对手术过程进行详细记录，包括手术步骤、用药情况、出血量等，为术后评估提供依据。
三、手术后的质量控制3.1 术后护理：医疗团队应对患者进行全面的术后护理，包括疼痛管理、伤口护理等，确保患者的康复。
3.2 术后随访：医疗团队应对患者进行定期的术后随访，关注患者的恢复情况和可能出现的并发症。
3.3 术后总结：医疗团队应对手术过程进行总结和评估，发现问题并及时改进，提高医疗质量。
四、医疗团队的培训与提升4.1 继续教育：医疗团队应定期参加相关学术会议、培训班等，不断更新知识和技能。
4.2 团队合作：医疗团队应加强团队协作和合作，建立和谐的工作氛围，提高团队的整体素质。
4.3 专业技能：医疗团队应不断提升自身的专业技能，如手术技术、护理技能等，确保医疗质量的稳步提升。
五、质量评估与改进5.1 质量评估：医疗机构应建立完善的质量评估体系，定期对外科医疗质量进行评估和监测。
5.2 改进措施：根据评估结果，医疗机构应及时制定改进措施，解决存在的问题，提高医疗质量。
外科医疗质量控制方案
外科医疗质量控制方案一、背景介绍外科手术是医院中常见且重要的医疗活动之一，对于提高患者的生活质量和治愈率具有重要意义。
然而，外科手术也存在一定的风险和不确定性，因此需要建立科学有效的质量控制方案，以确保手术的安全性和有效性。
二、质量控制目标1. 提高手术的安全性：减少手术相关的并发症和不良事件，保障患者的生命安全。
2. 提高手术的有效性：增加手术的成功率和治愈率，提高患者的生活质量。
3. 优化手术流程：提高手术的效率和准确性，缩短手术时间，减少手术风险。
三、质量控制措施1. 术前评估和准备：a. 患者评估：对患者进行全面评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，确保手术的适应症和患者的手术风险评估。
b. 手术室准备：确保手术室设备齐全、无菌，手术器械和药品准备充足，提前进行手术室的消毒和清洁。
2. 术中操作规范：a. 术前安全检查：手术团队进行术前安全检查，确认患者身份、手术部位和手术内容，避免手术误操作。
b. 术中无菌操作：手术人员必须严格遵守无菌操作规范，保证手术器械和手术区域的无菌状态，减少手术感染风险。
c. 手术技术规范：手术人员必须具备专业的外科手术技术和经验，按照标准操作规范进行手术，减少手术风险和并发症发生的可能性。
3. 术后管理和随访：a. 术后监测：对手术后的患者进行密切观察和监测，包括生命体征、伤口愈合情况、并发症等，及时发现和处理手术相关的问题。
b. 术后护理：提供全面的术后护理，包括伤口护理、疼痛管理、药物治疗等，促进患者的康复和恢复。
c. 术后随访：对手术后的患者进行定期随访，评估手术效果和患者满意度，及时发现和解决手术后的问题。
四、质量控制评估1. 数据采集和分析：建立完善的数据采集系统，采集手术相关的数据，包括手术成功率、并发症发生率、手术时间等，进行定期的数据分析和评估。
2. 质量指标设定：根据手术的特点和目标，制定相应的质量指标，如手术成功率达到90%以上，并发症发生率低于5%等。
外科质量控制计划
外科质量控制计划一、引言外科手术是医院重要的医疗服务项目之一，为了确保患者的手术安全和手术质量，制定一套科学有效的外科质量控制计划至关重要。
本文将详细介绍外科质量控制计划的制定过程和内容。
二、目标和原则1. 目标：提高外科手术的安全性和质量，减少手术并发症和术后并发症的发生率。
2. 原则：科学性、全面性、可操作性、持续性。
三、质量控制计划的制定1. 建立质量管理团队：由外科医生、护士、质控专员等组成，负责制定、实施和监督质量控制计划。
2. 制定质量指标：根据相关指南和标准，制定适合于外科手术的质量指标，包括手术并发症率、手术感染率、手术成功率等。
3. 确定质量控制措施：根据质量指标，制定相应的质量控制措施，包括手术前的准备工作、手术操作规范、手术后的护理和随访等。
4. 建立质量控制流程：明确外科手术的质量控制流程，包括手术前的评估和准备、手术过程的监测和记录、手术后的护理和随访等。
5. 建立质量控制档案：建立外科手术的质量控制档案，包括手术记录、手术过程中的监测数据、手术后的护理记录等，以便进行质量评估和改进。
四、质量控制措施1. 手术前的准备工作：- 患者评估：对患者进行全面的身体检查和相关检验，评估患者的手术风险。
- 手术风险评估：根据患者的病情和手术类型，评估手术的风险等级，制定相应的手术方案。
- 术前准备：确保手术室的设备齐全、无菌，手术器械和药品的准备充分。
2. 手术操作规范：- 手术操作流程：制定标准的手术操作流程，确保手术操作的规范和安全。
- 无菌操作：严格遵守手术室的无菌操作规范，确保手术器械和手术区域的无菌。
- 手术安全检查：在手术开始前进行手术安全检查，包括确认患者身份、手术部位和手术操作内容等。
3. 手术后的护理和随访：- 术后护理：对手术患者进行规范的术后护理，包括伤口处理、药物管理、疼痛管理等。
- 术后随访：对手术患者进行术后随访，了解手术效果和患者的康复情况。
五、质量控制流程1. 手术前的评估和准备：- 患者来院登记和预约手术。
外科质量控制计划
外科质量控制计划引言概述：外科质量控制计划是指医疗机构为提高外科手术的质量和安全性而制定的一系列措施和规范。
它旨在确保外科手术的成功率和患者的安全，减少手术风险和并发症的发生。
本文将从五个大点阐述外科质量控制计划的重要性和实施方法。
正文内容：1. 外科手术前的准备工作1.1 患者评估：对患者进行全面的身体检查和评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，以确定手术的适应症和风险。
1.2 手术风险评估：根据患者的年龄、基础疾病、手术类型等因素，评估手术风险，并制定相应的术前准备措施。
1.3 手术前准备：包括术前禁食、术前洗净、术前用药等，以确保手术进行的顺利和安全。
2. 外科手术的操作规范2.1 手术器械的选择和消毒：根据手术类型和需要，选择适当的手术器械，并进行严格的消毒和灭菌处理，以避免交叉感染。
2.2 手术操作的规范：外科医生和护士应按照操作规范进行手术，包括正确的手术姿势、手术步骤和术中注意事项等，以确保手术的准确性和安全性。
2.3 手术过程的监控：通过术中监测和记录，及时发现和处理手术中的异常情况，减少手术风险和并发症的发生。
3. 术后护理和并发症处理3.1 术后护理：包括伤口处理、疼痛管理、抗感染措施等，以促进伤口愈合和患者康复。
3.2 并发症的处理：对于术后出现的并发症，及时采取相应的处理措施，包括药物治疗、手术干预等，以减少并发症对患者的影响。
4. 外科手术结果的评估和改进4.1 结果评估：对外科手术的结果进行评估，包括手术成功率、并发症发生率等指标，以检查外科质量控制计划的有效性。
4.2 不良事件报告和分析：对于手术中的不良事件，进行详细的报告和分析，找出原因并采取相应的改进措施，以避免类似事件再次发生。
4.3 定期培训和学习：定期组织外科医生和护士进行学习和培训，提高他们的专业知识和技术水平，以提高外科手术的质量和安全性。
5. 外科质量控制计划的监督和管理5.1 外科质量控制小组的建立：设立外科质量控制小组，负责制定和实施外科质量控制计划，并进行监督和管理。
外科医疗质量控制方案
外科医疗质量控制方案一、引言外科手术是医疗机构中常见的治疗方式之一，对于患者的生命安全和健康至关重要。
为了保障外科手术的质量和安全，制定一个科学合理的外科医疗质量控制方案是必要的。
本文将详细介绍外科医疗质量控制方案的内容和要求，以确保外科手术的质量和安全。
二、外科医疗质量控制方案的目标1. 提高外科手术的质量水平，降低手术风险；2. 减少手术并发症和不良事件的发生率；3. 提高医疗机构的整体服务质量和患者满意度；4. 优化资源利用，提高医疗效益。
三、外科医疗质量控制方案的内容1. 外科手术前的准备工作（1）严格执行手术风险评估和术前准备流程，确保手术的适应症和安全性；（2）规范术前检查和评估，包括患者的身体状况、病史、实验室检查等；（3）确保手术室和手术器械的清洁和消毒，避免交叉感染的发生；（4）制定术前交流机制，明确手术方案和团队成员的职责。
2. 外科手术的操作规范（1）严格遵守手术操作规范，包括手术准备、手术操作、手术结束等各个环节；（2）确保手术器械的正确选择和使用，避免手术器械失效或者损坏；（3）规范手术切口处理和缝合技术，降低术后感染的风险；（4）加强术中交流和团队协作，确保手术的顺利进行。
3. 术后的管理和护理（1）规范术后病房管理和护理，包括术后伤口护理、疼痛管理、抗感染等；（2）加强术后复查和随访，及时发现并处理术后并发症；（3）建立术后病历和质量评估机制，对手术效果进行评估和反馈。
四、外科医疗质量控制方案的实施和监督1. 制定详细的实施计划，明确责任人和时间节点；2. 加强对医务人员的培训和教育，提高他们的专业水平和质量意识；3. 建立质量评估和监测机制，定期进行质量检查和评估；4. 鼓励医务人员主动报告不良事件和医疗差错，及时进行整改和改进；5. 加强与患者的沟通和交流，提高患者参预医疗决策的意识。
五、外科医疗质量控制方案的评估和改进1. 定期对外科医疗质量控制方案进行评估和改进；2. 根据评估结果，及时调整和完善方案的内容和要求；3. 借鉴其他医疗机构的经验和做法，不断提高外科医疗质量控制的水平；4. 鼓励医务人员积极参预医疗质量改进的活动，提出改进建议和意见。
外科医疗质量控制方案
外科医疗质量控制方案引言概述：外科手术是一项高风险的医疗过程，因此外科医疗质量控制方案的制定和实施至关重要。
本文将从手术前、手术中和手术后三个阶段，以及手术团队和设备管理两个方面，详细阐述外科医疗质量控制方案的内容和要点。
一、手术前的质量控制1.1 病历和影像学资料的准备：在手术前，医生需要详细了解患者的病情和影像学资料，以便制定合理的手术方案。
因此，质量控制方案应包括确保病历和影像学资料的准确性和完整性的措施。
1.2 手术风险评估：每位患者的手术风险都不同，因此在手术前应进行全面的风险评估。
质量控制方案应包括标准化的风险评估工具和流程，以确保手术团队对患者的风险有清晰的认识。
1.3 术前准备工作：手术前的准备工作对手术的成功与否至关重要。
质量控制方案应包括术前准备的标准化流程，包括手术室的准备、手术器械和药品的准备，以及手术团队的配备和培训等。
二、手术中的质量控制2.1 无菌操作：手术中的无菌操作是外科手术质量控制的重要环节。
质量控制方案应包括手术室的无菌准备和手术器械的无菌处理等方面的要求和标准。
2.2 手术团队协作：外科手术需要多个医护人员的协作配合，因此手术团队的协作能力对手术的成功至关重要。
质量控制方案应包括手术团队的组成和培训，以及手术中的沟通和协作要求。
2.3 手术安全监测：手术中的安全监测是外科手术质量控制的重要手段之一。
质量控制方案应包括手术中的安全监测指标和方法，以及异常情况的处理流程。
三、手术后的质量控制3.1 术后护理：术后护理对患者的康复和手术效果的维持至关重要。
质量控制方案应包括术后护理的标准化流程和护理措施，以确保患者的安全和舒适。
3.2 术后随访：术后随访是外科医疗质量控制的重要环节。
质量控制方案应包括术后随访的时间和方式，以及随访结果的记录和分析。
3.3 并发症管理：外科手术可能会浮现各种并发症，因此质量控制方案应包括并发症的预防和管理措施，以及处理异常情况的流程。
外科医疗质量控制方案
外科医疗质量控制方案引言概述：外科医疗质量控制方案是为了确保外科手术过程中的安全性、有效性和质量而制定的一系列措施和规范。
这些方案旨在减少手术风险、提高手术成功率，并最大程度地保护患者的利益。
本文将详细介绍外科医疗质量控制方案的五个部分。
一、术前准备1.1 患者评估：外科手术前，医生需要对患者进行全面评估，包括患者的病史、体格检查、实验室检查等。
这有助于确定手术的适应症和禁忌症，以及预测手术风险。
1.2 手术安排：在术前，医生需要与患者和其他相关医护人员协商手术时间、手术室的准备情况以及手术所需的设备和药物等。
确保手术的顺利进行。
1.3 手术风险评估：医生需要对手术的风险进行评估，并与患者进行充分的沟通和解释。
如果手术风险较高，可以考虑采取其他治疗方法或手术方案。
二、手术操作2.1 感染控制：外科手术过程中，医生和护士需要严格遵守消毒和无菌操作的要求，减少感染的风险。
这包括手术器械的消毒、手术区域的清洁和覆盖，以及术中的无菌操作等。
2.2 手术技术：医生需要具备扎实的手术技术和丰富的临床经验，以确保手术的安全和有效。
在手术过程中，医生需要精确地切除病变组织、控制出血，并避免损伤周围重要结构。
2.3 监测与记录：手术过程中，医生和护士需要密切监测患者的生命体征、麻醉深度和手术进展等。
同时，要及时记录手术过程的关键信息，以备后续参考和分析。
三、术后护理3.1 疼痛管理：术后，医生需要根据患者的疼痛程度和个体差异，制定合理的疼痛管理方案。
这包括使用镇痛药物、物理疗法和心理支持等，以减轻患者的疼痛和不适感。
3.2 伤口护理：医生和护士需要对术后伤口进行定期清洁和更换敷料，以防止感染和促进伤口愈合。
同时，要观察伤口的愈合情况，并及时处理并发症。
3.3 康复指导：术后，医生需要向患者提供相关的康复指导，包括饮食、活动和药物使用等方面的建议。
这有助于患者尽快康复，并减少术后并发症的发生。
四、术后随访4.1 术后复查：术后一段时间，医生需要安排患者进行术后复查，以评估手术效果和患者的康复情况。
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一、外科系统质量控制内容及标准(一)科室管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。
⑵所有在科室执业的医师、护士均已注册。
⑶执业医师、护士无超范围执业。
⑷无虚假、违法医疗广告⑸卫技人员与床位比例符合医院规定的要求(6)护士与床位比例符合医院规定的要求。
(7)在一切医疗行为中无收受红包。
(8)在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度, 死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度,术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
(1)突发事件应急预案和医疗救助预案。
(2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
(1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项目或科研的能力。
(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委员以上职务。
(二)门诊医疗质量与持续改进1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
(1)科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。
(2)门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生单独上门诊。
(3)严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
(4)对门诊医师。
合理检查，合理治疗，合理用药有具体的监督措施。
(5)做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。
(6)在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规范。
(1)门诊病历书写规范，符合要求。
(2)门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
(1)执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
(2)严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
(3)在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径米取相应的消毒隔离措施。
(4)所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
(三)病区医疗质量与持续改进1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
(1)病区执行三级医师负责制度。
⑵普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。
(3)危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗(药物、手术康复) 计划/方案的适宜性，并记入病历。
(1)普通病人应在 48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
(2)危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案(3)在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作应用临床路径使诊疗流程标准化(1)根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
⑵执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则特别是核心制度必须落实。
①交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。
危重病人以及当日手术后病人应实行床旁交班。
②查房制度：入院2小时内应有住院医师查房,48小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任及以上职称医师查房：住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看次，危重病人随时查看。
副主任以上职称医师每周至少查房一次。
住院总医师执行夜查房。
周末应有主治医师及以上职称医师查房, 节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
③疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持④术前讨论制度：介入手术应进行术前讨论：对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
⑤会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成：会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
⑥转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录转入科室应按新入院患者标准进行处置：精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
⑦临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求:输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查：血袋必须及时回收：输血应有记录。
⑧死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4、严格执行《病历书写基本规范》。
①严格执行病历的时效性。
应及时完成病历书写，要求24 小时内完成入院记录,8小时内完成首次病程记录,6小时内完成抢救记录,24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。
24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。
住院病程满一月需进行阶段小结。
②严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。
严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历③严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
5、加强医患沟通，维护患者权益。
①应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。
②特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。
(四)护理质量与持续改进1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。
(1)病房环境整洁、安全、秩序良好。
(2)护理人员行为规范，仪表整洁,监护室护理人员职责分明, 分床到位。
(3)护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。
(4)物品放置规范，标识、标牌醒目。
⑸病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安。
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。
(1)护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
⑵护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
(3)护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
(4)护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。
(5)各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能” 。
合格率达100%。
(1)科室有护理人员。
三基三严。
培训及考核计划，措施有落实，有记录。
(2)。
基本理论、基本知识、基本技能。
合格率大于100%4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。
根据病人的病情级别有效落实分级护理制度,确保病员的安全，提高护理工作质量。
(1)临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。
(2)临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。
(3)入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。
(4)床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。
(5)病人衣着整洁，三短六洁。
落实到位。
(6)各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。
(7)护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种标本。
(8)根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。
(9)提供适宜的康复和健康指导，检查康复训练的情况。
(10)各种特殊检查护理措施到位。
(11)每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析改进措施和效果反馈，记录完整。
5、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好, 急救仪器处于备用状态。
(1)各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。
(2)抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。
(3)急救药品保存规范，无裸装,无变质及过期，基数固定，有交接、有记录(4)保证护理人员对急救仪器能正确操作。
6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。
(1)病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。
(2)制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。
(3)护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。
(4)毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。
(5)药品分柜放置，标识明确：药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。
(6)保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。
(7)输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。
7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。