病历实用模板--腰椎间盘突出症
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板 - 腰椎间盘突出症
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
初诊就诊时间：
主诉：
患者于xxxx年xx月xx日开始感到腰部疼痛，并且腰部疼痛向下延伸至腿部，行走时疼痛加重。
病史：
既往史：无
家族史：无
体格检查：
外观：平卧位，表情正常，未见皮肤破损、红肿等症状。
神经系统检查：感觉有下降，两侧腿肌力对称性下降。
检查腰椎区：压痛点在腰1-腰5，加压时出现强烈疼痛，叩击跟腱时两侧阵挛表现明显。
诊断：
腰椎间盘突出症
治疗方案：
1、药物治疗：口服镇痛药与抗炎药，每日1-2次，连续服用
7天。
2、热敷：每日可热敷2-3次，每次10-15分钟。
3、物理治疗：电疗和按摩，每周2次，每次30分钟。
4、康复训练：每周3次，每次40分钟，包括腰部三角肌强化、下肢肌肉放松等。
随访：
第一次随访：xxxx年xx月xx日，症状减轻，腿部肌力有所
增强。
第二次随访：xxxx年xx月xx日，症状明显好转，腰部疼痛
明显减轻，可以行走。
第三次随访：xxxx年xx月xx日，症状消失，腿部肌力完全
恢复，没有复发。
备注：
腰椎间盘突出症是一种常见的颈椎疾病，通常出现在45岁以
上的人群中。
为了避免复发，患者需要注意平时注意腰部保护，如避免长时间静坐或站立、保持良好的坐姿、适度运动等。
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出soap病历范文
腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S）患者是个40来岁的大叔呢。
他一进来就皱着眉头，跟我大倒苦水呀。
他说自己这腰啊，疼得不得了，就像有个小恶魔在里面又掐又拧似的。
这疼啊，已经断断续续有好几个月啦。
刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，他也没太在意，觉得可能是干活累着了，休息休息就好了。
可是啊，这疼痛越来越调皮，越来越严重。
现在呢，不仅是腰部疼，还连着屁股和大腿后侧都疼得要命。
他说就像有一根筋被人使劲拽着，稍微动一动就疼得他龇牙咧嘴的。
大叔还告诉我，他平常的工作得经常弯腰搬东西，他觉得这腰病啊，肯定和这工作脱不了干系。
他还提到，每天早上刚起床的时候，那腰就像生锈的机器一样，僵硬得很，得慢慢活动活动才能稍微好一点。
晚上睡觉的时候呢，想找个舒服的姿势都难，翻来覆去的，这一晚上啊，都被这腰折磨得睡不好觉。
二、客观资料（O）我就给大叔做了个检查。
先看他走路的姿势，他走路的时候腰有点歪向一边，就像个小企鹅似的，一摇一摆的，看着都让人心疼。
然后让他试着弯腰，这一弯腰啊，他就疼得“嘶”的一声，只能弯一点点，就不敢再弯下去了。
再检查他的腰部肌肉，发现肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。
按一按他腰部疼痛的地方，大叔那表情啊，就像吃了苦瓜一样苦。
我又给他做了直腿抬高试验，刚抬起来一点，他就喊疼，这说明他的坐骨神经可能受到压迫了呢。
为了更清楚地了解他的病情，还让他去拍了个腰椎的片子。
片子一出来，就看到他的腰椎间盘啊，有一节明显突出了，就像一个调皮的小鼓包，挤压着周围的组织呢。
三、评估（A）从大叔的症状和检查结果来看呀，这腰椎间盘突出症是没跑了。
他这长期弯腰的工作习惯，就像个慢性的小坏蛋，一点点地把他的腰椎间盘给折磨坏了。
现在这个突出的椎间盘，就像个捣蛋鬼，压到了周围的神经，所以他才会有这么多地方疼。
他的疼痛已经影响到了他的日常生活，走路、睡觉都成了大问题。
而且如果不及时治疗的话，这个捣蛋鬼可能会越来越嚣张，说不定还会引起更严重的问题呢。
腰椎间盘突出中医病历书写范文
腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。
## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。
同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。
曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。
近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。
平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。
## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。
2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。
3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。
4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、初诊日期：[年/月/日]二、主诉：大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法似的，疼得要命啊！特别是这个腰下面一点的地方，感觉就像有个小恶魔在那儿又刺又扎的，已经有[X]天了。
有时候这个疼还会顺着腿往下跑，就像有根小针在腿里面乱串，可难受了。
三、现病史：这腰开始疼之前吧，我就感觉自己像是被厄运盯上了。
我那天就稍微搬了点东西，也不是特别重啊，就那么几个小箱子，谁知道这腰就“闹脾气”了。
当时就觉得腰那地方“咯噔”一下，就像有个小机关突然坏掉了似的。
从那以后啊，这腰就一天不如一天，越来越疼。
早上刚起来的时候还稍微好点，可是只要稍微活动活动，比如说走个几步路啊，或者弯个腰去拿个东西，那疼就像火山爆发一样，“轰”的一下就上来了。
坐久了也不行，就感觉腰那儿像被一块大石头压着，又酸又疼。
我自己在家也想了不少办法呢，贴了那些止痛的膏药，就盼着能像广告上说的那样，一贴就好，可是啊，根本没什么大用，就跟给腰挠痒痒似的。
四、既往史：我身体以前还算是可以的，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过呢，我这工作啊，老是得坐着，一坐就是好几个小时，我估计这腰间盘突出和这个也有点关系。
以前也没受过什么大伤，就小时候调皮磕破过膝盖，这和腰应该没什么联系吧。
哦，对了，我爸好像也有点腰不好，不知道这个会不会遗传啊，大夫？五、体格检查：1. 腰部：我一摸患者的腰，就能感觉到他肌肉特别紧张，就像拉紧的弹簧一样。
腰中间有个地方压痛特别明显，我一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，就像我按到了他的“痛穴”。
让患者做弯腰的动作，他只能弯一点点，就像个机器人卡住了一样，还直喊疼。
再让他往后仰，也是非常困难，感觉他的腰就像个生锈的老机器，动一下都费劲。
2. 下肢：敲了敲患者的腿，从腰部一直往下检查神经反射。
发现他的直腿抬高试验阳性，刚抬到[X]度的时候，他就喊受不了了，说腿后面就像有根筋被拉得要断了一样。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。
现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。
此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。
曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。
但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史。
否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。
查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。
专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。
右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。
辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。
2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。
诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。
2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。
3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。
医生签名：__________日期：__________。
病历模板--腰椎间盘突出症(2023范文免修改)
病历模板--腰椎间盘突出症病史主诉患者主诉腰痛，伴有下肢放射痛。
现病史患者腰痛病程已长达6个月，近期开始出现下肢放射痛，主要集中在左腿，并向下延伸至足部。
疼痛程度逐渐加重，影响了患者的工作和日常生活。
疼痛会在活动时加重，休息可以缓解症状。
既往史患者没有相关疾病史，过去没有经历过类似症状。
家族史患者没有家族史。
体格检查一般情况患者精神状态良好，一般情况可。
神经系统检查双下肢肌力：受限于左侧L4和L5神经受累，左侧下肢肌力减弱。
双下肢肌张力：正常。
双下肢腱反射：左膝反射、左踝反射减弱。
感觉检查：左侧L4和L5区域感觉减退。
直腿抬高试验（Laseque's sign）：左侧直腿抬高试验阳性。
肌力检查：左侧大腿股四头肌和腓肠肌肌力减弱。
实验室检查患者进行了实验室检查：血常规：无异常。
尿常规：无异常。
血电解质：无异常。
肝肾功能：正常。
C-反应蛋白：正常。
影像学检查X线片患者腰椎正侧位X线片显示：L4-L5椎间盘间距明显减小。
L5-S1椎间盘间距正常。
MRI经MRI检查显示：L4-L5椎间盘突出，向后方压迫脊髓。
L5-S1椎间盘未见明显异常。
诊断根据患者的病史、体格检查和影像学检查结果，初步诊断为腰椎间盘突出症。
治疗方案建议采用保守治疗，包括措施：1. 休息：避免长时间站立或坐姿，尽量躺卧休息，减轻腰椎间盘的负担。
2. 药物治疗：采用非甾体消炎药（NSDs）缓解疼痛和减轻炎症反应。
3. 牵引治疗：通过牵引脊柱，减轻腰椎间盘的压力。
4. 物理治疗：包括热敷、电疗、理疗等方法，缓解疼痛和改善脊柱功能。
5. 康复治疗：进行腰部肌肉力量训练，加强腹肌和背肌的支撑力，改善腰椎的稳定性。
随访计划患者将进行定期随访，监测症状的改善情况，并根据需要调整治疗方案。
随访周期为每月一次，直到症状缓解或稳定。
预后评估根据患者的病情，预计经过综合治疗，症状将得到明显缓解。
然而，腰椎间盘突出症属于慢性疾病，预后与个体差异相关。
腰椎间盘突出症住院病历实用模板
2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。
2.本次发病前有长期体力负重劳累史。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
3、查体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。
4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。
中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。
2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
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姓名: 黄祥能出生地: 江苏盐城市性别: 男常住地址: 盐城市迎宾北路52号年龄: 61 岁工作单位: -民族: 汉族入院时间: 2014-11-27 09:00婚姻: 已婚记录时间: 2014-11-27 09:28职业: 退休供史者: 本人（可靠）发病节气: 小雪主诉: 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。
现病史: 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。
今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。
入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。
有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。
既往史:有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。
个人史: 生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。
平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。
否认冶游史。
按时预防接种。
婚育史: 适龄结婚，配偶及子女均体健。
家族史: 否认有家族性遗传病史。
望闻切诊: 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
体格检查T36.6℃ P64次/分 R19次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。
腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphy，s征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未检。
专科检查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧50°，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。
双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。
辅助检查:2014-10-30 盐城市第一人民医院头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09 本院 B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02 本院心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏。
初步诊断:中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断:腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石空腹血糖受损主治医师 :签名病程记录2014-11-27 09:36黄祥能，男，61 岁，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。
”以“中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断:腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石”于2014-11-27 09:00经门诊收住入院。
病例特点:患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。
今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。
入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。
有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。
体格检查T36.6℃ P64次/分 R19次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。
腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphy，s征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未检。
专科检查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧50°，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。
双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。
辅助检查:2014-10-30 盐城市第一人民医院头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09 本院 B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02 本院心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固，所谓“正气存内，邪不可干”，故风寒湿之邪趁虚而入，流注经络，不通则痛。
寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变，病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡苔薄白，脉弦紧皆为寒湿之象。
综上所述，此病当属中医学“腰腿痛”范畴，治当散寒化湿，理气活血，通络止痛。
根据病史，症状，体征及检查情况诊断明确。
该病不难与“痹病、肿瘤”等疾病相鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断:1.腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。
2.腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧50°，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。
双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。
3.辅助检查:2014-10-30 盐城市第一人民医院头颅MRI：1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09 本院 B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02 本院心电图：1.窦性心律2.偶发室性早搏。
根据病史，症状，体征及检查情况诊断明确。
该病不难与“腰椎后关节紊乱、腰椎结核、脊髓瘤和马尾神经瘤”等疾病相鉴别。
1.腰椎后关节紊乱：患者多为中年人，女性尤为多见。
既往无明显外伤史。
急性期可滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛，多位于棘突旁1.5cm处，可有同侧臀部或大腿后的放射痛，该病的放射痛一般不过膝关节，不伴有感觉及肌力减退及反射消失等神经根损伤的体征。
2.腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
3.脊髓瘤和马尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转和自愈现象，常有大小便失禁，脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检查可明确诊断。
初步诊断:中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断:腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石空腹血糖受损诊疗计划:1.骨伤科护理常规，二级护理，普食。
2.完善各项常规检查，查血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂分析、空腹血糖、血沉、风湿全套、心电图、全胸片、腰椎磁共振平扫。
3患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固。
寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变；病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡，苔薄白，脉弦紧皆为寒湿之象。
应用中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，具体处方如下：独活9g 桑寄生9g 威灵仙9g 防风9g陈皮9g 丹参6g 杜仲甘草3g葛根9g 僵蚕6g 牛膝6g 肉桂6g升麻6g 细辛9g 延胡索9g 川芎9g生地黄9g白芍6g 桂枝6g 茯苓6g 蜈蚣3g上方2剂（2014.11.28~29），每日一剂，上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚温服。
4.中药熏洗，中药外用舒筋活血，散寒祛湿，祛风通络舒筋红花酊外用，关节镇痛膏外用。
5.予以消肿利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理。
6.加强营养，适当腰背肌功能锻炼。
.主治医师:韩廷成主任医师 :签名2014-11-28 09:22 董松林主任医师查房记录患者入院第2天，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。