贫困脑瘫儿童审批表
年济南市贫困残疾人大病救助审批表.
县(市)区
残疾人
姓名
性别
出生年、月
家庭详细
地址
联系电话
本人身份
证号码
本人残疾证号码
残疾人
家庭收入
情况
申请理由及其他渠道救助情况
村（居）委会推荐意见：
负责人签字：（公章）
年 月 日
办事处（乡、镇）政府意见：
负责人签字：（公章）
年 月 日
县（市）区残联意见
负责人签字：（公章）
年 月 日
县（市）区财政
意见
负责人签字：（公章）
年 月 日
市残联审批意见
负责人签字：（公章）
年 月 日
市财政审批意见
负责人签字：（பைடு நூலகம்章）
年 月 日
注：１、本表一式４份；２、“家庭收入情况”应注明“低保证”号或农村最低生活保障线金额。
3、新型合作医疗制度报销部分医疗费或从其它渠道获得求助的应注明报销数额或救助额。
云南省残疾儿童康复救助申请审批表
编号：云南省残疾儿童康复救助申请审批表
说明：1．此表由残疾儿童监护人或代理人填写，康复机构鉴定（签字盖公章）后交县（市、区）残联审批，一式两份，一份由县级残联留存备查，一份由康复机构存入受助儿童档案。
2．县（市、区）残联参考康复机构出具的鉴定意见，结合残疾儿童监护人的意愿和机构的实际承接能力，确定最终的审批意见，审批意见按照各县（市、区）规定执行。
3．受助儿童及监护人身份证复印件和机构诊断证明由县（市、区）残联留存备查。
4．持证的残疾儿童必须填残疾证号，无证的填身份证号。
5．多重残疾的，同一类救助服务同一年度内仅救助１次，辅助器具除外。
- 3 -。
贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
情况
□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他保险
□无医疗保险
监护人申请
申请人：
年月日
乡镇（街道）残联意见审来自人：公章年月日
县（市、区）
残联意见
审核人：
公章
年月日
填表说明：由乡镇（街道）残联组织填写，报县（市、区）残联审核后，逐级报省残疾人康复工作办公室审核备案。
贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人
姓名
工作单位
家庭住址
邮政编码
联系电话
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型
是否伴有其他
残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户口
□非农业户口
总工会困难儿童救助审批表
年月日
常务副主席签字：
年月日
救助
大写
领取时间
河北省内农村信用联社卡号（备注姓名及关系）
需附：1、书写困难申请并加注学校及系统工会意见；2、本人家庭户口薄复印件。
**县总工会困难儿童救助审批表
儿童姓名
性别
户口
类型
家庭
人口
家长
联系电话
身份证号码
家庭住址
就读
学校
家庭
成员
姓名
与申请人关系
年龄
工作单位
家庭成员身份
月收入
在职
下岗
无业
打工
学生
家庭情况
就读学校工会调查意见
（盖章）
工会主席签字：年月日
系统工会调查意见
（盖章）
工会主席签字：年月日
县总工会审批意见
经办人签字：
年月日
山东省残疾儿童康复救助申请审核表
（ 年度）
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
残疾人证号
（持证必填）
残疾类别
视力□听力□肢体□智力□精神□（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□二级□三级□四级□未定级□
家庭住址
监护人
联系电话
享受医疗保险情况
□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险
□享受其他保险□无医疗保险
监护人提出的康复需求
监护人申请的康复项目
申请人：
（按本地精准康复服务基本目录填写） 年 月 日
康复需求情况
初筛结果
服务走 向介
监护人对初筛结果确认签字
年 月 日
社区精准康复服务小组或社区康复协调员初筛签字
签字：
年 月 日
康复需求评估情况
康复评估机构公章
年 月 日
（亦可附评估机构出具的“康复需求评估意见”）
县（市、区）
残联审核
确认意见
审核人：
公 章
年 月 日
脑瘫儿童康复基本信息登记简化表
（三）康复计划
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
治疗师签名：
家长签名：日期：年月日
注：自行续加页（每月记录一次）
（四）康复训练记录记录日期：年月日训练人员签字：
记录日期：年月日训练人员签字：注：自行续加页（每半月记录一次）
（五）康复训练总结
1.童康复训练：□显效□有效□无效
2.长培训：□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导
3.长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意
4.长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意
5.一步的建议和意见：
家长签名：训练员签字：总结日期：年月日。
陈仓区残疾儿童康复救助项目申请审批表
监护人申请
申请人： 年 月 日
康复机构
评估建议
评估康复项目类型：
具体评估建议：
公 章
评估人员签名： 年 月 日
区残联
审批意见
经办人：
公 章
理事长：年 月 日
注：“评估康复项目类型”请在视力残疾、听力言语残疾、肢体残疾、智力残疾和孤独症中选择一项，此表一式两份，区残联、康复机构各存一份。
陈仓区残疾儿童康复救助项目申请审批表
第（2024） 号
姓 名
性别
□男 □女
民族
出生年月
身份证号
联系电话
残疾证号
家庭住址
邮政
编码
监护人姓名
身份证号
申请康复机构
家庭经济
状况
□农村低保家庭
□城市低保家庭
□其它经济困难家庭
户口
类别□农业户口Βιβλιοθήκη □非农业户口享受医疗
保险情况
□享受城乡居民基本医疗保险 □享受其他医疗保险
最新中国残联贫困残疾儿童抢救性康复项目
中国残联贫困残疾儿童抢救性康复项目实施方案及配套实施办法（征求意见稿）中国残联贫困残疾儿童抢救性康复项目实施方案为贯彻落实《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》(中发〔2008〕7号)文件精神，优先开展残疾儿童抢救性治疗和康复，使贫困残疾儿童得到康复救助。
2009年至2011年，中央财政安排专项补助资金，资助实施“中国残联贫困残疾儿童抢救性康复项目”。
为保证该项目顺利实施，特制定《中国残联贫困残疾儿童抢救性康复项目实施方案》。
一、救助对象救助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困残疾儿童，对城乡低保对象家庭的残疾儿童优先资助。
二、资助范围与资助标准资助范围：为贫困视力残疾儿童配发助视器；为贫困肢体儿童配置矫形器、轮椅、坐姿器、站立架、助行器等辅助器具；为贫困聋儿购置配发人工耳蜗和助听器，并补贴人工耳蜗手术和术后康复训练经费；为贫困聋儿（配戴助听器）、贫困肢体残疾儿童、贫困智力残疾儿童、贫困孤独症儿童提供康复训练经费。
资助标准：——为贫困残疾儿童免费配发低视力助视器、矫形器、轮椅、坐姿器、站立架、助行器等辅助器具共20700件，总计金额2280万元。
——为1500名贫困聋儿配发人工耳蜗产品，补贴人工耳蜗手术和术后康复训练经费，总计金额18900万元。
——为9000名贫困聋儿配发助听器，并补贴康复训练经费，总计金额22320万元。
——为贫困肢体残疾儿童提供康复训练9000人次，总计金额9000万元。
——为贫困智力残疾儿童提供康复训练15000人次，总计金额15000万元。
——为贫困孤独症儿童提供康复训练3600人次，总计金额3600万元。
（各项目资助的具体标准见项目实施办法。
)三、组织管理与项目实施（一）组织管理中国残联和项目省残联有关业务部门负责项目的组织与实施。
（二）职责分工——中国残联制定项目总体规划，下达任务指标；指导各地制定项目实施方案；协调解决项目实施中的重要问题；开发管理项目数据库；检查、监督各地项目执行进度和质量；组织有关部门和专家对项目执行情况进行考核评估。
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贫困脑瘫儿童康复项目定点康复训练机构审批表
单位名称南阳民政康复医院
机构地址
建设路289号邮编
法人代表李晓剑联系电话0377--66096990 上级主管部门民政局
机构成立时间机构登记证号码
隶属关系□残联□教育□民政□卫生□民办□其他______________________
人员配备工作人员共（）名，其中：行政管理（）名，康复医师（）名，康复治疗师（）名，其他（）名
姓名性别学历专业职务（称）主岗工作
设备设施1.教学设备：□电视机□DVD □录音机□数码照相机□数码摄像机□电脑□投影仪
□钢琴或电子琴□游戏活动器械□玩教具：玩具人均件/套，图书人均册
2.康复训练设备：□教育评估工具□认知训练设备□感统训练器具□音乐训练设备□言语沟通训练设备□多感官训练设备
3.其他：□球池□沙池□水池□沙水盘
场地规模1．训练场地：室内使用面积（）㎡，室外运动场地面积（）㎡，布局是否相对独立：是□否□
2．功能用房：单训室（）间，面积（）㎡/间；集体教室（）间，面积（）㎡/间；教育评估室（）间，面积（）㎡/间；感统训练室（）间，面积（）㎡/间；音乐/游戏活动室（）间，面积（）㎡/间；家长培训室（）间，面积（）㎡/间；亲子活动室（）间，面积（）㎡/间；教师办公室（）间，面积（）㎡/间；家长/儿童休息室（）间，面积（）㎡/间；儿童图书室（）间，面积（）㎡/间
3．其他用房：儿童专用卫生间□有□无；独立的厨房操作间□有□无；
业务开展年收训脑瘫儿童名，其中日间训练名，寄宿训练名，其他名
是否开展社区培训指导：是□（年培训家长/亲友名，社区康复员名，
其他名）否□
既往开展服务：□康复咨询□康复评估□运动疗法□作业疗法□言语疗法□理疗□传统疗法□生活自理能力训练□社会适应性训练□矫形器装配
□引导式教育□家长培训
上级主管
部门意见
签字（盖章）
年月日
省辖市残
联意见签字（盖章）
年月日
省残联
意见
签字（盖章）
年月日
中国残联
社会服务
指导中心
审核意见签字（盖章）
年月日注：人员配备情况可以另附页。