第九章 重症监测治疗与复苏2

心肺脑复苏（CPCR）针对呼吸和循环骤 停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的 自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并 诱发心脏的自主搏动，从而尽快恢复中枢神经
系统功能，分为三个阶段：初期复苏、后期复
苏、复苏后治疗。
二、初期复苏（心肺复苏）
初期复苏（basic life support ，BLS）是
CVP 低 低 高 高 正常 BP 低 正常 低 正常 低 临床意义 血容量不足 血容量轻度不足 心功能不全 容量血管收缩，肺循环阻力高 心输出量低，容量血管过度收缩
（二）、通过SWan—Ganz漂浮导管获参数为
三方面 压力（PAP、PAWP）、流量（CO）、氧代谢 （混合静脉血） PAWP（肺毛细血管楔压）：以漂浮导管完成
专科ICU
3、ICU的规模：综合ICU床位8~12张为宜， 少于4张不值得具有单独的医生力量，ICU床
位数占总床位数1%~2%，美国高达20%。
4、ICU人员组成
医生：床位=1.5~2：1
护士：床位= 2~3：1
5、ICU收住标准：ICU收治对象来自各临床科室的
危重病人，其中ICU只能帮助那些病情中等或中等 偏重的病人，对死亡性不大或很大的病人ICU则几 乎不能提供什么帮助，如脑死亡者、急性传染病、 恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程不属于收治范围，
运输过程的多环节。
（二）、氧疗 1、定义：提高吸入气中氧浓度，纠正低氧血症。 2、何为缺氧：氧供不足，氧耗过大，氧利用障碍引 起的组织器官病理改变。 缺氧程度（根据动脉血气分析） 轻度 50~60mmHg 中度 30~50mmHg 重度 <30mmHg
3、常用氧疗方法 鼻导管吸氧：FiO2=21+（4×氧流量L/分） 面罩吸氧：普通面罩、带贮气囊面罩、文图里
开胸：胸左旁2.5cm，第4肋间→腋前线。
三、后期复苏
后期复苏（advanced life support ，ALS） 是初期复苏的继续，借助于器械和设备、先进
的复苏技术和知识以维持呼吸、循环功能稳定， 纠正内环境紊乱。
（一）、呼吸道的管理
保持呼吸道通畅，可使用口咽或鼻咽通气道、气
管插管、气管切开。
（二）、呼吸器的使用（简易呼吸囊或呼吸机） （三）、监测 心电图、心电监护、PCO2 、PO2 监测、尿量、 CVP
（四）、药物治疗 途径：①首选静脉给药 ②气道内给药（肾上腺素、利多卡因、 阿托品）
③心内注射
1、肾上腺素 首选药物，α 、β 双重兴奋的儿茶酚胺类
药，α 受体兴奋可使外周血管阻力增加（冠脉、 脑血管收缩微），能增强心肌收缩力，使心室 纤颤由细颤转为粗颤，提高电除颤成功率，用 量0.5mg~1mg每次，0.01~0.02mg/kg，每5分
措施：1、脱水降颅内压
脱水应以减少细胞内液和血管外液为主
脱水治疗一般以渗透性利尿为主，快速利尿药（速尿） 为辅，甘露醇是最常用的渗透性利尿药，每次 20%甘露醇0.5~1 g/bg，30min内快速静滴， 每日4~6次，必要时加用速尿，
一般在第3~4天脑水肿达到高峰，因此脱水治疗应持 续5~7日。
腔内分泌物、血液、呕吐物等。
（二）、B 人工呼吸 1、徒手人工呼吸法（口对口（鼻）人工呼吸） 特点：简便、迅速、不受条件限制 要领：尽量吸气、用力吹气
有效标：胸廓扩张
2、利用器械或特制呼吸器进行人工呼吸法
（三）、C 心脏按压 心跳骤停定义：心脏的有效排血功能突然 丧失，可表现为三种类型：①心室停顿；②心 室纤颤；③电-机械分离。临床症状是神志突然 丧失，大动脉搏动消失。
1、胸外除颤
位置：一电极板放在靠近胸骨右缘的第 2肋
间，另一电极板放在左胸壁心尖部，电极下垫
盐水纱布或导电糊。
电击能量：（成人）200J 300J 360J
（小儿）2J/kg
2、胸内除颤 成人 ２０~80J 小儿5~50J
四、复苏后治疗
（一）、维持良好的呼吸功能
心肺复苏后应对呼吸系统进行详细检查， 并检查胸片，判断气管插管的位置，有无肋骨
（五）、体液治疗 积极恢复有效循环血容量（低血容量→① 心脏充盈压↓，心脏收缩性↓；②全身组织缺 血缺氧）。监测CVP，维持在10~12cmH2O，以
晶体为主，适当输入胶体。
（六）、心室纤颤和电除颤
电除颤是目前治疗室颤的唯一有效方法， 定量电流冲击心脏使其完全去极化，异位兴奋 灶消除，室颤终止。
钟可重复一次。
2、阿托品 能降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结 的兴奋性，促进房室传导，适用于窦性心动过 缓。 用量：心脏停搏 1mg iv 。 心 动 过 缓
0.5mg 每隔5分钟可重复。
3、利多卡因
防治室性心律失常（室早、室性心动过速）。 用量：1~1.5mg/kg iv。 2~4mg/min 静 脉滴注
目前多根据病种结合病情和医院条件制定收治标准。
6、危重病人转入ICU后，其病情由ICU医师与原专
科医师共同负责处理。
二、血流动力学监测
（一）、中心静脉压（CVP）
1、定义：近右心房的胸腔段、上下腔静脉内压， 主要反映右心室前负荷，主要与血容量、右心 功能、静脉张力有关，正常值6~12cmH2O。
2、CVP与BP的关系：二者结合分析对评价循 环功能具有一定价值。
2、低温：耗O2↓，体温33~35℃ 适应症→心脏停搏时间较久或病人呈现体温 升高或张力增高者。 3、皮质激素：尽早开始，3~4日停药
4、氯化钙 心肌收缩力↑，延长心脏收缩期，提高心 肌的激惹性，适用于因高血钾或低血钙引起的 心脏停搏。
用量：10% CaCl2 2.5~5ml iv
5、碳酸氢钠 纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。酸中 毒时（PH<7.20）→①容易发生顽固性室颤； ②心脏收缩力↓；③拟交感类药物作用↓。 用量根据PH及血气分析。当碱剩余（SBE） 达到10mmol/L以上时，可按公式计算：
SBE×体重（kg） 5%NaHCO3（mmol）= 4
不能测PH时及血气分析，首次1 mmol/kg， 每10分钟0.5 mmol/kg，静滴速度15 ml/min。
6、其他 多巴胺：适用于低血压和心功能不全者。 去甲肾上腺素：适用于外周血管阻力降低 合并明显低血压者。
异丙肾上腺素：治疗房室传导阻滞。
呼吸、循环骤停时的现场急救措施，分为ABC，
即A（airway）保持呼吸道通畅、B（breathing） 人工呼吸、C（circulation）重建循环（心脏按
压）。
（一）、A 保持呼吸道通畅：是人工呼吸的先 决条件 1、仰头抬颏法：解除舌后坠引起的呼吸道 梗阻。 2、清洁呼吸道：排出呼吸道内异物或口
（Venturi）面罩
（三）、机械通气 应用呼吸器进行人工呼吸的一种方法，是治疗 呼吸衰竭的有效方法。
常 用 通 气 模 式 ： cmv （ 控 制 通 气 ） 、 A/cmv
（辅助/控制通气）、simv（同步间歇指令通
气）、psv（压力支持通气）、PEEP（呼气末
正压）
第二节
一、概述
心肺脑复苏
第九章 重症监测治疗与 复苏
第一节 重症监测治疗
一、ICU特点
1、ICU（intensive care unit）重症监护病
房或加强治疗科。
是由受过专门训练，具备各有关专业知
识和技术的医护人员，在有先进设备和救治
措施的环境里对重症及并发症进行集中、连
续、强化治疗的科室。
2、ICU的分类： 综合ICU
骨折、气胸、肺水肿等并发症，监测血气分析。
（二）、确保循环功能的稳定
循环功能稳定是一切复苏措施之所以能奏
效的先决条件，血流动力学监测十分必要，除
常规监测ECG、BP、CVP，有条件的应监测
PAWP，并降CVP、BP及尿量综合分析，用以
指导输液治疗。
（三）、保护其他脏器功能，防治MODS的发
生
（四）、脑复苏 为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取 的措施为脑复苏。 原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。
1、胸外心脏按压：CO为正常的30~40%
原理：心泵机制、胸泵机制。
方法：仰卧、硬板、胸骨上2/3与下1/3的交接处 （即剑突上4~5cm处），速度使胸骨下陷 4~5cm，频率80~100次/分（成人）。 并发症：肋骨骨折。
1人操作
2人操作
2：15（吹2按15）
1：5 （吹1按5）
2、开胸心脏按压：CO为正常的40~60%。
的，反映所经途径的压力，尤其可反映左心功
能为其特点。
共腔
肺A 右房 右室 左房 左室 PCWP≌LAP≌LVEDP
根据CVP、BP、PCWP可间接算数多项值，全 面监测与治疗
三、呼吸功能监测和呼吸治疗
（一）、呼吸功能监测 由简单→复杂，由基本→需特殊设备的
数据与项目繁多，其实反映通气、换气、氧气