皮肤病的症状、体征与诊断 (2)

原发损害

6、风团（wheals）：易消退的水肿性平顶 样隆起，大小不一。常为卵圆形或弓形外 观，颜色为粉红色至红色，绕以粉红色晕， 散在分布或融合成片。损害常发展迅速。 因风团是荨麻疹的原发损害，因而以风团 为主要表现的疾病常被描述成“荨麻疹性 损害”（如荨麻疹性血管炎）。皮肤划痕 征或压迫性风团即为明显的例证。
原发损害


Nikolsky征：指一种诊断方法，指对大疱性 皮疹的无水疱性皮肤施加侧压，会导致上 皮剥脱。 Asboe-Hansen征：指当对水疱顶部施压时水 疱向相邻的无水疱皮肤部分扩展。
出血性大疱在天疱疮、带状疱疹、严重的 大疱性药物反应和硬化性萎缩性苔藓常见。

原发损害

9、脓疱（pustules）：内含脓性物质（常为 坏死的炎性细胞）的皮肤小隆起。可以开 始就表现为脓疱，或从丘疹或水疱发展而 来。


4、聚集：疱疹样皮炎、单纯疱疹和带状疱 疹的特征性表现。小的损害围绕大的损害 分布被称为伞房花形排列。同心圆形是界 线类麻风和多形红斑的典型表现。跳蚤和 其他节肢动物叮咬的损害常聚集并呈线性 （早餐-午餐-晚餐征）。各种大小的损害聚 集起来，被称作簇状分布。 5、构形：线性分布、环形、弓形、多环性、 匍行状。圆形如滴状、钱币状。有些构形 特殊，与上述各种类型和正常解剖或胚胎 结构不一致，则应考虑是外因性或人工性 皮肤病的可能。
原发损害

8、大疱（bullae）：圆形或不规则形的水疱， 内含浆液或脓性浆液。与水疱区别在大小， 1cm。位于表皮浅层，疱壁松弛而薄，易于 破裂，破裂后薄壁的残余部分可存在，并 与渗出物一起干燥后形成薄痂；或留下肉 色潮湿的基底面，可被浆液脓性或脓性渗 出物覆盖。少见有基底不规则增生（增殖 型天疱疮）。当大疱位于表皮下时，则疱 壁紧张，并可形成溃疡和瘢痕。
（二）继发损害

1、鳞屑（scales）：为干性或油性的层状角 蛋白团块。有糠秕状（花斑癣），有较粗 糙（湿疹或鱼鳞病），层状（银屑病）， 大片表皮剥脱（中毒性表皮坏死松解症、 葡萄球菌烫伤样皮肤综合征以及于感染相 关鳞屑，如猩红热）。鳞屑出现提示：表 皮出现病理变化，其组织学上常伴有角化 不全。
继发损害


2、痂（crusts):可为干性、金黄色、柔软、易碎而 表浅，见于脓疱疮;或为黄色，如黄癣;可为厚、硬 且结实，如三度烧伤;或板层状、隆起、褐色、黑 色或绿色的团块，如晚期梅毒（蛎壳疹） 3、表皮剥脱和擦伤（抓痕）：表皮剥脱是一种点 状或线状的擦伤。擦伤是机械性创伤或连续摩擦 造成的损害。可致感染、脓疱或蜂窝织炎及相邻 淋巴结肿大。一般剥脱时间越长，程度越深，则 反映诱因的瘙痒越严重。然而扁平苔藓例外，虽 然其瘙痒严重，却很少有表皮剥脱。

6、颜色：皮肤颜色由黑素、氧合血红蛋白、还原 血红蛋白和胡萝卜素等决定。由其比例、分布的 深度和表皮厚度及水合作用影响。界面反应如扁 平苔藓或红斑狼疮（青紫色），含脂质的黄瘤病 或多发性皮脂囊肿（黄色），橙红色（鲑鱼色） 是毛发红糠疹。色素减退（花斑癣、贫血痣、麻 风、结节性硬化、伊藤色素减少病、脂溢性皮炎 和特发性点滴状色素减少病），色素脱失（白癜 风、脱色痣、晕痣、硬皮病、硬化性萎缩性苔藓). 表皮色素增多（痣、黑色素瘤、咖啡斑、黄褐斑 和雀斑样痣，wood灯下明显），（炎症后色素增 多或因金属、药物、变形的真皮物质沉积-褐黄病， wood灯不明显）
继发损害


4、裂隙（fissures）指深达表皮或真皮的线 状裂纹。当皮肤增厚并因炎症和干燥而失 去弹性时，常出现裂隙，尤其是在经常活 动的部位。当皮肤干燥、遇冷、吹风、接 触水和洗洁剂可出现刺痛和烧灼感，提示 已存在镜下裂隙了，即所谓的皲裂。 5、糜烂（erosions）当某处表皮全部或部分 缺失后可形成糜烂，如水疱破裂后。可形 成或不形成痂，但愈合不留疤痕。
（三）损害的详细诊断



1、分布：可沿皮纹（玫瑰糠疹），皮区（带状疱 疹）或Blaschko线（表皮痣）分布。损害可呈簇状、 环状、新月状或特殊的线性分部。明显双侧对称 性分布疾病：疱疹样皮炎、白癜风和银屑病 2、演变：保持相同外观（疣）、各发育或消退阶 段同时存在（水痘和疱疹样皮炎） 3、消退：完全消退、遗留特异性残余性色素沉着 斑或瘢痕。急性痘疮样苔藓样糠疹有典型的角化 性丘疹。
谢 谢 未完待续原发Fra bibliotek害7、水疱（vesicles）：局限性、含液态的表皮隆起 物，直径1~10mm，呈灰白色或因浆液性渗出而呈 黄色，或因混有血液而呈红色。疱顶部可呈圆形、 尖锐，或有脐凹，如疱疹性湿疹。水疱可散在分 布、不规则分布、呈簇状分布如带状疱疹，或呈 线性分布如漆酚（毒葛）引起的过敏性接触性皮 炎。它们可以直接形成或在斑疹或丘疹的基础上 形成，并且一般在短期内失去水疱的特征。当内 容物为浆液脓性时，损害称为水疱脓疱。水疱可 由一个腔或多个腔组成，内含液体。
原发损害


3、斑块（plaques）：为较大的丘疹（或丘疹融 合），直径>1cm,常呈扁平状，但中央可有凹陷或 为正常皮肤。 4、结节（nodules）：在形态上与丘疹相似，但直 径>1cm.常位于 真皮或皮下脂肪中。 5、肿瘤（tumors）：柔软或坚韧的，可自由移动 或位置固定的团块，其大小和形状不一（一般直 径>2cm)。通常专指新生物。隆起或位置较深，有 些有蒂（纤维瘤）。其坚硬度取决于损害的内容 物。有些肿瘤长期稳定不变，而另一些则可 增大 或破溃。



7、硬度：触诊：压之是否褪色？波动感？冷热？ 神经纤维瘤环状结构沉入脂膜组织中？有无钙化？ 瘢痕或皮肤纤维瘤？硬肿病？ 8、感觉过敏/感觉缺失：界限类和结核样型麻风 病典型皮损中央感觉缺失。 9、毛发、甲与口腔粘膜：毛发：盘状狼疮导致瘢 痕形成性秃发，并有特异性色素异常。弥漫性脱 发见于某些疾病如肠病性肢端皮炎。毛囊性粘蛋 白沉积症的肿胀斑块上可见秃发。甲：凹点（银 屑病和斑秃），念珠菌性甲沟炎。口腔粘膜（病 毒综合征、扁平苔癣、HIV相关性Kaposi肉瘤和自 身免疫性大疱病）
（二）检查


自然光、UV（白癜风和黑色素瘤）、wood 灯（头癣、花斑癣和红癣） 触摸（硬度和波动感），摩擦（鳞屑）， 刮除术（病变基底部情况），色素沉着性 损害，尤其是婴儿，应摩擦看是否引发 Darier征（出现风团），诊断色素性荨麻疹。 细心观察全部皮疹，了解分布和形状，最 后完全脱去衣服，站在一定距离观看。
二、一般性诊断

1、涂片和培养：细菌和真菌检查 2、皮损的活检和组织学检查：炎症性皮肤 病、潜在感染性疾病和因免疫受损而致临 床形态不典型的皮肤病。
（一）病史



1、年龄、健康状况、职业、爱好、生活环境、发 病情况、持续时间和疾病过程，以及既往治疗的 效果，类似疾病和其他相关疾病的家族史。 2、完整的用药史是最重要的病史内容之一：包括 处方药与非处方药，营养品和草药，药物反应很 常见，并可诱发通常与药物无关的疾病。外用药 也重要。 3、其他疾病、国外旅游史、生活和工作环境、季 节规律和复发情况。如圣华金河热，麻风、利什 曼病和组织胞浆病；性倾向和性活动也与皮肤病 有关，如性病及寄生虫感染。
皮肤病的症状、体征 与诊断
《安德鲁斯》
皮肤病的体征


(一)原发损害——最初的损害 1、斑疹（斑片macules，patches）：各种大小不一，局限 性的皮肤颜色改变，不高起也不凹陷（不可触及）。可为 环状、卵圆形或不规则状，与周围皮肤界限清楚或模糊不 清。斑疹可为全部或部分的皮疹，也可仅为早期的皮疹。 如果损害轻度高起，就称为丘疹（或麻疹样皮疹），直径 1cm或以上叫斑片，如鲜红斑痣或白癜风 2、丘疹（papules）：局限性坚实隆起而无可见的液体存 在，大小不一，直径<1cm,外观呈尖顶，圆顶、圆锥形、 顶部平坦或脐窝状，颜色可为白色（粟丘疹）、红色（湿 疹）、淡黄色（黄瘤病）或黑色（黑素瘤）。如果覆盖有 鳞屑称为鳞屑性丘疹。“斑丘疹”不应使用，因为并不存 在斑丘疹。但一处皮损中可同时存在斑疹和丘疹，典型的 麻疹样皮疹。
继发损害


6、溃疡（ulcers）因表皮全层和部分真皮缺失而 形成的圆形或不规则性的凹陷。可以很表浅，深 度几乎不超过表皮，其基底部由真皮乳头层构成， 如见于营养不良性大疱性表皮松解症；也可深度 真皮、皮下组织或更深，如见于腿部溃疡。愈合 留下瘢痕。 7、瘢痕（scars）由新鲜结缔组织构成，它可替代 真皮或更深部位的缺失组织，这是外伤或疾病造 成的结果，也是正常的修复过程。瘢痕类型可以 是特定疾病的特征性表现，如扁平苔藓和盘状红 斑狼疮。瘢痕可较薄并呈萎缩性，或形成瘢痕疙 瘩（胸前）。