内镜室专科护理质量考核评价标准3个
医院内镜室护士绩效考核指标
医院内镜室护士绩效考核指标随着医疗技术的不断进步，内镜技术在诊断和治疗中的应用越来越广泛，医院内镜室也成为医院日益重要的科室之一。
而在内镜室中，护士作为医疗团队的重要成员，其工作质量和绩效高低对患者健康和治疗效果有着重要影响。
因此，建立科学合理的内镜室护士绩效考核指标，对于提高内镜室工作效率和医疗质量，具有重要意义。
一、工作量指标工作量指标是衡量内镜室护士绩效的基础，它可以客观反映护士工作的内容和数量。
医院内镜室护士的工作主要包括内镜器械的检查、操作和维护、全程护理，以及对异常情况的应对等。
因此，内镜室护士的工作量指标应该包括以下三个方面：1. 内镜器械的检查和维护：包括内镜器械的清洗、消毒、改装等工作；2. 患者的全程护理：包括准备工作、患者监护、麻醉、仪器操作等工作；3. 异常事件的处理：包括对突发事件和急救事件的应对处理。
二、工作质量指标工作量指标只是客观反映了内镜室护士的工作数量和范围，而更重要的是评估内镜室护士工作质量的指标。
好的内镜室护士应该具备较高的医学知识和实践技能，同时具有良好的沟通和协调能力。
因此，内镜室护士的工作质量指标应包括以下三个方面：1. 专业知识掌握情况：指护士在工作中所应用的医学知识、操作流程、使用规范等方面的熟练程度和熟悉程度；2. 实践技能表现情况：指护士在具体操作中的规范程度、操作速度、操作效果等方面的表现；3. 沟通协调能力：指护士在团队合作、患者沟通、医患关系协调等方面的表现。
三、维护护理环境指标维护护理环境也是内镜室护士的重要职责之一。
护士应该维护医疗设备、设施的良好状态，以确保内镜室环境卫生和内镜设备的顺利工作。
因此，维护护理环境指标应包括以下三个方面：1. 内镜室环境的清洁卫生：包括内镜室设施、器械等的日常清洁和消毒工作；2. 内镜器械的有效维护：包括内镜的保养、使用记录、验收等工作；3. 医疗用品的妥善管理：包括护士在使用医疗用品时的使用和存放规范、物品管理等工作。
内镜室医疗质量评价体系与考核标准
4
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规.
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
未按规定执行不得分。
6
4、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理,加强危险品控制。
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。
无相应校准、保养记录不得分。
5
2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
未按规定执行不得分。
4
3、要求强检的计量器具得分.
5
4、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准.
未按规定执行不得分。
5
六、内镜消毒管理与持续改进（150分）
150
1、内镜使用管理.
1、进行内镜诊治前,必须对病人做乙肝表面抗原（HBsAg)等传染病过筛检查.
未按要求执行不得分。
7
2、凡HBsAg检查结果阳性的病人或非特异性肠炎患者等应使用专用内镜；无条件使用专用内镜的应将此类病人安排在每日检查的最后,并单独进行特殊的消毒灭菌处理。
良后果视其情节轻重酌情扣分。
12
2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。
16
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时.
未进行该项目时酌情扣分。
不尊重患者或法定代理人知情权,违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。
内窥镜室护理质量标准
5、一次性无菌物品集中定点放置，标记明显，无过期
6、每天各室进行紫外线照射2次
7、严格遵循手卫生规范，实施手卫生“六步法”程序洗手
8、废弃物分类放置，处理规范
10
1、进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室及穿破粘膜的内镜及附件必须灭菌
3、内镜及部件采用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷或2%戊二醛浸泡10h
4、采用化学消毒剂浸泡硬式内镜，消毒后用流动水冲洗，灭菌后用无菌水冲洗，用无菌纱布擦干
10
1、内镜附件必须一用一灭菌
2、采用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷或2%戊二醒浸泡10h
3、吸引器、吸引管清洗后用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟刷洗干净
抢救物品
6
1、抢救药品、物品严格执行五定制度
2、备件齐全，功能完好，呈备用状态，定时检查
3、护士对抢救仪器操作熟练
消毒灭菌要求及效果监测
10
1、严格执行无菌操作各项操作规程
2、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm，距顶50cm），柜内清洁、无积灰，标记明显
3、无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，规格符合要求，无过期
4、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗干净用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟
10
1、消毒剂浓度必须每日定时监测并记录
2、消毒后内镜每季度进行生物学监测并做好监测记录，合格标准：细菌菌落数<20cfu/件
3、灭菌后内镜每月进行生物学监测并做好监测记录，合格标准：无菌检测合格
得分
2、进入人体消化道、呼吸道等粘膜接触的内镜应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒
内镜中心 护理质量评价标准
不知晓扣1分，不符合要求扣1分
13、特殊治疗患者安置合理，标识清楚,护士知晓
安置不合理扣1分，标识不清、护士不知晓各扣0.5分
温湿度 （2分）
14、科室有温湿度测量仪，控制环境温度在合理范围
无测量仪、温湿度不合理扣1分
环境安全 （2分）
15、安全通道通畅，无障碍
不知晓扣1分
60、每日对洗消槽清洗，定期更换滤芯，有登记记录
不相符扣1分
61、对内镜有测漏登记，有问题及时上报
无测漏扣2分
62、每日对内镜进行检查维护，并做好登记记录
无记录扣1分
63、严格按照内镜清洗消毒技术规范（2016年版）对内镜进行高水平消毒
违反技术规范扣3分
64、有内镜设备不良事件、维修处理记录
无登记扣3分,无绩效对接或整改措施落实差各扣1分
53、护理组召开护理质量分析会
不满足扣1分
54、科室每季度至少1次内镜感染监测结果，并对不良结果有分析
无监测扣2分，无结果分析或改进措施各扣0。5分
不良事件 （4分）
55、不良事件上报及时，无瞒报、漏报
瞒报或漏报扣2分，上报不及时扣1分
56、有质量分析会，原因分析、整改措施得当
39、病区环境清洁，无异味
不清洁、有异味各扣1分
消毒物品 （2分）
40、消毒液无过期，管理符合要求
不满足扣1分
41、常规消毒物品定点放置，无过期
不满足扣1分
无菌观念 (4分）
42、工作人员治疗溶液、无菌物品等管理符合要求
不满足扣2分
废物管理 （2分)
44、垃圾分类放置
无记录扣1分
66、有外来内镜出入登记、记录
消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药 柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求 扣1分
专科 管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、 注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1•供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、 橡胶管）、一次性吸氧管。
抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士 管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无 执照上岗、脱岗
消化内镜室护理质量考核标准
4.抢救用物、器材定位放置、专人管理，按规定岗位培训，有考核
4
6.科室质量管理记录齐全，体现持续改进
5
7.排班合理，工作人员在岗在位
3
8.各类仪器操作流程健全，标示醒目
3
护理质量管理
50分
1.热情接待患者，安排内镜检查或治疗的次序，协助医师核对患者姓名
8
2.询问并检查患者术前准备情况，交代注意事项，按规定给予术前用药，做好心理护理
消化内镜室护理质量考核标准
检查日期：标准得分：得分：检查者（双签名）：
评价指标
评价要点
标准分值
扣分
扣分原因
科室管理30分
1.布局合理，各室环境整洁安静，各类仪器物品清洁无灰尘；就诊流程合理，指引清晰
8
2.工作人员着装整洁，符合内镜室要求
2
3.各项制度健全（内镜室管理制度、清洗消毒灭菌制度、登记制度、监测制度等）
3
10.当检查结束后，关闭所有仪器设备，清洁整理，物品归位
6
消毒隔离、感染管理
20分
1.按《内镜清洗消毒技术操作规范》进行清洗、消毒，清洗消毒流程上墙醒目，工作人员掌握流程，清洗用具配备齐全并每日进行消毒处理
8
2.弯盘、咬嘴、活检钳等做到一人一用
2
3.穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙或隔离衣、手套、帽子、口罩、必要时带护目镜等
2
4.清洗酶配置、消毒剂消毒时间符合规定；每天进行消毒剂监测；每月进行消毒剂、清洁镜细菌培养监测
2
5.无菌物品与非无菌物品妥善放置，每日应对各诊室空气、地面、台面进行清洁消毒处理
2
6.配备手卫生设施、卫生符合要求
2
7.医疗废物处理符合规定
内镜室质量管理考核标准
内镜室质量管理考核标准内镜室质量管理考核标准（100分）本考核项目分为三个方面：科室质量管理、依法执业管理和技术操作规范管理。
下面将分别介绍每个方面的考核标准和分值扣减情况。
科室质量管理方面，要求内镜室设立质量与安全管理小组，并制定质控方案和质控计划，并按计划开展质控检查工作。
若没有医疗质量管理小组、质控方案、质控工作计划或质控计划未落实，将分别扣2分、4分、3分和1分。
依法执业管理方面，要求内镜室严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证和上岗合格证。
如果发现无执业资格从内镜工作一例，将扣1分。
此外，若没有相关设备检查操作规程和常规，每项设备将扣2分。
技术操作规范管理方面，要求内镜室建立紧急意外抢救预案和危急值报告制度及工作流程，并建立相关危急值项目与标准。
若没有抢救预案或与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，将分别扣3分和1分。
若缺少抢救设备或抢救药品，将分别扣1分。
若帐物不符或无交接检查记录，将扣1分和2分。
若未及时通报或未登记，将分别扣1分和0.5分。
除此之外，内镜室还要建立重点病例随访与反馈制度，并记录于《重点病例随访记录》本中。
同时，要定期进行检查质量评价，每月对随访情况进行自查、总结评价、分析整改。
若无重点病例随访与反馈制度，将扣1分。
最后，内镜室要求内镜报告发放及时，诊断准确。
对疑难病变，应进行内镜医师会诊讨论。
对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
影像报告书写规范，主要项目填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名。
实医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。
题发现及分析、质控评价等）扣5分；3、未及时整改问题或整改效果不明显扣5分。
1.确认患者身份的方法至少应包括姓名、性别和床号等三种。
2.应建立跌倒、坠床报告制度和相应的处理预案。
3.应执行差错事故登记及分析制度，及时登记差错并记录事故原因进行分析。
4.对于重点病例应进行专门的随访管理，否则将扣除相应的分数。
5.应建立诊断和影像报告的管理制度，对于错误的报告应及时更正。
消化科内镜室护理质量评价标准
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药
柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求
扣1分
专科
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
2.护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1
分
5分
现场检查
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装十套（流量表、湿化瓶、
橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士
管理
（5分）
，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无
执照上岗、脱岗
扣2分
3分
抽查护士
1.护士仪表、行为符合要求。
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
9.每日各诊室紫外线消此小时并有登记记录，每月一次室内空气培 养。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒后登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间
段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一项不符合要求扣2-10分
环境
管理
14、每日空气紫外线消毒并登记，灯管上有换管时间，灯管清洁。
15、清洁区、污染区划分清楚,各区域按规范清洁消毒，无菌区每季度空气培养，记录齐全。
16、拖把分开悬挂晾干、标识清楚。
10
现场查看查阅资料
追踪检查一项不符合要求扣2-5分
物品
处置
18、各室垃圾（感染性、病理性、损伤性、化学性分类）规范装置，有标识。
7、能严格执行各种内镜检查诊疗操作的规范流程，终末处理符合要求，治疗盘、治疗车清洁。
20
现场查看
追踪检查一项不符合要求扣2-5分
内镜
消毒
隔离
8、各类浸泡消毒的物品浸泡方法、浓度、时间正确，物品轴节打开，浸没于消毒液面以下。
9、使用中的消毒剂有效浓度达标，每日监测，记录保存，按消毒产品说明书更换消毒液，低于有效浓度应立即更换。
内镜室专科护理质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
1、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套）。
5
现场查看
不符合要求扣1-5分
物品准备
2、内镜检查物品放置规范、整齐、布局合理。
3、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品。
8、根据内镜检查项目安置患者于合适体位，经口插入的内镜取下假牙，胃镜检查者放置咬口牙垫。
9、肠镜检查备好液体石蜡油，注意保护病人隐私。
10、配合内镜医生的检查及治疗，准确核对病理标本瓶上姓名，活检部位及块数与病理申请单是否一致。
11、检查及治疗过程中严密观察病人的病情变化，病情观察。
10、内镜清洗人员知晓内镜清洗消毒流程，清洗符合要求（初洗→酶洗→清洗→消毒→冲洗→干燥），禁止使用非流动水对内镜进行清洗消毒，每日工作结束对内镜彻底进行终末消毒，储存于镜柜，记录齐全。
11、内镜清洗人员知晓胃镜、肠镜、支纤镜浸泡消毒时间（不少于10分钟；特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟；当日不再继续使用的内镜终末消毒应延长浸泡时间至30分钟）。
9、各种贵重仪器性能良好，定时维护保养。
10、帐物相符,有使用登记。
11、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理，抢救药品在有效期内，无变质，清点记录完整，帐物相符，性能完好。
12、正确保存固定各类标本，病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
13、医师对护理工作满意。
60
现场查看
访谈患者及医师
查阅资料
追踪检查
一项不符合要求扣3-8分
总分
100
内镜室消毒隔离质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查
及评分
扣分原因
得分
人员
管理
1、工作人员着装整齐、指甲短、穿戴符合要求。
2、操作前后手卫生执行到位，能按照院感要求及时更换手套。
3、护士及保洁员知晓物品消毒相关浓度要求及配制方法。
5
现场查看
追踪检查不符合要求扣2-5分
总分
100
人员
管理
5、工作人员着装整齐，穿戴符合要求，外出需更衣。
6、排班人员与在岗情况相符，坚守岗位，不闲聊、不干私活。
7、护士服务态度良好，耐心解释，合理安排，不与病人发生争执。
20
现场查看
访谈患者及家属
查阅资料
一项不符合要求扣3-7分
物资管理
8、一次性耗材物品，有计划领取，高值耗材使用有登记。各种耗材摆放整齐、无过期。
15
现场查看
访谈护士
一项不符合要求扣2-10分
专科护理
4、检测内镜性能是否正常，并将内镜悬挂于消毒柜内处于备用状态。
5、热情接待患者，正确识别患者身份发，准确核对患者姓名、性别、年龄，确认检查项目，无误后进行内镜检查。
6、向患者讲解术中的配合及术后注意事项，消除患者紧张恐惧心理。
7、内镜检查需麻醉的患者知晓有无麻醉药过敏史、有无高血压病、心脏病史，有无出血倾向；遵医嘱执行术前用药、麻醉喷雾等。
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
环境
管理
1、各检查室清洁整齐，地面无积水潮湿，垃圾及时清理。
2、相关人员能严格执行人员出入流程管理的相关规定，工作期间严禁家属及无关人员人室观看。
3、二次候诊有序。
4、检查间环境清洁，物品摆放有序，各类仪器清洁无灰尘。
20
现场查看
访谈患者及家属一项不符合要求扣2-7分
12、检查完毕后协助患者起床；执行保护性医疗措施，做好健康教育。
70
现场查看
访谈患者及护士
一项不符合要求扣2-10分
终末处理
13、做好仪器设备清洁与维护，及时补充物品。检查室保持整齐，清洁，物品摆放合理有序。
10
现场查看
不符合要求扣2-10分
总分
100
内镜室科室管理质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
12、清洗消毒内镜时，穿戴必要的防护用品（工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）；上消化道、下消化道内镜设备按规范分开清洗消毒；消毒、灭菌时间应当使用计时器控制。
13、消毒灭菌后的物品定期由院感科做生物学监测并记录（消毒内镜每季度、灭菌内镜每月），监测结果达标、记录齐全。
50
现场查看
访谈护士
查阅资料
4、工作人员知晓内镜室管理制度（工作人员及病人出入诊疗检查流程符合规定，无家属及非相关人员出入，工作期间严禁家属及无关人员入室观看）。
15
现场查看
访谈护士及保洁员一项不符合要求扣2-4分
无菌
物品
及操作
5、一次性用品一用一换，床单元清洁，终末处理符合要求。
6、各检查室物品排放整齐，分类放置，用后消毒及时。