胎儿四维超声检查知情同意书
关于产前超声检查的说明 知情同意书
临湘市中医医院关于产前超声检查的说明（知情同意书）1.超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查；2.超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断不等于病理学诊断；3.超声受被检查者各种因素包括孕妇、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来；4.胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之增大；5.系统筛查胎儿畸形的时间为20～24周。
不是每次产前超声检查的目的都为检查胎儿畸形，而很多时候是检查胎儿生长发育；6.产前超声检查有4种，包括一般产前超声检查（Ⅰ级）、常规产前超声检查（Ⅱ级）、系统产前超声检查（Ⅲ级）、针对性产前超声检查（Ⅳ级）。
每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都有所不同，请根据您的要求做好选择。
我们真诚的建议您在20～24周最好选择系统产前超声检查（Ⅲ级）；7.产前超声检查的3个重要时间段是11～13+6周、20～24周、28～32周，该3个时间段主要是进行胎儿结构异常的筛查，该3次超声检查的内容各异，但都非常重要，每一次超声检查是后一阶段超声检查无法替代的，请您不要错过；8.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检查出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达100%；9.本次检查为常规产前超声检查（Ⅱ级），主要检查胎儿生长发育及卫生部规定的六大类严重畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良进行筛查；10.接受检查者（家属）对以上各种情况表示理解，请签字。
受检者（家属）姓名：年月日受检者家庭住址：受检者身份证号：。
产前超声检查知情同意书
产前超声检查知情同意书1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学分册》进行。
2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24~26周,胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。
在其他时间段做胎儿超声检查,仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估,并提供检查信息。
3、超声能筛査一些胎儿明显畸形,如无脑儿,明显脑膨岀,明显脑积水,脊柱裂,明显内脏外翻,致命性软骨发育不全、单腔心等。
4、胎儿畸形种类繁多,受诸多客观性因素限制,产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。
本次超内检查主要检查报告中超声描述的内容,没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内, 胎儿耳、骨、掌骨、指晋、距骨、附骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查, 轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形如足内翻等超声检出是相当有限的。
超声也不能显示胎儿染色体或遗传性疾病,亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性病等。
已经检查的胎儿结构形态无异常,不能说明这些结构功能无异常。
5、超声筛査结果仅表示检査当时胎儿的发育情况,不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作岀诊断。
如怀疑消化道梗阻,多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。
6、胎儿四腔心未见异常,只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。
全面了解胎儿心脏发育情况,需另做胎儿超声心动图检查。
胎儿超声心动图能筛查部分先心病,某些先心病的诊断十分困难,如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高,复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。
生一个健康的宝宝是你我的共同心愿,我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查,但存在上述客观情况请予理解,谢谢配合!签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。
孕妇签字: 联系电话:授权家属签字: 与孕妇关系详细地址: 年_月日注:1、以上内容有不明白之处可询间医生。
2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、签字确认。
知情同意书
蒲城县中医医院
系统（四维）产前超声检查知情同意书
1、系统产前超声检查是以筛查胎儿结构畸形为目的，采用高分辨彩色多普勒超声对胎儿及其附属物所进行的一次系统全面的检查项目。
实时三维（四维）超声是在系统超声检查基础上，进行立体成像，在体位合适、羊水足够时完成，单纯的实时三维（四维）超声立体成像是不能完全替代系统产前超声检查。
2、整个孕期建议您至少接受四次超声检查：14周前、20-26周、28-32周、36-40周。
建议胎儿系统超声检查最佳时间，中孕期22-24周；晚孕期28-32周；实时三维（四维）超声最佳检查时间24-28周；胎儿心脏超声适宜检查时间为20-26周。
3、孕期的超声检查仅能对多数胎儿结构畸形进行筛查，检出率可达60-70%，但不能检出胎儿遗传、代谢及功能障碍性疾病。
即便是最优秀的超声医生，使用最先进的超声设备仍不可能诊断全部的胎儿畸形。
超声检查受各种因素影响（如孕妇腹壁厚度、胎儿孕周、体位、羊水量、胎动、胎儿骨骼声影等），有些器官或部位常难以显示或显示不清。
部分畸形，如腭裂、小舌、闭合性脊柱裂、半椎体、肛门闭锁、小耳、指趾异常、部分先天性心脏病、生殖器及尿道先天畸形等，由于病变细微，超声常常难以确诊。
4、胎儿有些结构畸形是在发育过程中逐渐表现出来的，并可能渐进性加重，也可能消失，需要动态观察，因此每次超生检查的结果只表示当时胎儿情况，并不能表示最终结果。
5、请接收检查者及其家属仔细阅读上述内容表示理解与同意，请签署知情同意书。
孕妇签字：家属签字：
联系电话：联系电话：
日期：。
超声科特检预约、知情同意书写标准
超声科特检预约、知情同意书写标准
一、特检预约书写标准：
1、需进行特殊检查，但当天因各种原因不能完成检查的患者需进行特检预约。
2、预约登记表应一式两份，一份交与患者，一份留存科室备查。
3、登记表应详细记录患者姓名、病史、特检项目、电话号码、家庭住址、特检前需患者注意准备的事项。
4、用汉字及阿拉伯数字书写。
二、知情同意书书写标准：
1、知情同意书必须符合“完全告知”的原则。
采用受检查者能够理解的文字和语言，使受试者能够“充分理解”，“自主选择”。
2、内容应包括特殊检查的项目，检查目的、检查的风险及不能达到的效果。
3、由受检者本人亲自签署知情同意书并注明日期。
产前超声检查知情同意书
产前超声检查告知
孕妇在进行产前超声检查前，请仔细阅读对产前超声检查的以下告知，以便对超声检查有一个客观的认识。
1.产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学诊断，为妇产科临床医师提供诊断依据的一种检查技术。
但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。
2.胎儿检查根据发育阶段分为早孕超声检查、中孕超声检查和晚孕超声检查，每一阶段检查的内容是不同的。
三个阶段的超声检查不能够互相代替。
3.产前超声检查根据临床的要求不同，分为四个层面，即一般产前超声检查；常规产前超声检查；系统胎儿超声检查；针对性胎儿超声检查。
每个层次的检查内容不同。
根据《产前超声检查与诊断技术规范》标准，我中心仅提供一般产前超声检查，检查内容包括：确定胎儿数目、胎位、是否存活；确定胎盘位置、形态、成熟度及胎盘厚度；测量羊水深度（或羊水指数）；测量每一个胎儿的心率、双顶径、头围、一侧股骨长度、腹围。
需要进一步检查的孕妇，请至上级医院检查咨询。
4.超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清，这就是超声检查的局限性。
5.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，超声应对其做动态观察，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。
胎儿畸形也是一个动态形成的过程，部分胎儿身体结构在超声下可清晰显示，但有些结构和畸形仍不能辨别。
7.每次超声报告只代表当时检查的结果。
超声报告属于有限责任报告，对报告以外的要求不承担责任。
8.严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定。
产前检查知情同意书
产前超声检查知情同意书
1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器有一定的局限性，和其他检
查一样，不是一种万能的检查；
2、超声是一种影像学检查方法，不能直接检查胎儿。
各种畸形是不同时期出现，
部分畸形是胎儿出生后才表现，尽管超声能发现胎儿畸形，但不能检查出所有畸形，超声诊断意见不等于病理；
3、超声检查受被检查者各种因素影响包括孕妇腹壁脂肪厚度、孕周或部位可能
无法显示或显示不清，超声影像也不可能将胎儿的所有结构显示出来；
4、胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超
声所显示，胎儿畸形和胚胎正常发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之增大；
5、产前检查的3个重点时间段是孕10~14周、18~24周、32~36周。
我们建议
您整个妊娠的3个重要时间段内进行3次超声波检查，系统检查的时间为22~26周，我们真诚的建议您在22~26周最好选择系统胎儿超声检查，请您不要错过；
6、胎儿超声心动图检查仅能检查出胎儿较明显的先心病，胎儿时期房间隔及室
间隔缺损，部分大血管畸形不能完全诊断，四维胎儿照片不能作为诊断依据；
7、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检查出所有胎儿畸形，即诊
断符合率不可能达到100%，作为超声医生会尽最大的努力认真对待每一位孕妇，检查好胎儿的每一个部位，超声没有发现异常不代表胎儿正常；
8、超声检查意见仅供临床参考；
9、接受检查者，家属对以上各种情况表示理解，请签字！
受检查者姓名：联系电话或地址：。
胎儿超声检查知情同意书
胎儿超声检查知情同意书超声是了解胚胎、胎儿发育情况，评估胎儿生长发育的重要手段，和美医院超声科医生将用规范的检查技术，严谨温暖的工作态度，全力为和美的每一位客户做详细的超声检查。
但是，超声检查不是一种万能的检查方法，具有一定的局限性，超声不能等同于临床诊断，亦不能代替病理诊断，遗传学诊断和其他影像诊断，超声不能检出所有胎儿畸形，不能评估胎儿生理功能及代谢异常。
以上是客观陈述超声检查的局限性，希望孕妇及家属给与正确的理解。
医院推荐：早孕7-8周，孕11-13+6周，孕18-20周，孕22-24周，孕28-32周，孕36-38周进行产前超声检查，评价胎儿及附属物，每次超声检查的目的如下：（1）孕早期7—8周，确定宫内孕，单/多胎，头臀长（CRL），确定孕周，确定预产期。
若为剖宫产二胎，要早于7周检查，确定孕囊与瘢痕口的距离。
（2）孕11—13+6周：NT检查评估唐氏儿的风险及早孕结构异常的筛查。
（3）孕18—20周，评估胎儿发育，筛查严重胎儿畸形：如无脑儿，严重的脑膨出，严重的开放性脊柱裂，严重的胸腹壁缺损，内脏外翻，单腔心，致死性骨发育不良等，随着超声技术的发展，系统排畸检查的异常，在这个孕周也常被检查出来，便于早期处理。
（4）孕22—24周，也被称为III级超声检查（系统超声检查），评估胎儿发育，进行详细的胎儿结构筛查。
（5）孕28—32周：评估胎儿发育，补充筛查在晚孕期表现出的畸形。
（6）孕36—38周，确定胎位，估测体重，决定分娩方式。
依据孕妇及胎儿的具体情况，可能会增加或减少检查次数，检查项目严格执行卫生部产前诊断规范中的要求：超声受被检查者自身条件，胎儿体位，羊水，胎儿活动及胎儿骨骼声影影响，一些器官和部位无法显示或显示不清，每次检查内容均在报告中描述，没有描述的胎儿结构，（如胎儿手指，足趾，耳，腭，食管，甲状腺，闭合性脊柱裂，内生殖器，等难以显示的结构）不在检查范围之内，因为我国法律规定，胎儿外生殖器不在检查之内；室间隔缺损，主动脉及肺动脉狭窄，瓣膜疾病，心肌病，食管闭锁，肛门闭锁，锥体异常等产前难以发现，一些非致死性畸形，或受超声技术的限制难以发现的畸形产前难以诊断，卫生部《产前诊断技术管理办法》中规定孕中期产前超声检查应诊断的致死性畸形包括：无脑儿，严重的脑膨出，严重的开发性脊柱裂，严重的胸腹壁缺损及内脏外翻，单腔心，致死性骨发育不良。
超声检查知情同意书【范本模板】
超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术,但超声检查本身有一定的局限性,和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面,对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响:检查上腹部,特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查,即晚饭后次日上午空腹检查,否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等,需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意.有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后,按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远,或者想急于知道病情,等等原因，强烈要求当天检查.遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求"而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的,必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考"之印章.提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义,故急诊B超是有客观需要的;但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难,对检查结果亦可能有较大影响。
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胎儿四维超声检查知情同意书
四维超声检查是一种无创伤性的影像检查技术，适用于诊断妊娠、监测胎儿发育、检出部分胎儿畸形、了解胎盘及羊水情况。
据现有科学文献报道，诊断剂量超声检查未发现对您的宝宝造成不可逆伤害。
选择四维超声做胎儿产前畸形筛查，不仅能够显示您未出生的宝宝的实时动态活动图像，更为重要的是，四维彩超能够多方位、多角度地观察宫内胎儿的生长发育情况，为早期诊断部分胎儿先天性畸形提供准确的科学依据。
超声检查主要提供胎儿形态结构方面的资料信息，诊断致死性胎儿畸形，是一种间歇性检查方法，有一定的局限性，诊断意见不能完全等同于病理诊断。
孕妇本身和胎儿的多种因素可能影响对胎儿畸形的诊断，如孕妇腹壁厚度、妊娠月份、胎儿体位和活动、胎儿骨骼声影等均可能影响对胎儿畸形的诊断，符合率不可能达到100%。
另外因为目前超声技术条件的原因，胎儿耳、趾、指、甲状腺、软腭、小的室间隔缺损等众多结构尚不能作为常规项目进行检查，超声波也不能见到染色体，胎儿性别及与生殖器有关的问题不在胎儿超声检查范围内。
胎儿在发育过程中，不同的畸形可出现在不同的时期，部分畸形有最佳检出时期，因此希望您按照医嘱进行检查。
本检查以筛查畸形为目的，最佳检查时间为孕22-24周。
受检者签字：联系电话：
日期：年月日。