社会医疗保险费用控制研究
城镇居民基本医疗保险现状问题及研究
城镇居民基本医疗保险现状问题及研究一、引言城镇居民基本医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在为城镇居民提供基本的医疗保障，减轻医疗费用负担，提高居民的健康水平和生活质量。
随着社会经济的发展和医疗卫生体制改革的不断深入，城镇居民基本医疗保险在实施过程中取得了一定的成效，但也面临着一些问题和挑战。
二、城镇居民基本医疗保险的现状（一）参保率不断提高近年来，随着宣传推广力度的加大和政策的不断完善，城镇居民基本医疗保险的参保人数逐年增加，参保率不断提高。
越来越多的城镇居民认识到医疗保险的重要性，积极参保，为自身和家庭的健康提供了一定的保障。
（二）保障范围逐步扩大城镇居民基本医疗保险的保障范围不断扩大，涵盖了门诊、住院、大病等多个方面。
一些常见疾病和慢性病的治疗费用也逐渐纳入报销范围，减轻了患者的经济负担。
（三）报销比例有所提升为了提高医疗保险的保障水平，政府不断调整报销政策，提高报销比例。
在一定程度上缓解了居民看病贵的问题，让更多的人能够看得起病。
（四）管理服务不断优化各地医保部门加强了信息化建设，提高了医保经办服务的效率和质量。
居民可以通过网络、手机等渠道查询医保信息、办理报销手续，方便了群众就医。
三、城镇居民基本医疗保险存在的问题（一）筹资标准较低目前，城镇居民基本医疗保险的筹资标准相对较低，难以满足居民日益增长的医疗需求。
特别是在面对重大疾病时，保障能力有限。
（二）报销范围和限额存在不足虽然保障范围在逐步扩大，但仍有一些特殊药品、诊疗项目和医疗服务未纳入报销范围。
同时，报销限额也难以满足一些重病患者的需求。
（三）医疗费用上涨过快由于医疗技术的进步、药品和医疗器械价格的上涨等因素，医疗费用不断攀升，给医保基金带来了巨大的压力。
（四）基层医疗服务能力薄弱基层医疗机构的医疗设备、技术水平和人才队伍相对薄弱，居民对基层医疗机构的信任度不高，导致就医流向不合理，增加了医疗费用和医保基金的支出。
（五）医保制度衔接不畅城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗等制度之间在参保对象、缴费标准、报销政策等方面存在差异，制度衔接不够顺畅，给参保人员带来了不便。
医保费用控制报告
医保费用控制报告一、背景介绍医保费用控制是指通过合理的管理和控制手段，降低医疗保险制度的支付费用，维护医保基金的可持续发展，同时保障参保人员的医疗需求。
医保费用控制是医疗保险制度的重要组成部分，对于保障国民健康和社会稳定具有重要的意义。
二、问题概述近年来，我国医保费用不断增加，加大了医保基金的负担，影响了医保制度的可持续发展。
主要存在以下问题：1.医疗服务价格过高：医院对于医疗服务收费过高，药品和医疗器械价格不透明。
2.虚假诊疗和骗保问题严重：一些医疗机构和从业人员虚构诊疗记录，虚报医疗费用，或者以假冒伪劣药品等手段骗取医保基金。
3.药费支出占比过高：药费支出占医保费用的较大比例，药品价格高昂，用药过度等问题突出。
三、措施建议为了有效控制医保费用，改善医保制度的可持续发展，可以采取以下措施：1.加强医疗服务价格监管：建立健全医疗服务价格监管机制，对医院收费进行规范和监督，合理确定医疗费用标准，减少医保费用支付压力。
2.加强虚假诊疗和骗保行为打击：建立医保基金管理信息系统，加强与卫生监管、公安等部门的数据共享，提高对虚假诊疗和骗保行为的监测和打击力度。
3.推行药品价格谈判制度：建立国家药品价格统一谈判制度，通过集中采购和谈判，降低药品价格，减少药费支出。
4.加强基层医疗服务能力建设：加大对基层医疗机构的扶持力度，提高其诊疗能力，减少患者向高级医院转诊的情况，降低医疗费用支出。
5.推行按病种付费制度：探索按病种付费的医保支付方式，合理确定报销比例，避免医疗机构以高价诊疗、多次检查和用药过度等方式获得更多的医保费用。
四、风险与挑战在医保费用控制的实施过程中，可能会面临以下风险与挑战：1.抗议和不满情绪：由于控制医保费用可能会使医疗机构的收入减少，一些医务人员可能会出现抗议和不满情绪，对医疗服务质量产生影响。
2.社会舆论的压力：医保费用控制可能引起社会的关注和争议，特别是对于一些需要高额医疗费用的患者，可能会面临舆论压力，影响政策的推行。
医疗保险费用的支付与控制
第三节 供方的费用支付
按人头付费
优点
激励供方寻找内在的费用控制机制,以减少费用开 激励供方寻找内在的费用控制机制 以减少费用开 支 有效控制供方诱导需求 促使供方开展预防保健服务
缺点
供方可能存在”风险选择 的问题 供方可能存在 风险选择”的问题 风险选择 供方会通过减少医疗服务来节约费用,对医疗质量 供方会通过减少医疗服务来节约费用 对医疗质量 带来不利、 带来不利、影响
中国的演变
20世纪80年代: 20世纪80年代: 世纪80年代 针对需方, 针对需方,提高费用意识和费用分担责任
采取共付方式 实行包干制
20世纪90年代以来: 20世纪90年代以来:医疗保险制度改革 世纪90年代以来
试点阶段: 统账结合 统账结合”的 三段通道 三段通道”模式 试点阶段:”统账结合 的”三段通道 模式 “板快结合”模式 板快结合” 板快结合
美国、德国、英国、 美国、德国、英国、加拿大
由后付制发展为预付制 按病种支付将成为未来支付方式改革的重点领 域
第四节 医疗保险费用的控制
医疗费用的控制机制
提供者支付机制：支付方式和支付时机（预付或后付） 提供者支付机制：支付方式和支付时机（预付或后付） 需方的风险分担机制， 需方的风险分担机制，费用分担机制
第三节 供方的费用支付
按服务人次付费
含义: 含义:按门诊人次和住院人次的平均定额进行付 费。 优点
控制次均费用和减少不必要的费用 医疗费用的支付和结算相对便捷
缺点
次均费用的确定存在难度 不利于选择最合适的治疗方法和开展新技术 诱导供方分解门诊和住院人次
第三节 供方的费用支付
按住院床日付费
含义: 含义:按事先确定的住院床日的支付标准进行支 付。适用于住院床日相对稳定的病种和医疗机 构。 优点
医保费用控制制度
医保费用控制制度医保费用控制制度是指为了保障社会医疗保险基金的可持续性和公平性，通过制定一系列规定和措施来控制医保费用的支出，并合理分配医疗资源的制度。
下面将从医保费用控制的必要性、目标、主要内容和实施效果等方面进行论述。
首先，医保费用控制制度的实施是必要的。
在当前医疗费用不断上涨的情况下，医保费用的控制显得尤为重要。
如果不加以控制，医保费用将会不断增加，给医疗保险基金带来压力，甚至可能导致医保基金的破产。
因此，加强医保费用控制制度的实施，是保证医疗保险可持续性的基础。
其次，医保费用控制制度的目标是合理控制医疗费用的增长，保障人民群众的基本医疗需求，并提高医疗资源的利用效率。
通过合理控制医保费用的支出，将医疗费用控制在一定范围内，从而使医疗保险基金的收支平衡，保证医保资金的可持续发展。
同时，通过控制医疗费用的增长，可以确保广大人民群众能够享受到必要的医疗保障，并提高医疗服务的质量和效率，达到合理分配医疗资源的目标。
医保费用控制制度的主要内容包括：一是规定医疗服务价格的上限和下限，通过严格控制医疗服务价格来控制医保费用的支出。
二是建立医疗服务项目审批制度，对医疗服务项目进行审批管理，合理控制医保费用的使用。
三是加强药品和医疗器械的监管，控制药品和医疗器械的价格，避免过高的药价和医疗器械费用给医保基金带来过大的负担。
四是推行医疗服务支付方式，合理确定医疗服务支付方式，推动医疗服务价格与质量相匹配。
五是加强医疗服务质量管理，提高医疗服务的质量和效率，避免因医疗服务质量不达标而带来的重复治疗和医疗费用的浪费。
医保费用控制制度的实施效果将体现在多个方面。
一方面，可以保障医疗保险基金的可持续发展，避免医保基金的短缺和亏空。
另一方面，可以促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务的质量和效率，满足人民群众的基本医疗需求。
此外，医保费用控制制度的实施还可以减轻个人负担，降低患者的就医成本，提高人民群众的医疗保障水平和生活质量。
医疗保险费用如何合理控制
医疗保险费用如何合理控制医疗保险作为一项重要的社会保障制度，旨在为人们提供医疗费用的保障，减轻患病时的经济负担。
然而，随着医疗技术的不断进步、人口老龄化加剧以及医疗需求的增长，医疗保险费用也呈现出快速上升的趋势。
如何合理控制医疗保险费用，成为了一个亟待解决的重要问题。
首先，加强预防保健工作是控制医疗保险费用的重要环节。
预防胜于治疗，通过普及健康教育、推广健康生活方式、加强疫苗接种等措施，可以降低疾病的发生率。
例如，鼓励人们合理饮食、适量运动、戒烟限酒，能够有效预防心血管疾病、糖尿病等慢性疾病的发生。
同时，定期进行健康体检，早期发现疾病并及时治疗，也能避免病情恶化，减少后续高额的医疗费用支出。
医疗服务提供者的行为对医疗保险费用有着直接的影响。
因此，规范医疗服务行为至关重要。
建立科学合理的医疗服务质量评估体系，对医疗机构和医务人员的诊疗行为进行监督和评估。
严格控制不必要的检查和治疗项目，避免过度医疗。
同时，加强对医疗机构的费用监管，防止乱收费、高收费现象的发生。
对于违规行为，要给予严肃的处罚，以维护医疗服务市场的正常秩序。
优化医疗资源配置也是控制医疗保险费用的关键。
在一些地区，医疗资源分布不均衡，导致患者集中涌向大城市的大医院，造成医疗资源的浪费和费用的增加。
政府应加大对基层医疗机构的投入，提高基层医疗服务水平，引导患者合理分流，实现小病在基层、大病到医院的有序就医格局。
此外，还可以通过建立医疗联合体、远程医疗等方式，促进医疗资源的共享和优化利用。
推进医疗支付方式改革是控制医疗保险费用的有效手段。
传统的按项目付费方式容易导致医疗服务提供者为追求收入而增加服务项目和费用。
采用按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式，可以激励医疗机构主动控制成本，提高医疗服务效率。
例如，按病种付费可以明确每种疾病的治疗费用标准，避免医疗机构过度治疗和收费。
药品费用在医疗保险费用中占据较大比重，加强药品管理势在必行。
政府应加强对药品生产、流通环节的监管，控制药品价格。
基于现状分析的一种社会医疗保险费用控制模型
一 会保 障 体系 的重要 组 成部 分 ，是政 府 为社 会成 员 提供 的福 利 性基 本 医疗 服
较大 上涨 ，城 乡居 民家庭 医疗支 出负担上 升过 快 。 并 且 ，除 卫生 费用 总 量增 长 外 ，卫 生 费用 支 出结 构也存 在着 诸 多不合 理 。 医疗 费用支 出上 涨 的原 因很 多 ，客 观 因素 包 括人 口老 龄 化 的影 响 、新 药 开发 成本 增 加 等 ，主 观 因素包括 药 品流通环 节 过多 、医 生诱导 需求 等 。
（ ） 社会 医疗 保险 费用控 制措 施群 概述 一 社会医疗保险费用控制 （ 简称 费控、医保费 控 ）应 为理顺 患方 、医方 、医疗 保 险管理 机构 （ 简 称 医保机 构 ）三 角 支付 关 系和 医疗 、医 药 、医疗 保 险 （ 称 医保 ）三 角分 配关 系 的双 重 六角 控 制 简 系统 。然 而 ， 目前 的社 会 医疗 保 险 费用控 制 往往
务 ，是维 持 社会 稳 定 的重要 措施 。社会 医 疗保 险 不 同于养 老 、工 伤 、失 业等 其 它社 会保 险 ，其 运
行 过 程受 人 口、疾病 的地域 差 别 、不 同疾 病 的发 病 率 、 医学 技术 的进 步 与诊 疗 方案 的选 择 、 医疗 器 械和 药 品 的发 展等 多 种 因素 的影 响 ；社 会 医疗 保 险 也不 同于其 它商 业 医疗 保 险 ，其覆 盖 范 围更 广 ，福利 性更 强 ，受 人为 因素 的影响 更大 。因此 ， 社 会 医疗 保 险在 费用 精 算和 实 际管 理上 存 在着 很
均医疗 费用对人均Ｇ Ｐ Ｄ 的弹性系数在 １２ １６左 ．— ． 右，已占全部Ｇ Ｐ １％ １％ Ｄ 的 ０ 一５ 。在美国， １９ 年 从 ９０ 到 ２ ０ 年 的十 年 间 ，年均 卫 生保健 费用 支 出总额 ００ 已从 ６ ６ ９ ０亿 美元升 至 １ ０ ０亿美元 。在我 国 ，改 ３０ 革 开放 的三十 多年 来 ，卫 生 总费用 占Ｇ Ｐ 比重 、 Ｄ的 城 乡居 民医疗 保健 支 出 占消 费性 支 出 的 比重均 有
中国社会医疗保险中的道德风险及控制机制研究
ｏ ｄｉａ ｉ ｓ ｒｎ ｅ ｙ ｔｍ ｉ ａ ｆ ｍｅ ｃ ｌ ｎ ｕ ａ ｃ ｓ ｓｅ ｓ ｗｏ ｌｗｉ ｅ ｉ ｃ ｌ 。 Ｍｏ ａ ｈ ｚ ｒ ｉ ｒｓ ｌ ｒ ｍ ｉｄｖ ｄ ａ ｒｄ ｄ ｄ ｆ ｕ ｔ ｉ ｆ ｙ ｒ ｌ ａａ ｄ ｓ ｅ ｕｔ ｏ ｆ ｎ ｉｉ ｕ ｌ
ｏ ｐ ｒｕ ｉ ，ａ ｄ ｉ ｉ ｈ ｃｉｎ ｔ ｒ ｍｏｅ ｏ ｅ ｓ ｏ ｎ ｕｉ ｔ ｓ ・ ｈ ｘｍｕ ｔ ｔｅ ｅ ｓ ｏ ｐ ｏ ｔ ｎｓ ｍ ｎ ｔ ｓ ｌｅ ａ ｔ ｏ ｐ ｏ ｔ ｎ ＇ 、 ｔ ｉ ｅ ｔ ｔ ｅ ｍａ ｉ ｍ ａ ｈ ｏ ｔ ｆ ｏ ｖ ｌｉ ｏ
补。 然 而 ， 大处 方 、 收 费 、 用 医保 卡 等道 德 风 开 乱 滥
式， 最早是 由 １７ 年诺贝尔经济学奖的获得者肯尼 ９２ 思・ 阿罗（ ｒ ｗ 在对医疗保 险的分析 中提 出的。 Ａｒ ） ０ 德 风险可 以定 义为从事经 济活动 的人在 最大 限度 地增进 自身效用 的同时做 出不利 于他人 的行 动， 或
世界性难题。而造成 医疗费用激增的一个重要 因素是 医疗领 域的道德 风险问题 。道德风险源于个人 的机会 主义倾 向， 是
最大限度增进 自身效用时做 出不利 于他人 的行 为所 引起的风 险。文章详 细分析 了中国社会 医疗保险领域 中道德风 险存
在的条件 以及影响 ， 并在分析结论的基础上提 出了相应的的规避措施 与建议 。 ［ 关键词 】 社会 医疗保 险 ； 道德风险 ； 息不对称 ； 信 医疗服务供给 方； 医疗服务 需求方 ［ 中图分类号 ］ ６ ２１ Ｄ ７ Ｄ ３ ．； ５ ［ 文献标识码 】 Ａ ［ 文章编号 ］０ ８ ８ ０ （ ０ ０）４ ０ ２ — ７ １０ — ８ ６２ １ ０ — ０ ０ ０
社会医疗保险控费方案
社会医疗保险控费方案随着人口老龄化问题的日益凸显和医疗费用的不断增长，社会医疗保险的保障和可持续性成为了重要的议题。
为控制医疗保险费用的增长，提高社会医疗保险的可持续性，我们需要制定一套科学合理的控费方案。
下面是一个可行的社会医疗保险控费方案：一、优化医疗资源配置医疗资源的优化配置是实现医疗费用控制的关键步骤。
为了更好地满足人民群众的基本医疗需求，医疗资源应该更加合理地布局，避免地区之间医疗资源的浪费和不均衡。
具体而言，可以通过以下几方面来优化医疗资源配置：1.加强区域卫生规划，根据地区的实际需求和经济承受能力，合理规划医疗服务设施的建设和布局，避免过度集中和浪费。
2.鼓励医疗资源的跨区域共享，通过优化医疗服务的分工和协作，提高医疗资源的利用效率。
3.加强基层医疗机构的建设和培养，提高基层医疗服务的能力和水平，有效缓解大医院的就诊压力。
二、加强医疗服务规范管理医疗服务的规范管理对于控制医疗费用非常重要。
合理、规范的医疗服务可以避免医疗资源的浪费和不必要的医疗费用支出。
具体而言，可以通过以下几方面加强医疗服务的规范管理：1.强化医疗服务的指南和规范，推进临床路径和疾病诊疗方案的制定和执行，避免不必要的检查和治疗。
2.建立和完善医疗事故和医疗纠纷的监管和处理机制，加强对医疗服务质量的监测和评估，提高医疗服务的质量和安全性。
3.加强对医疗服务价格的监管，建立合理的医疗服务价格体系，避免价格虚高和乱象，减少医疗费用的支出。
三、推动综合医疗服务综合医疗服务是控制医疗费用的重要途径。
通过优化医疗服务的组织和运作方式，可以提高医疗资源的利用效率，降低医疗费用的支出。
具体而言，可以通过以下几方面推动综合医疗服务：1.推广和发展家庭医生签约服务，建立稳定的医生与患者的长期关系，提高医疗服务的连续性和有效性。
2.加强医疗信息化建设，推进电子病历和电子处方的使用，提高医疗服务的效率和准确性。
3.支持和鼓励医疗机构的综合服务能力提升，通过多学科、综合性的诊疗和康复服务，提高医疗效果和患者满意度。
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第１７卷・第６期 ２０１４年１２月 宿州教育学院学报
ＪｏｕＰｎａ１ ｏｆ Ｓｕｚｈｏｕ ＥｄＬｌＣａｔ１ ｏｎ Ｉｎｓｔ１ ｔｕｔｅ Ｖｏ１．７，Ｎｏ．６
Ｄｏｃ。２０１ ４
社会医疗保险费用控制研究
李思思 （山西大学商务学院 山西・太原００３００６）
【摘要】近几十年来，我国的医疗保障制度的建设取得了巨大的成就，但是快速、持续、不合理增长的医疗费用以及就医 难、看病贵等问题已经成为了全社会普遍关注的重难点问题，医疗保险费用的控制已经迫在眉睫。医疗保险费用控制的对象是 医疗保险范围之内的各项医疗费用．其目的是保障参保人员的基本权益。建立合理的医疗费用控制制度是医疗保险制度正常运 转和可持续发展的要求．也是保持医疗保险基金收支平衡的重要举措。 【关键词】社会医疗保险费用控制 【中图分类号］Ｆ８４０ 【文献标识码】Ａ【文章编号】１００９—８５３４（２０１４）０６＂００１９—０２
随着改革开放的不断深入和经济体制的转型．我国的医 疗保险制度也在不断的完善．在短短的几十年间初步建立了 覆盖城乡的社会医疗保险体系．医疗保险的改革取得了举世 瞩目的成就 但是医疗费用的控制仍然是困扰社会医疗保险 发展和改革的重要问题。有效的控制医疗费用。才能够更好地 保障参保人员的权益．促进社会医疗保险的健康发展。 一、社会医疗保险费用概述 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规．由雇主和 个人按一定比例缴纳保险费用，为保障范围内的劳动者提供患病 时基本医疗需求保障和医疗津贴而建立的社会保险制度。 医疗保险费用是社会医疗保险改革中所面临的重要问 题。从狭义上来讲．医疗保险费用是指参保人员因疾病造成的 风险补偿费用之和．即参保人员患病后．根据医疗保险的规定 所取得的医疗补偿费用 从广义上来讲．医疗保险费用指参保 人员在患病后发生的总的医疗费用。其中医疗保险赔付的只 是主要部分．另外还包括用人单位补偿的部分和个人自费的 部分。我们所说的医疗费用一般是指广义上的医疗费用。 从医疗费用支付的性质来看．医疗费用包括不合理的医疗费 用与合理的医疗费用两部分。不合理的医疗费用是指相对于 患者的病情．提供了过度的药物以及治疗服务．或者提供超出 患者支付能力的药物或者医疗服务．这部分支出是没有必要 的．也是不合理的［ 二、社会医疗保险费用过高的原因 由于我国社会医疗保障水平还比较低．尚未建立起科学 完善的医疗保障体系．同时在实证研究中发现，现在很多的医 疗服务给患者带来的效益与这些医疗服务的成本并不对称． 很多医疗服务的费用远远高于这些医疗服务的必要成本 目 前医疗资源浪费已经成为一种社会常态 造成医疗保险费用 不断上升的原因主要有以下三点： １．医疗费用中的不合理费用过多 由于医院等医疗服务机构与患者、保险机构的信息不对 称．医疗服务的提供方掌握着大量与疾病相关的专业知识．因 此很多医生等医疗机构从业人员为了追求自身利益．诱导患 者使用一些不必要或者高价的医疗服务 而一般人们都会比 较看重自己的健康，但是又缺乏与疾病健康相关的知识。大部 分情况下患者会遵从医生的建议和决定，这样一来．就会导致 医疗服务过度 据卫生部门初步估算．在快速增长的医疗费用 中．诱导消费至少占４０％左右［ 。在一定程度上影响了患者得 到真正实惠。如一些医院看病过多使用高档仪器设备，医生多 开检查项目或反复检查．患者无法判断是否需要．只好盲目检 查。另外还普遍存在着“以药养医”的问题，医生推荐患者使用 自费药品或高价药品．不仅增加了病人医疗负担．也造成了医 疗基金的过度支出 ２．疾病预防工作不到位 世界卫生组织的研究表明．８０％的医疗费用都是用在可预 防的疾病之上，如果进行了有效的预防．就不需要治疗，可以 节省很大一笔医疗费用ｆ３］。良好的疾病预防意识，不但可以保 障人们健康．减少医疗需求与消费，控制医疗费用快速增长。 在很大程度上也减轻了个人与财政卫生支出的负担 但在我 国社会中．人们的疾病预防意识还很薄弱．往往要等到疾病对 身体健康造成危害、对生活造成不良影响后才会想到求助于 医疗服务机构。但是这个时候所产生的医疗费用和耗费的医 疗资源会远远高于预防疾病所产生的费用和消耗的资源 ３．第三方支付制度的弊端 目前我国的社会医疗保险实行的是第三方支付的制度． 即被保险方向保险提供方交纳保险费，当被保险方患病时．医 疗机构为被保险方提供医疗服务．而保险方则向医疗机构支 付被保险方的医疗费用。在这种制度之下，被保险人和医疗机 构都不用为医疗费用担心．被保险方的医疗费用大部分由医 疗保险来支付．其个人自己部分所占比重较小，这就使得被保 险方缺乏监督或关心医疗服务成本的动机。还有一部分人会 认为参加了医疗保险但在参保期间又没有得到经济补偿．这 是在浪费医疗保险费．在此情况之下．被保险方有可能会产生 败德行为，尽可能多的争取甚至浪费医疗保险费用．使用不必
米【收稿日期］２０１４—９—１５ ［作者简介］李思思（１９８５一），助教，硕士，山西交城人，研究方向：经济学。
１９ ２０１４年１２月第１７卷・第６期 宿州教育学院学报 要的医疗服务或者过度使用医疗服务。此外．医疗服务提供机 构的专业技术性很强．再加上参保人的健康状况具有一定的 隐私性．医疗保险机构和医疗服务机构、患者之间就会出现严 重的信息不对称．这也使得医疗保险机构无法对医疗费用做 出精确的估计和量化．也无法对医疗费用进行很好的监管。 三、社会医疗保险费用的控制 社会医疗保险费用的控制是管理社会保险费用支出的重 要手段．主要是通过一系列科学的制度、经济方法对社会医疗 保险参保人发生的医疗保险费用进行有效地调控和监督，通 过这种控制和监督．一方面是抑制医疗费用的过度使用．另一 方面保证参保人的利益．并使医疗基金的使用效率最大化．尽 可能以最低的成本让参保人获得最好的医疗服务．并让医疗 服务尽可能的惠及更多的人。 在第三方支付医疗费用的制度之下．归根结底是对医疗保险 参保者、医疗机构以及医疗保险机构三者之间的利益进行调整ｌ４。 要对医疗保险费用进行有效的控制可以从以下三个方面人手。 １．加大对医疗保险费用的监督和控制 在医疗保险费用的监督上．可以借鉴美国的做法。美国的 医疗保险机构建立了一套用来评估医疗费用和医疗资源合理 与否的标准。该标准对医疗费用的偿付有十分严格的规定，对 医疗服务机构的行为也有很强的约束力．并且还建立了法律 保障。此外．美国还强制性的建立了独立于医疗保险机构和医 疗服务机构的同行评议机构和监控部门．使用统一的评价标 准来评价医疗服务机构和患者行为以及医疗费用的合理性． 一旦发现不合理的医疗费用或者违规的医疗行为．医疗保险 机构有权利向医疗服务机构减少支付或者拒绝支付患者的医 疗费用 。这样一来。医疗服务机构与医疗机构、患者的信息不 对称的情况就会减弱甚至消除．而医疗服务机构和参保患者 都害怕医疗服务机构减少支付或者拒绝支付医疗费，病人和 医疗服务机构的败德行为会大大降低．过度使用医疗服务以 及不合理的医疗费用会大大减少 我国也可以借鉴美国控制 医疗保险费用的举措。严格地规定医疗服务机构的收费标准， 并建立独立的评价机构来评价医疗资源和医疗费用的使用是 否合理 这样可以在一定程度上控制不过度地使用医疗服务 和不合理的医疗费用 ２．做好疾病的预防工作 研究调查表明．有很多的疾病是可以有效预防的．而且其 预防成本远远低于病发后的治疗成本。在疾病的预防上，德国 给我们提供了很好的借鉴。德国的医疗保险特别注重疾病的 预防．在德国的法定医疗保险中．规定了包含三级疾病的预防 措施．而且还规定了妇女、儿童疾病预防措施中的相应检查项 目 德国的实践证明．对疾病的有效预防确实可以节省很大一 笔医疗保险费用。因此．政府方面应该加强疾病预防工作，认 真实施基本公共卫生服务项目．提高疾控水平，转变工作思想 和管理模式．努力实现从疾病管理向健康管理转变。个人方 面．应该提高疾病预防意识，建立科学的生活方式，坚持运动， 合理饮食．将健康作为个人财产来进行管理。加强基本的卫生 保健和疾病的预防工作．可以有效的降低疾病发病率，从而减 少医疗需求．节约医疗资源．从而有效地降低医疗保险费用。 ３．进行医疗保险制度改革 现行的第三方支付的医疗保险制度是医疗保险费用居高 ２０ 不下的重要原因之一 进行医疗保险体制改革是控制医疗保 险费用的重要举措之一．我国在医疗保险体制改革的过程中． 可以借鉴其他国家成功的经验。 在医疗保险费用的控制上．可以借鉴美国的按人头包干 和按病种预付的制度 美国将传统的按医疗服务项目收费的 医疗保险制度进行了改革，转而实施定额预付款包干的制度。 在这种定额预付款包干制度之下．首先将具有同样病症的疾 病病例归为一类，然后依次结合年龄、住院天数、手术一系列 因素．将已分类的病例再细分为多个病例，然后再结合通货 膨、地区差异等因素．制定每个病例的医疗费用定额［６］。从 ２００３年起．日本也开始实施医疗保险定额付费的方式．并在医 疗保险费用的控制上取得了一定的成效 通过建立这种定额 的补偿标准。医疗保险机构向医疗服务机构提供医疗费用，超 出定额的部分由医疗机构自行垫付．节约下来的部分由医疗 机构所有 这种定额包干预付制度必然会激励医疗机构想办 法节约医疗成本．这样不仅可以提高医疗服务的效率．节约有 限的医疗资源．还可以有效的控制医疗保险费用。 另一方面还可以通过调整医疗服务提供机构、医疗保险 机构以及保险人三方之间的利益关系，来控制医疗保险费用。 调整三者利益的方法之一就是建立由医疗服务提供方组织管 理的医疗保险 现行的第三方支付的医疗保险制度中．由于三 方的信息不对称．会导致医疗服务过度、医疗费用不合理等问 题 如果由医疗服务的提供方来组织和管理医疗保险．医疗服 务提供机构和医疗保险机构则掌握着同样的信息．这样一来． 就可以改变医疗服务提供机构、医疗保险机构、被保险人三者 之间的不对称关系。在医疗服务提供机构组织管理医疗保险 的制度之下．医疗服务提供机构和医疗保险机构的利益具有
一致性，因此医疗服务提供机构也会想方设法降低医疗成本。 从而有效地控制医疗保险费用 控制医疗保险费用是医疗保险改革中面临的重要难题． 医疗保险制度改革作为一项新事物．在改革的过程中势必会 遇到很多问题。控制医疗保险费用不仅对解决就医难、看病贵 等问题具有现实意义．同时也关系到我国社会医疗保险制度 改革的成败。要解决这个难题，控制好医疗保险费用需要综合 运用经济、法律、行政等手段，更重要的是要创新医疗保险的 支付制度．需要医疗服务提供机构、医疗保险机构和被保险人 三方的共同努力
参考文献： ［１］周绿林．我国医疗保险费用控制研究［Ｄ］．江苏大学， ２００８．１２． ［２］马蔚姝．医疗保险费用控制的制衡机制研究［Ｄ］．天津大学，