医院医保办工作制度
人民医院医保管理制度
第一章总则第一条为规范我院医疗保险管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有参保人员及医疗保险相关工作。
第二章组织机构及职责第三条成立医疗保险工作领导小组，负责我院医疗保险工作的组织、协调和监督。
第四条医疗保险工作领导小组下设医疗保险办公室，负责具体实施以下工作：1. 负责医疗保险政策的宣传、咨询和解释工作；2. 负责医疗保险费用的审核、报销和结算工作；3. 负责医疗保险信息的收集、整理和分析工作；4. 负责医疗保险制度执行情况的监督检查；5. 负责与其他医疗保险管理部门的沟通与协调。
第三章医疗保险服务第五条我院严格执行医疗保险政策，为参保人员提供以下服务：1. 合理检查、合理治疗、合理用药，确保参保人员享受基本医疗服务；2. 优化就医流程，为参保人员提供便捷、高效的医疗服务；3. 严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；4. 加强医保信息化建设，提高医保结算效率。
第四章医疗保险费用管理第六条医疗保险费用管理应遵循以下原则：1. 依法合规，确保医疗保险基金安全；2. 公开透明，接受社会监督；3. 节约高效，提高医疗保险基金使用效益。
第七条医疗保险费用结算流程：1. 参保人员就诊时，出示医保卡、身份证等相关证件；2. 医疗机构核对参保人员身份，确认医保待遇；3. 医疗机构按照医保政策，对参保人员费用进行审核；4. 医疗机构与参保人员确认费用结算；5. 医疗机构将结算信息上传医保管理部门。
第五章医疗保险监督与检查第八条医疗保险工作领导小组负责对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的有效实施。
第九条医疗保险办公室对以下内容进行监督检查：1. 参保人员就医行为的合规性；2. 医疗机构收费行为的合规性；3. 医疗保险费用结算的合规性；4. 医疗保险基金的使用效益。
医保办工作任务和制度
医保办工作任务和制度一、工作任务医保办是负责医保事务管理和服务的部门。
其主要工作任务包括但不限于以下几个方面：1. 参保管理：负责医保参保人员的登记、变更和注销工作，核对参保人员资格和缴费情况，确保参保人员的权益得到保障。
2. 医疗费用审核：审核医保参保人员的医疗费用报销申请，确保报销范围符合规定，并对医院的费用报销进行定期复核。
3. 医保资金管理：负责医保资金的筹集、分配和使用，确保医保基金的安全和合理运作。
4. 医保政策宣传：向参保人员和医疗机构宣传医保政策，提供咨询和解答，增强参保人员的医保意识和知识。
5. 医疗服务监督：监督医疗机构的医保服务质量，发现和处理医保欺诈行为，保证医疗服务的合法性和规范性。
二、工作制度为保证医保办工作的高效性和规范性，应建立健全以下工作制度：1. 决策制度：建立科学的决策机制，明确各项工作任务的责任人和权限，确保决策过程的公正和透明。
2. 信息管理制度：建立完善的信息管理系统，便于医保办对参保人员和医疗机构的信息进行管理和统计分析。
3. 审核制度：建立医疗费用审核制度，明确审核标准和程序，加强审核人员的培训和监督，确保审核工作的公正和准确。
4. 资金管理制度：建立医保资金管理制度，加强对医保资金筹集、分配和使用的监督，防止资金的滥用和浪费。
5. 反欺诈制度：建立反欺诈机制，加强对医保欺诈行为的查处和处罚，维护医保资金的安全和稳定。
6. 监督检查制度：建立监督检查制度，定期对医保办的工作进行评估和检查，及时发现问题并采取措施加以解决。
以上是医保办的工作任务和制度，通过科学的工作分工和健全的制度，医保办将更好地履行职责，服务参保人员，保障医保事务的顺利进行。
医院医保办工作制度
医院医保办工作制度1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。
优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。
医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。
对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。
病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。
自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
医院医保办管理制度
一、总则为规范我院医保管理工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关医疗保险的政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 医保办公室负责我院医保工作的全面管理，具体职责如下：（1）贯彻执行国家、省、市、区关于医疗保险的政策法规；（2）负责医保政策的宣传、培训和咨询工作；（3）负责医保基金的管理、使用和监督；（4）负责医保业务的审批、报销、结算等工作；（5）负责医保数据的统计、分析和报告；（6）负责医保工作的协调、指导和监督。
2. 科室负责人对本科室医保工作负总责，具体职责如下：（1）组织科室人员学习医保政策法规；（2）负责本科室医保业务的审批、报销、结算等工作；（3）负责本科室医保数据的统计、分析和报告；（4）配合医保办公室开展医保工作。
三、医保基金管理1. 医保基金必须专款专用，任何单位和个人不得挪用、截留。
2. 医保基金的使用应符合国家、省、市、区关于医疗保险的政策法规。
3. 医保基金的管理应遵循公开、公平、公正的原则。
四、医保业务办理1. 医保业务的审批、报销、结算等工作，应按照国家、省、市、区关于医疗保险的政策法规和医院医保管理制度执行。
2. 医保业务的办理，应做到及时、准确、规范。
3. 医保业务的办理，应遵循“一站式”服务原则，为参保人员提供便捷、高效的服务。
五、医保数据管理1. 医保数据的收集、整理、统计和分析，应确保数据的真实、准确、完整。
2. 医保数据的保管，应采取安全措施，防止数据泄露、丢失。
3. 医保数据的报告，应按照国家、省、市、区关于医疗保险的政策法规和医院要求执行。
六、监督与考核1. 医院对医保工作进行定期检查、考核，确保医保工作的规范、有效。
2. 医保工作人员应严格遵守医保管理制度，对违反规定的行为，将依法依规进行处理。
七、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医保办公室负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院医保办公室根据实际情况予以补充和修改。
医保办公室工作制度范文(5篇)
医保办公室工作制度范文一、自觉遵守国家法律、法规，认真学习《____社会保险法》、《新工伤保险条例》及本区域医保规定，时刻牢记。
以参保人员的利益为重，全心全意为参保人员服务。
二、负责医保政策、医保规定宣传，定期____科室人员学习医保政策及本区域医保通知精神。
三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗。
四、参加医务处____每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药及检查治疗情况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽查工作。
五、负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品目录代码匹配上传帮带工作、每日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。
六、负责我院参保病员医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查对照工作，每月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。
七、按照我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实行科室及人员责任制，以促进医保管理为断完善。
八、负责与地方医疗保险机构的工作协调，____指导科室开展地方参保病人的就医管理。
医保及新农合人员在我院就医结报政策一、城镇职工基本医疗(一)住院结报：1、起报线：____元，第二次住院起报线减半：____元；2、结报比例：3、一次性住院超过____天的，以____天为一个结算周期。
(二)普通门诊结报：参保病人门诊起报标准____元，发生医疗费累计____元以内，可报____%，超过____元至____万元部分，在即可报____%，退休可报____%，____周岁以上人员可报____%；____元万以上部分，以上人员均可报____%(三)特殊病种门诊结报：二、城镇居民基本医疗(一)住院结报：1、起报线：____元，第二次住院起报线为：____元；2、结报比例：3、一次性住院超过____元的，以____天为一个结算周期。
医院医保科工作制度
医院医保科工作制度医院医保科工作制度是医院为了规范医保科工作，保障医保工作的顺利进行而制定的一系列规章制度。
下面我将从科室岗位分工、服务对象、工作流程等方面简单介绍医院医保科工作制度。
首先，科室岗位分工。
医保科通常设有科长、副科长、医保专员等岗位。
科长负责医保科的整体工作，对科室的运行进行管理和指导。
副科长协助科长完成工作，并代理科长的职责。
医保专员主要负责医保业务的操作，包括参保人员信息管理、保险费征收与核算、医保报销等。
其次，服务对象。
医保科的服务对象主要包括医院内部各科室的医生、患者，以及社会insurance机构和参保人员。
医生和患者是医保科的重要服务对象，医生需要了解和掌握医保政策，患者需要享受医保报销的福利。
同时，医保科还需要与相关社会insurance机构进行合作，保证医疗费用的报销和结算工作的顺利进行。
再次，工作流程。
医保科的工作流程分为医疗费用报销和医保信息管理两个主要环节。
在医疗费用报销环节，患者就医后，医务人员会进行费用的记账，并根据医保政策和规定，将符合标准的费用进行报销。
而在医保信息管理环节，医保科负责维护参保人员的基本信息，包括个人信息、参保类型、缴费情况等，以及及时更新医保政策，保证数据的准确性和及时性。
最后，工作要求。
医保科的工作要求包括严格遵守医保政策和规定，保证医院内各科室的正常运行；保持良好的沟通和协调能力，与医院各相关部门进行合作，共同推动医保工作的顺利进行；保护患者的合法权益，积极协助患者进行医保报销，解决患者遇到的问题。
医保科作为医院重要的部门之一，承担着医保工作的重要任务，通过科室岗位分工、服务对象、工作流程和工作要求等方面的规定，能够有效保障医保科的工作正常进行，更好地为患者提供优质的医保服务。
随着医保政策的不断发展和完善，医保科的工作制度也不断更新和调整，以适应医疗保障制度的改革和发展。
医院医保办工作制度范本(三篇)
医院医保办工作制度范本第一章总则第一条为了规范医院医保办的工作，保障医院医保事务的顺利进行，制定本工作制度。
第二条医院医保办是负责医院医保管理、医保政策解读和服务的职能部门。
第三条医院医保办的工作应遵循公平、公正、公开的原则，保障参保人员的权益。
第四条医院医保办工作的主要任务包括：参保人员登记管理、医保费用结算、政策宣传培训、医保监督检查等。
第二章参保人员登记管理第五条医院医保办负责参保人员登记和管理工作。
第六条参保人员登记包括新参保人员登记和已参保人员信息更新。
第七条参保人员登记应提供真实、准确的个人身份和医保相关信息。
第八条参保人员登记时应提交以下相关资料：身份证明、家庭户口本、医疗保险个人账户本、医疗费用支付凭证等。
第九条医院医保办应及时核实参保人员登记信息的真实性和准确性。
第十条医院医保办应定期更新和维护参保人员的相关信息。
第三章医保费用结算第十一条医院医保办负责医保费用的结算工作。
第十二条医院医保办应根据参保人员的医疗费用情况，按规定程序完成费用结算。
第十三条参保人员可通过医保卡、电子凭证等方式进行费用结算。
第十四条医院医保办应及时审核费用结算申请，保障参保人员的合法权益。
第十五条医院医保办应与相关部门保持密切合作，确保医疗服务和费用结算的顺利进行。
第四章政策宣传培训第十六条医院医保办应及时宣传和解读医保政策，并向参保人员提供相关政策咨询服务。
第十七条医院医保办应定期组织参保人员医保政策培训，提高参保人员对医保政策的认知和理解。
第十八条医院医保办应制作医保政策宣传资料，发布医保政策宣传信息。
第五章医保监督检查第十九条医院医保办应按照有关规定，定期开展医保监督检查工作。
第二十条医院医保办应依法查处违反医保政策的行为，并按规定处理相关责任人员。
第二十一条医院医保办应建立健全医保监督投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉和建议。
第二十二条医院医保办应定期向上级主管部门报告工作情况和问题，接受监督。
医院医保办工作制度（6篇）
医院医保办工作制度我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。
这段回忆更是抹不去的。
首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感谢领导对我的信任，给了我一个非常好的锻炼的机会。
今年____月份我接受科室安排，到医保中心工作和学习，差不多一年的时间，因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我个人，不仅非常愿意，更非常珍惜这次机会，从____月____日到现在，虽然还不到一年，但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多了几份想念，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。
在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。
为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。
到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。
工作辛苦而忙碌，主要的工作是对____市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。
从____月____日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约____人次，审核涉及金额约____万元，审核单张票据总共约____万张，最高单日审核量达到了____多份。
除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。
在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医保办工作制度
一、医保病人管理制度
1．住院病人管理办法
（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。
（2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。
对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。
（3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。
（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。
自费项目不得用其它项目名称替代收费。
（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。
（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书
上的常规量计算)。
（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。
（8）病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院核准手续。
医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准手续。
2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行
各有关科室工作人员发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。
3．住院部人员办理医保患者出院时
（1）按医保规定结帐。
（2）医保患者提供住院医疗费用汇总清单（注：加盖专用收费章）。
（3）联网结算注意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中心或与医保办联系，查询医保病人信息。
4、病房护士
(1)．核对收治医保病人情况、及医保证（卡）是否相符。
(2)．检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，查看患者有
无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室通费；
(3)．医保患者原则上不允许中途结账，如有特殊情况，请与医院医保办联系确认后办理结算。
(4)．出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，由科室说明情况，如有疑义，及时和医保办联系。
(5)．病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等；
(6)．住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房护士要耐心、仔细解释。
如有不详之处与医保办联系。
(7)．加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。
5、与我院有协议的异地医保病人，已进入医保管理程序，也按此办法管理。
二、医保费用管理制度
1、我院应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。
医院院领导授权，医保办作为牵头科室，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。
2、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。
严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。
门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。
住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
3、医保办负责密切监控异常收费，并进行定期检查。
发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。
4、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。
医务科、医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医生利用系统部网掌握科室年度患者人均费用情况、月度患者人均费用现状、人次人头比、药占比、科室统筹基金费用是否超标等情况。
5、经管办负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。
各临床科室注重加强费用管理环节，核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。
6、药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。
通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
7、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。
负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。
通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医生进行各类医保管理知识培训。
医保办必须对重点指标实行动态监管，严格控制医保中心给予我院的医保统筹基金预算，控制各项下一年度统筹基金预算指标。
对住院时间比较长、费用比较高、超定额3倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。
确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。
医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、均次费用、药占比、人次人头比及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
医保办通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、均次费用、药占比、人次人头比、超定额费用等指标及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，
可以更合理地控制费用。
8、实行严格的管理奖惩制度，医院每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室全院通报表扬；对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人质控分的处罚。