医院医保办工作制度
医保办工作任务和制度
医保办工作任务和制度一、工作任务医保办是负责医保事务管理和服务的部门。
其主要工作任务包括但不限于以下几个方面：1. 参保管理：负责医保参保人员的登记、变更和注销工作，核对参保人员资格和缴费情况，确保参保人员的权益得到保障。
2. 医疗费用审核：审核医保参保人员的医疗费用报销申请，确保报销范围符合规定，并对医院的费用报销进行定期复核。
3. 医保资金管理：负责医保资金的筹集、分配和使用，确保医保基金的安全和合理运作。
4. 医保政策宣传：向参保人员和医疗机构宣传医保政策，提供咨询和解答，增强参保人员的医保意识和知识。
5. 医疗服务监督：监督医疗机构的医保服务质量，发现和处理医保欺诈行为，保证医疗服务的合法性和规范性。
二、工作制度为保证医保办工作的高效性和规范性，应建立健全以下工作制度：1. 决策制度：建立科学的决策机制，明确各项工作任务的责任人和权限，确保决策过程的公正和透明。
2. 信息管理制度：建立完善的信息管理系统，便于医保办对参保人员和医疗机构的信息进行管理和统计分析。
3. 审核制度：建立医疗费用审核制度，明确审核标准和程序，加强审核人员的培训和监督，确保审核工作的公正和准确。
4. 资金管理制度：建立医保资金管理制度，加强对医保资金筹集、分配和使用的监督，防止资金的滥用和浪费。
5. 反欺诈制度：建立反欺诈机制，加强对医保欺诈行为的查处和处罚，维护医保资金的安全和稳定。
6. 监督检查制度：建立监督检查制度，定期对医保办的工作进行评估和检查，及时发现问题并采取措施加以解决。
以上是医保办的工作任务和制度，通过科学的工作分工和健全的制度，医保办将更好地履行职责，服务参保人员，保障医保事务的顺利进行。
医院医保办工作制度
医院医保办工作制度一、工作目的医院医保办工作制度旨在规范医院医保办的工作流程，提高医保工作效率和质量，保障医疗保险制度的顺利运行。
本制度旨在明确医保办的职责和工作内容，确保各项医保工作有序进行。
二、工作职责1. 办理医保相关事务医保办负责办理医疗保险相关事务，包括但不限于新农合、城镇职工基本医疗保险、公务员医疗保险等各类医疗保险的报销、参保登记、待遇发放等工作。
2. 组织医疗保险信息管理医保办负责组织和管理医疗保险信息，包括参保人员信息、医疗费用结算信息等的录入、存档、备份和保密等工作。
3. 完善医保政策宣传和培训工作医保办负责组织医保政策宣传和培训工作，向广大医务人员和参保人员宣传医保政策，提高医务人员对医保政策的理解和遵守程度，增强参保人员对医保政策的认知和保障感。
4. 制定医保费率和费用标准医保办负责参与制定医保费率和费用标准，根据国家相关规定和医院实际情况，合理确定医保费率和费用标准，并及时向相关部门进行报批。
5. 开展医保支付结算工作医保办负责组织医疗费用的支付和结算工作，确保医保资金的安全和合规运作，防止医保资金的滥用和浪费。
6. 完善医保监督管理医保办负责完善医保监督管理机制，建立医疗保险的监督和检查制度，严厉打击违法违规行为，保护医保基金的安全和合法利益。
三、工作流程1. 报销流程（1）参保人员就医后，将医疗费用明细清单、医疗记录等相关材料提交到医保办。
（2）医保办核验材料的完整性和准确性，并进行初步审查。
（3）医保办联系医院财务部门核对费用，并向参保人员发放预付款。
（4）医保办将费用信息录入医保系统，并进行系统核对。
（5）医保办根据规定的费率和费用标准计算报销金额，并组织相关人员进行最终审批。
（6）医保办向参保人员发放报销款项，并做好相关记录和统计工作。
2. 参保登记流程（1）新的参保人员填写参保登记表并提供相关证件材料。
（2）医保办核对材料的真实性和准确性。
（3）医保办将参保人员信息录入医保系统，并颁发医保卡。
医院医保工作制度及管理措施
医院医保工作制度及管理措施医院医保工作制度及管理措施一、工作制度1. 医保政策宣扬医院应定期举办医保宣扬活动，让患者了解基本医疗保险政策、参保流程及医疗报销规定，提高患者对医保政策的认知度。
2. 医保刷卡患者就诊时应持医保卡进行刷卡，并在医保系统中完成登记和结算。
医院应建立完善的医保计费系统，保证患者的报销资金安全。
3. 费用管理医院应建立完善的费用管理制度，对患者的医疗费用进行严格掌控。
对于医保基金支出范围之外的药品、检查项目及治疗方式，医院应加强审核和管理。
4. 医保定点管理实施医院应遵守医保定点管理制度，不得接受非定点医疗机构的医保报销。
同时，医院应加强组织管理，定期向医保局报告相关信息，并搭配医保局检查工作。
5. 结算审核医院应建立医保结算审核制度，确保结算精准无误。
医保部门应定期对医保结算进行监管和审核。
二、管理措施1. 强化医保意识医院应通过内部培训、会议等形式，加强医院工作人员对医保政策的认知和理解，提高对医保工作的重视程度。
2. 拓展医保服务范围医院应加强医保服务质量，拓展医保服务范围，提高患者充足度。
3. 定期检查核实医保部门应定期对医院的医保报销记录进行核查，确保相关规定得到严格遵守。
4. 加强医保信息管理医院应加强对患者医保信息的管理，确保患者个人信息得到保护。
医院应依照相关规定对患者医保信息进行保密处理和妥当保管。
5. 加强投诉处理医院应建立健全的医保投诉处理机制，适时解决患者投诉问题。
同时，医院应加强与医保部门的交流与合作，建立良好的协作机制。
医保办公室工作制度范文(5篇)
医保办公室工作制度范文一、自觉遵守国家法律、法规，认真学习《____社会保险法》、《新工伤保险条例》及本区域医保规定，时刻牢记。
以参保人员的利益为重，全心全意为参保人员服务。
二、负责医保政策、医保规定宣传，定期____科室人员学习医保政策及本区域医保通知精神。
三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗。
四、参加医务处____每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药及检查治疗情况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽查工作。
五、负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品目录代码匹配上传帮带工作、每日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。
六、负责我院参保病员医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查对照工作，每月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。
七、按照我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实行科室及人员责任制，以促进医保管理为断完善。
八、负责与地方医疗保险机构的工作协调，____指导科室开展地方参保病人的就医管理。
医保及新农合人员在我院就医结报政策一、城镇职工基本医疗(一)住院结报：1、起报线：____元，第二次住院起报线减半：____元；2、结报比例：3、一次性住院超过____天的，以____天为一个结算周期。
(二)普通门诊结报：参保病人门诊起报标准____元，发生医疗费累计____元以内，可报____%，超过____元至____万元部分，在即可报____%，退休可报____%，____周岁以上人员可报____%；____元万以上部分，以上人员均可报____%(三)特殊病种门诊结报：二、城镇居民基本医疗(一)住院结报：1、起报线：____元，第二次住院起报线为：____元；2、结报比例：3、一次性住院超过____元的，以____天为一个结算周期。
医院医保办工作制度范本(三篇)
医院医保办工作制度范本第一章总则第一条为了规范医院医保办的工作，保障医院医保事务的顺利进行，制定本工作制度。
第二条医院医保办是负责医院医保管理、医保政策解读和服务的职能部门。
第三条医院医保办的工作应遵循公平、公正、公开的原则，保障参保人员的权益。
第四条医院医保办工作的主要任务包括：参保人员登记管理、医保费用结算、政策宣传培训、医保监督检查等。
第二章参保人员登记管理第五条医院医保办负责参保人员登记和管理工作。
第六条参保人员登记包括新参保人员登记和已参保人员信息更新。
第七条参保人员登记应提供真实、准确的个人身份和医保相关信息。
第八条参保人员登记时应提交以下相关资料：身份证明、家庭户口本、医疗保险个人账户本、医疗费用支付凭证等。
第九条医院医保办应及时核实参保人员登记信息的真实性和准确性。
第十条医院医保办应定期更新和维护参保人员的相关信息。
第三章医保费用结算第十一条医院医保办负责医保费用的结算工作。
第十二条医院医保办应根据参保人员的医疗费用情况，按规定程序完成费用结算。
第十三条参保人员可通过医保卡、电子凭证等方式进行费用结算。
第十四条医院医保办应及时审核费用结算申请，保障参保人员的合法权益。
第十五条医院医保办应与相关部门保持密切合作，确保医疗服务和费用结算的顺利进行。
第四章政策宣传培训第十六条医院医保办应及时宣传和解读医保政策，并向参保人员提供相关政策咨询服务。
第十七条医院医保办应定期组织参保人员医保政策培训，提高参保人员对医保政策的认知和理解。
第十八条医院医保办应制作医保政策宣传资料，发布医保政策宣传信息。
第五章医保监督检查第十九条医院医保办应按照有关规定，定期开展医保监督检查工作。
第二十条医院医保办应依法查处违反医保政策的行为，并按规定处理相关责任人员。
第二十一条医院医保办应建立健全医保监督投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉和建议。
第二十二条医院医保办应定期向上级主管部门报告工作情况和问题，接受监督。
2024年医院医保办工作制度（二篇）
2024年医院医保办工作制度一、医保病人管理制度1.住院病人管理办法(l)住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、____及医保证(卡)是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证(卡)到住院收费处更改医保类别。
(2)自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。
对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。
(3)收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。
(4)住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。
自费项目不得用其它项目名称替代收费。
(5)病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。
(6)不管何种疾病，出院带药不得超过____天量(按药品说明书上的常规量计算)。
(7)出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。
(8)病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院核准手续。
医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准手续。
2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行各有关科室工作人员发现用他人的医保证(卡)冒名就诊的或参保人员将本人的医保证(卡)转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。
3.住院部人员办理医保患者出院时(1)按医保规定结帐。
(2)医保患者提供住院医疗费用汇总清单(注。
加盖专用收费章)。
(3)联网结算注意。
取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中心或与医保办联系，查询医保病人信息。
4、病房护士(1).核对收治医保病人情况、____及医保证(卡)是否相符。
医院医保办工作制度
医院医保办工作制度一、组织机构二、工作职责1.处理医疗保险相关事务。
负责办理医保卡的启用、发放、注销等手续；负责核对就诊费用，并结算医保报销；负责处理报销申请，审核与受理报销资料。
2.参与政策制定。
负责收集、整理医疗保险相关政策、文件和法规，了解最新的医疗保险政策要求，并参与相关政策的制定和修订。
3.管理统计工作。
负责医保数据的录入、整理和统计工作，提供各种医保数据报表以及统计分析报告，为上级部门提供决策依据。
4.开展宣传活动。
负责制定和实施医疗保险宣传计划，组织医疗保险知识培训，提高医院内外人员对医疗保险政策的了解和认知。
5.处理纠纷和投诉。
负责处理医疗保险相关的纠纷和投诉，及时解决保险参保人的问题，维护医保利益。
6.协调合作关系。
负责与社保局、医保中心、医保清算中心等相关机构进行沟通、协调和合作，保证医院与之间的信息畅通，并及时反馈和解决问题。
三、工作流程1.在医保办内部，首先要制定明确的工作计划，根据工作计划，分配任务给相应的人员，并确保任务的完成质量和进度。
2.接收并核对医院提交的医疗保险相关资料，如费用清单、报销申请等，进行审核，并及时通知医院和患者审核结果。
3.对于报销申请审核通过的，进行结算和报销工作，将报销款项及时返还给患者或医院。
4.对于报销申请审核不通过的，及时向患者或医院解释原因，并指导其有关处理。
5.定期向上级部门报送医疗保险相关数据报表、统计分析报告等，提供决策支持。
6.及时处理患者和医院的投诉和纠纷，确保医疗保险工作的公平、公正和透明。
四、工作要求1.熟悉相关法律法规和政策，具备良好的政策解读和应用能力。
2.具备良好的沟通协调能力，与各相关部门和机构之间能够及时高效地沟通和协作。
3.具备良好的数据分析和处理能力，熟练掌握办公软件操作，并能熟练运用相关统计软件对数据进行分析。
4.具备较强的责任心和执行力，工作认真细致，保证工作质量和进度。
5.具备良好的团队合作和协作能力，能够积极主动地与同事协作，共同完成工作任务。
医院医保办工作制度
医院医保办工作制度一、总则第一条为确保医院医疗保险工作的顺利进行，提高医疗服务质量，根据国家和地方医疗保险政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条医院医保办作为医疗保险工作的管理部门，负责全院医疗保险工作的组织、实施、监督和检查。
第三条医院医保办工作应遵循的原则：合法、合规、公开、公正、便捷、高效。
二、组织机构与职责第四条医院医保办设主任一名，副主任一名，工作人员若干。
医保办主任由医院分管领导兼任，副主任及工作人员由医疗保险管理部门指定。
第五条医院医保办主要职责：1. 负责医疗保险政策的宣传、培训和解释工作；2. 负责医疗保险基金的申报、审核、结算和反馈工作；3. 负责医疗保险患者就诊、住院的审核、登记和费用结算工作；4. 负责医疗保险患者的用药、检查、治疗项目的审核工作；5. 负责医疗保险患者的满意度调查和投诉处理工作；6. 负责医疗保险数据的统计、分析和报告工作；7. 负责医疗保险对外合作与交流工作；8. 完成上级领导交办的其他工作。
三、医疗保险基金管理第六条医院医保办应严格按照国家和地方医疗保险政策规定，做好医疗保险基金的申报、审核、结算和反馈工作。
第七条医院医保办应建立健全医疗保险基金管理制度，确保医疗保险基金的安全、合规使用。
第八条医院医保办应定期对医疗保险基金使用情况进行统计、分析和报告，发现问题及时处理，确保医疗保险基金的使用效益。
四、医疗保险患者管理第九条医院医保办应做好医疗保险患者的就诊、住院审核工作，确保医疗保险患者就诊、住院的合规性。
第十条医院医保办应做好医疗保险患者的用药、检查、治疗项目的审核工作，合理控制医疗保险患者的医疗费用。
第十一条医院医保办应定期开展医疗保险患者的满意度调查，了解医疗保险患者的就医需求和意见建议，不断提高医疗服务质量。
第十二条医院医保办应做好医疗保险患者的投诉处理工作，及时解决医疗保险患者的问题和困难。
五、工作人员管理第十三条医院医保办工作人员应具备医疗保险政策和业务知识，定期参加培训和学习，提高业务水平。
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医保办工作制度
一、医保病人管理制度
1．住院病人管理办法
（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。
（2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。
对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。
（3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。
（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。
自费项目不得用其它项目名称替代收费。
（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。
（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书上的常规量计算)。
（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。
（8）病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院核准手续。
医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准手续。
2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行
各有关科室工作人员发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。
3．住院部人员办理医保患者出院时
（1）按医保规定结帐。
（2）医保患者提供住院医疗费用汇总清单（注：加盖专用收费章）。
（3）联网结算注意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中心或与医保办联系，查询医保病人信息。
4、病房护士
(1)．核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符。
(2)．检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室通费；
(3)．医保患者原则上不允许中途结账，如有特殊情况，请与医院医保办联系确认后办理结算。
(4)．出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，由科室说明情况，如有疑义，及时和医保办联系。
(5)．病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等；
(6)．住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房护士要耐心、仔细解释。
如有不详之处与医保办联系。
(7)．加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。
5、与我院有协议的异地医保病人，已进入医保管理程序，也按此办法管理。
二、医保费用管理制度
1、我院应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。
医院院领导授权，医保办作为牵头科室，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。
2、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。
严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治
疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。
门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。
住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
3、医保办负责密切监控异常收费，并进行定期检查。
发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。
4、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。
医务科、医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医生利用系统内部网掌握科室年度患者人均费用情况、月度患者人均费用现状、人次人头比、药占比、科室统筹基金费用是否超标等情况。
5、经管办负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。
各临床科室注重加强费用管理环节，核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。
6、药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。
通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
7、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。
负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。
通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医生进行各类医保管理知识培训。
医保办必须对重点指标实行动态监管，严格控制医保中心给予我院的医保统筹基金预算，控制各项下一年度统筹基金预算指标。
对住院时间比较长、费用比较高、超定额3倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。
确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。
医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、均次费用、药占比、人次人头比及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
医保办通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、均次费用、药占比、人次人头比、超定额费用等指标及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用。
8、实行严格的管理奖惩制度，医院每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室全院通报表扬；对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人质控分的处罚。