乳腺癌根治性切除同期背阔肌皮瓣乳房再造术37例术后护理

乳腺癌根治性切除同期背阔肌皮瓣　
乳房再造术３７例术后护理　

吴珍　
（上海交通大学医学院附属上海第九人民医院上海市２０００１１）　

护理杂志２００９年第１５鲞　
・
论著・　

摘要　目的：探讨乳腺癌根治性切除同期背阔肌皮瓣乳房再造术患者术后的护理方法。方法：对３７例行乳腺癌　
根治性切除同期背阔肌皮瓣乳房再造术患者，术后做好心理护理、切口观察及护理、引流管护理、患侧上肢护理及康复护　
理。结果：本组除２例保留乳头者部分乳头皮肤坏死，经短期换药后愈合外，其余患者转移肌皮瓣与周围皮肤均为一期　
愈合，无皮肤坏死、感染、积液等并发症发生。随访１年，无局部复发及远处转移。结论：对行乳腺癌根治性切除同期背　
阔肌皮瓣乳房再造术患者加强术后护理是确保乳房再造肌皮瓣存活的关键。　
关键词乳腺癌根治术；乳房再造术；背阔肌皮瓣；术后护理　
中图分类号：Ｒ４７３．７１　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—７２５６（２００９）０４—０００１—０３　

Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｃａｒｅ　ｏｆ　３７　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｍｍｅｄｉａｔｅ　ｂｒｅａｓｔ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｕｓｉｎｇ　ｌａｔｉｓｓｉｍｕｓ　ｄｏｒｓｉ　ｆｌａｐ　ａｆｔｅｒ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ｒａｄｉｃａｌ　
ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　
Ｗｕ　Ｚｈｅｎ　
ｆＡｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｎｏ．９　Ｐｅｏｐｌｅ￣Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＭｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆＳｈａｎｇｈａｉ　ｆｌａｏｔｏｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００１１，Ｃｈｉｎａ）　
Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｉｎ　ｉｍｍｅｄｉａｔｅ　ｂｒｅａｓｔ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｕｓｉｎｇ　ｌａｔｉｓｓｉｍｕｓ　ｄｏｒｓｉ　
ｆｌａｐ　ａｆｔｅｒ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ｒａｄｉｃａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｃａｒｅ　ｗａｓ　ａｐｐｌｉｅｄ　ｔｏ　ｔｈｏｓｅ　
３７　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｍｍｅｄｉａｔｅ　ｂｒｅａｓｔ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃａｒｅ，ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ，ｄｒａｉｎａｇｅ　
ｔｕｂｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｃａｒｅ，ｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌ　ｕｐｐｅｒ　ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ　ｃａｒｅ　ａｎｄ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｃａｒｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ　ｍｙｏｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｆｌａｐ　
ａｎｄ　ｓｕｒｒｏｕｎｄｉｎｇ　ｓｋｉｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗａｓ　ｈｅａｌｉｎｇ　ｂｙ　ｆｉｒｓｔ　ｉｎｔｅｎｔｉｏｎ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｓｋｉｎ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ，ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｆｆｕｓｉｏｎ　ｅｘｃｅｐｔ　ｔｈａｔ　ｐａｒｔ　
ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｎｉｐｐｌｅ　ｓｋｉｎ　ｈａｐｐｅｎｅｄ　ｔｏ　２　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｈａｄ　ｎｉｐｐｌｅ—ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｋｉｎ　ｈｅａｌｅｄ　ａｆｔｅｒ　ｄｒｅｓｓｉｎｇ　ｃｈａｎｇｅ　
ｂｙ　ｔｈｅ　ｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍ．Ｎｏ　ｌｏｃａｌ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｄｉｓｔａｎｔ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｂｙ　１一ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ　ｐｏｓｔ—　
ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｃａｒｅ　ｐｌａｙｓ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｒｏｌｅ　ｉｎ　ｅｎｓｕｒｉｎｇ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｏｆ　ｍｕｓｃｕｌｏｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｆｌａｐ　ｉｎ　ｉｍｍｅｄｉａｔｅ　ｂｒｅａｓｔ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　
ｗｉｔｈ　ｌａｔｉｓｓｉｍｕｓ　ｄｏｒｓｉ　ｆｌａｐ　ａｆｔｅｒ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ｒａｄｉｃａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ．　
Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｒａｄｉｃａｌ　ｍａｓｔｅｃｔｏｍｙ；Ｂｒｅａｓｔ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｌａｔｉｓｓｉｍｕｓ　ｄｏｒｓｉ　ｆｌａｐ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　

２０００年１月～２００７年６月，我们为３７例乳腺癌患者行乳　腺癌根治术同期背阔肌皮瓣乳房再造术，并给予密切术后护　理，取得满意效果。现将术后护理体会报告如下。　ｌ资料与方法　１．１临床资料　本组３７例，均为女性，年龄３２—４８岁，平均　４１岁。肿瘤位于右侧乳房２４例，位于左侧乳房１３例。肿瘤　位于乳晕１例，位于外下象限４例，位于内上象限４例，余２８　例均位于外上象限。位于外上象限的２８例中，８例肿瘤的边　缘距乳晕＞５　ａｍ，术中保留乳头和乳晕。肿瘤＜２　ｏｎ者８　例，２—５　ａｍ者２９例。按ＴＮＭ国际分期法，Ｉ期８例，Ⅱ期２９　例。　１．２方法　３７例均行乳腺癌改良根治术。全部病例均先在　局麻下完整切除肿块，冰冻报告均为浸润性乳腺癌，然后改为　全麻下手术。全麻后，先用亚甲蓝划好乳腺癌改良根治术的　切口和供区背阔肌皮瓣的切口并用碘酊固定。根据肿块的位　置做纵切口、横切口或斜切口均可，切口上缘不进入腋窝，以　免术后影响上肢活动。保留乳头的手术切口下缘沿乳晕外缘　进行。背阔肌皮瓣的形状与乳腺癌改良根治术切除皮肤的形　
状相同，并将其面积放大１０％左右，以保证乳房再造后的缝合　
缘均无张力。行改良根治术时，注意保留胸前神经和胸肩峰　
动脉，以免术后引起胸肌萎缩而影响再造乳房的美观。供区　
皮肤经皮下游离后大多可拉拢缝合，２例宽度＞１０　ｃｍ者在部　
分拉拢缝合后，缺损皮肤用大腿中厚皮片覆盖，中厚皮片约　
５　ｃｍ×４　ｃｍ，腰背部供瓣区置引流管１根。所取背阔肌皮瓣　
的肌肉中间厚，边缘渐薄，以免再造乳房有过度的凹凸感，并　
减少了供区肌肉的缺损。带血管蒂的肌皮瓣从背阔肌转到胸　
前时注意血管蒂的无张力和避免过度扭曲，以免影响血供。　
根据乳房大小，选择硅胶假体填充于胸大肌后，腋窝放负压球　
引流管１根，带蒂肌皮瓣置改良根治术后的皮肤缺损处，缝合　
切口上下缘和皮瓣与切缘缝合…。　
２结果　
术后第１天引流出血性液体１５０～２００　ｍｌ，第２天即减　
少，引流管３～５　ｄ拔除。缝线于７—８　ｄ开始间断拆线。２例　
保留乳头的患者部分乳头皮肤坏死，经短期换药后愈合。其　
１　
齐鲁护理杂志２００９年第ｌ５卷第４期　
余病例的转移肌皮瓣与周围皮肤一期愈合，无皮肤坏死、感　
染、积液等并发症发生。再造乳房外形美观。全部病例病理　
检查均为浸润型乳腺癌。患者平均住院１４　ｄ，随访１年，无局　
部复发及远处转移。　
３术后护理　
３．１心理护理　乳腺癌治疗的传统观念是尽可能多地切除　
肿瘤及其周围组织，患者和家属担心肿瘤切除是否彻底，此外　
绝大多数患者均担心再造乳房能否成活，惧怕出现肌皮瓣坏　
死；术后疼痛以及巨大的手术创面和众多的导管更加重了患　
者的恐惧心理　。护士应为患者安排安静、宽敞、舒适的病　
房，应用镇痛泵，从各方面减轻患者的痛苦与不适。介绍同类　
患者良好的康复情况，以及早期乳腺癌行局部切除治愈的成　
功案例　。从乳腺癌综合治疗观念的角度来说明手术只是其　
中一个方面，一期乳房再造并不影响肿瘤切除的彻底性，消除　
其思想顾虑，使其树立战胜疾病的信心，以良好的心态接受各　
种后续治疗。同时，应积极做好患者家属的解释工作，有预见　
性地向患者及家属说明术后可能出现的情况，以减少其恐慌；　

一
旦出现皮瓣坏死或其他并发症，首先向家属解释说明，以免　
家属的紧张情绪影响患者的心理。　
３．２乳头、乳晕观察及护理切口固定不采用加压包扎，因　
术中乳房组织的切除，导致乳头、乳晕缺乏来自胸大、小肌大　血管的血液供应，仅由周围的皮肤血管和真皮下血管网供应，　如压迫易造成静脉回流受阻、动脉血供障碍，从而导致乳头、　乳晕坏死　；加压包扎还可引起乳头受压内陷，因此术后乳　头、乳晕一般不用敷料包扎或仅用中央剪孔的敷料轻松覆盖　乳晕区，悬空乳头，便于观察该处的血运供应情况，如乳头、乳　晕颜色转为暗红色，应及时通知医生。本组２例患者术后第２　天发现乳头、乳晕区皮肤呈暗红色，可能与手术切口距离乳晕　较近、皮下血管网受损以及包扎时局部受压有关，立即予去除　乳晕区敷料，嘱患者注意保护好乳头部位，睡觉时架空患侧棉　被以避免压迫乳头，并予静脉滴注低分子右旋糖酐等，乳头血　运逐渐好转。　３．３切口观察及护理密切观察术区、供区敷料有无渗血、　渗液，外敷料渗湿后应立即更换，以防感染，按医嘱合理使用　抗生素治疗；注意观察术区、供区皮瓣血运情况，覆盖敷料时　应留有一处可供观察的窗口，主要观察皮瓣的颜色、温度，是　否有感染、坏死和皮下积液。术后用微波治疗仪照射，将探头　紧贴切口敷料处，照射功率调节在６～１０　ｗ，每次照射１５—　２０　ｒａｉｎ，早晚各１次，嘱患者不得随意移动体位。微波治疗能　改善局部血液循环，起到消炎止痛的作用，促进渗液吸收、局　部组织肿胀消退。因为术中尽可能多地切取皮下脂肪和肌　肉，使腰背部供瓣区面积较大范围的皮瓣变薄，皮肤血运较　差，肌肉大范围缺损。患者平卧时易压迫背阔肌区域的皮肤，　且该部位感觉有不同程度的丧失，患者不能及时发觉局部受　压时，可致皮肤缺血坏死。因此，应取健侧卧位，避免患侧受　较强的拉力。可在肩背部用软枕垫高，使供瓣区悬空以免受　压；同时患者活动时应避免大范围的活动，保证有利于切口愈　合的体位，并在腰背部用软棉垫覆盖，妥善固定，防止皮瓣移　动。由于背部不易固定，有可能出现皮下积液。本组有３例　患者因包扎固定不当出现皮下积液，协助医生用无菌注射器　穿刺抽液，再加压包扎７　ｄ痊愈。　２　３．４引流管护理　由于手术范围广、创伤大、再造乳房处切　口不采用加压包扎，易发生积液、积血，引起皮瓣漂浮，造成皮　瓣缺血、坏死，因此做好引流管的护理尤为重要，具体措施如　下：①密切观察引流液的量、性质并记录，术后２４　ｈ内引流液　为淡血性，２４　ｈ后多变为浆液性，如果脂肪瓣发生坏死，则引　流液变为淡褐色或褐色混浊血性液体，此时应及时报告医生　进行处理　。若术后短时间内引流出大量血性液体，应及时　报告医生，检查是否有活动性出血。若术后２—４　ｄ弓ｌ流量突　然骤减或无液体引出，应考虑引流管堵塞的可能，常见堵塞原　因为脂肪颗粒或蛋白凝块，通常采用挤捏脂肪颗粒与负压吸　引相结合的办法吸出堵塞物。②引流管不宜太软，避免负压　吸引时管腔塌陷闭合，影响引流；引流管长度要适宜，以患者　能翻身活动为宜，过短患者活动时易脱出，过长易扭曲打折，　导致引流不畅。③引流管妥善固定，尤其是腰背部引流管位　于腋后线，容易受压、扭曲、折叠或脱落。要注意经常检查，并　嘱患者注意保护，尤其是睡眠或翻身、下床时要格外注意。④　倾倒引流液时注意严格执行无菌操作，倾倒时用两把血管钳　夹闭引流管防止空气进入。⑤乳房腋窝区的引流管一般术后　３～５　ｄ即可拔除。但腰背部供瓣区的引流管放置时间较长，　本组为７—２１　ｄ，平均１１　ｄ。由于引流时间的延长，有时肉芽　组织嵌入引流管侧孔内导致拔管困难，应及时通知医生处理。　
３．５患侧上肢护理及康复护理术后１周内尽量避免肩部　
主动活动，但可做肩关节被动活动以及肩关节以下的功能锻　
炼，如伸指、握拳、屈腕、屈肘、伸臂等动作。肩关节被动活动　
应由医务人员协助，患者平卧，放松肩关节，手托患侧上肢，逐　
渐使肩关节外展、上举，保持５　ｍｉｎ，然后再做环臂动作，２—３　
次／ｄ，每次做２～３遍。平时限制患肢外展和外旋，以避免皮　
瓣与深部组织粘附不良导致皮下积液；拔除引流管后２　ｄ内　
应观察有无皮下积液发生，如无积液，可开始肩关节正常功能　
锻炼，嘱患者逐日加大活动幅度，不要用力过猛。本组有１例　
患者因术后过早活动肩关节出现腋窝积液，经过多次穿刺抽　
液和加压包扎后治愈。术后２周开始指导无乳头坏死的患者　
进行乳房按摩，２～３次／ｈ，每次１０　ｒａｉｎ左右，以防止乳房瘢痕　
挛缩；指导患者选择合适的乳罩，勿过硬、过紧。　
４讨论　
乳腺癌治疗手术方法从根治术发展到扩大根治术，虽然　
能够切除肿瘤及侵及的淋巴组织，但破坏了女性特征，导致患　
者情感障碍、生活质量大大下降。乳腺癌改良根治术同期背　
阔肌皮瓣乳房再造术在切除肿瘤的同时再造乳房，可以保持　
女性形态美，增强患者的自信心，提高其生活质量；只接受１　
次手术，减少患者的身心痛苦和住院费用；同期乳房再造术不　
影响乳腺癌根治，较之保乳手术更彻底。但是，此手术复杂、　
范围广、创面大，增加了术后感染的几率，术后护理直接影响　
到手术的效果和术后并发症的发生　。Ｊ。加强心理护理，术后　
密切观察肌皮瓣血运情况，保持切口引流通畅，防止乳头、乳　
晕受压，加强功能锻炼是确保再造乳房肌皮瓣存活的关键。　
参考文献：　
［１］　龚鼎铨，张伟，郭善禹，等．乳腺癌改良根治术后应用带　
蒂背阔肌皮瓣移植一期乳房再造［Ｊ］．外科理论与实践，　
２００２，７（５）：３７０—３７２．　
［２］Ｃａｐｒｉｃｅ　Ｋ，Ｃｈｒｉｓｔｉａｎ　ＭＤ，Ｊｏｙｅｅ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｍｕｌｔｉ—ｉｎｓｌｉ