癌痛(讲义)

药物是癌性疼痛治疗的主要方法
癌性镇痛治疗指南和原则
三阶梯镇痛方案及原则
重度 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 非阿片类药物±辅助药物
疼痛消失
中度
轻度 疼痛 基本原则：
1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
WHO三阶梯癌痛治疗方案的特点
24小时内需要解救药物次数< 3 睡眠不受疼痛影响
白天安静时无疼痛
站立活动时无疼痛
需要进一步进行剂量调整的依据

治疗后疼痛强度评估NRS评分 ≥ 3分 24 小时内爆发性疼痛出现的次数≥3次 24 小时内给予解救药物的次数≥3次
对于早期、正接受积极治疗的患者
治疗目的是充分缓解癌痛，使病人能耐受抗癌治疗所必须的诊治措施， 可能为暂时使用镇痛药物。
步骤



仔细的体格检查：对了解病史、明确病因和发现意外事件及时处理都非常重要 控制疼痛后，必要再次对疼痛进行评估，随着病情进展，疼痛会变化 疼痛好转或完全缓解，肿瘤依然存在
疼痛程度评估
数字分级法（NRS）
用0－10的数字代表不同的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者圈出 一个最代表疼痛程度的数字
硬膜外或椎管用药：主要用于术后镇痛或特殊性疼痛。 自控给药：PCA特殊装臵臵入患者静脉或皮下，患者自行注入药物，使 用方便，但价格昂贵 不提倡神经阻滞麻醉，可以代之以放疗和激素治疗
按时给药
止痛药应当有规律地“按时”给药(3～6小时给药一次)，而不是━即只在疼 痛时给药，“按需”给药是医院性成瘾的一种情况
癌痛治疗
癌痛的现状


据WHO统计:全球每天至少有500万癌症病人在遭受着疼痛 的折磨
新诊断的病人约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症病人有不同程度的疼痛，70%的晚期 癌症病人认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈 疼痛 我国每年新增癌症患者200万，61.6%肿瘤患者伴有癌痛， 50％为中重度癌痛患者

中国目前癌痛治疗吗啡用量情况
目前我国每年的吗啡用量约为253千克，人均消耗量为0.203毫克，在123
个向联合国国际麻醉品管制局报送吗啡医疗消耗量的国家中，中国排名 第107位，处于中下水平
如果因为害怕患者成瘾或担心麻醉药流入非法渠道而减少吗啡的临床用
量，甚至是避而不用，这是对癌痛患者的不人道做法 实际上，以镇痛为目的使用吗啡的成瘾发生率只有万分之一左右，我国
用药个体化
即应注意具体病人的实际疗效。止痛药剂量应当根据病人的需要由 小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量控制过严，导致用药不足。 在癌痛处理中，目前尚无吗啡极量的文献报道。因此，进行剂量滴定是 成功控制癌痛的关键。一般分为两个步骤
确定初始剂量
大多数患者的初始剂量是吗啡60mg/日，部分情况下为30mg/日。 普通吗啡具体用法是：5-10mg/次， 每4小时一次，建议给药时间是6：00、10： 00、14：00、18：00、22：00，为即能持续控制疼痛又避免夜间服药引起的不 便，最后一次用药应增加50%或100%的剂量 吗啡控释片一般10-30mg/次，每12小时一次。 若既往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给予控释片初始剂量的 同时给予最后一次剂量的吗啡普通片。
给药途径
尽可能避免创伤性给药，这样便于病人长期用药，尤其是针对强阿片药 物，因为癌症病人所要求的是镇痛效果， 而不是精神的享受，同时口服 吗啡不符合吸毒的要求和效果 只有在口服和/或含服和直肠给药方法均不适合或无效时，再考虑肠道外 给药，一般不推荐静脉迅速止痛



经皮贴剂：用于疼痛相对持续强度较稳定者
临床上不推荐的阿片类药物
选择合适的阿片类药物
不要等待太久
正确的选择药物，使用长效药 正确的给药时间，严格按时给药 选择副反应特别是恶心呕吐和便秘，合成的药物不会蓄 积，并切很少有恶心嗜睡作用
便利性，最容易使用的药物
阿片类药物的几个药理现象
生理依赖(身体依赖)：药物连续使用一段时间后，突然停药或注 射拮抗剂时将出现戒断综合征。
月）实际上，在这一终末期到来之前数月甚至数年患者就
已可出现间断性、持续性和顽固性疼痛，给病人带来难以 忍受的痛苦，并使病人的一般状况迅速恶化，免疫机能降
低
医护人员应当改变这些概念， 对有疼痛的病人应果断 地采取各种治疗手段
控制疼痛的标准

疼痛强度评估NRS评分法<3分或达到0
24小时疼痛危象次数< 3

对肾脏的影响：前列腺素在肾内有调节肾血流动力学、钠和水的平衡等作用。而前列腺素合成受抑制可 使肾血管收缩。血流量下降，肾滤过率下降甚至对敏感个体造成急性肾衰

对肝的影响：肝脏代谢水杨酸类药物的能力有限，长期大量使用水杨酸类药物可导致血液中稳态血药浓 度增加而导致肝脏中毒性改变。

非甾体类炎药的代谢时间随年龄而增长：消炎痛、扑息痛的半衰期延；阿司匹林的达峰时间提前，达峰 浓度、曲线下面积也随之增大；萘普生也随年龄增长其血浆蛋白结合率下降，而致血药浓度上升。
肿瘤进展或治疗失败
随着肿瘤进展或治疗失败，只有镇痛药物才能有效地控制疼痛，此后， 患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段
对于晚期患者
目的是充分缓解癌痛、改善其生活质量，并达到相对无痛苦地死亡 早期以无痛为目标 后期，以疼痛不影响睡眠为目标，其次以在白天安静时无疼痛（即解 除休息时疼痛）为目标；最后以站立、活动时短暂无疼痛（解除站立 或活动时疼痛）为目标
耐受性：是随反复用药之后，作用下降，作用时间也缩短，此时 需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。
☆生理依赖和耐受性为用阿片类药物的正常药理学现象，不应影 响药物的继续使用
精神依赖，亦即所谓“成瘾”： 这是一种反映心理异常的行为表 现，患者不由自控地和不择手段地渴望得到药物，目的为了达到 “欣快感”。 ☆疼痛本身就是吗啡对中枢神经作用的拮抗剂。
调整及增加剂量
调整剂量: 根据需要每24小时调整一次剂量，由于个体差异和不同的用药史，部 分患者需要2-3天的剂量滴定，才能完全控制疼痛 增加每日剂量 : 大部分癌痛患者需要通过剂量调整才能获得满意的疼痛控制。 用药24小时后，如果还未止痛，剂量应增加，增加幅度开始可为前次剂量的 50%-100%，以后应改为33%-50%，如吗啡控释片具体增量情况为：（30mg/日） 60mg/日-90mg/日-120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日400mg/日-500mg/日。 速效吗啡增量与此一样。 如果出现嗜睡而不觉疼痛，剂量应减少50%
面部表情疼痛分级量表
数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛， 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无 痛
最 痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
癌痛的治疗
何时开始镇痛药物治疗？
一般传统观念认为多在临终前数周（例如最后的二个


方法简单
价格不高 采用的药物为数不多 效果却很好
非阿片类(非甾体类)镇痛药：
癌痛治疗的一线药 有剂量极限性(即天花板效应) ，为非处方用药，对轻度疼痛有确切效 果，对中、重度疼痛与阿片类药物合并使用可增加疗效； 不产生耐药性、生理或心理依赖性
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 分 类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用 (mg/每4～6h) ──────────────────────────────────── 阿司匹林 250-1000 口服 过敏、胃刺激、血小板功 能障碍 扑热息痛 500-1000 口服 肝、肾毒性 布洛芬 200-400 口服 胃肠道刺激、血小板减少 消炎痛 25-50 口服 胃肠道刺激 萘普生 250-500 口服 胃肠道刺激 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
癌痛治疗的类型
药物治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDS）、阿片类药物及辅助药物
介入治疗：神经阻断术、神经松解术、局部麻醉、神经刺激及药物 输注系统
神经外科治疗：神经分离术、脊髓前侧柱切断术及垂体切断术
心理治疗：支持疗法、生物反馈及放松训练 重点是药物治疗，外科手术不常用，仅对进展期和预计生存期少于6 个月的患者考虑使用的方法
综上所述
非甾体类抗炎药对轻度癌痛有肯定效果 对老年人肝、肾功能不良、溃疡病史者及有出血倾向者 则应慎用 该类药中扑热息痛对胃肠、血液、肾脏的毒性明显较阿 司匹林为低，故近年来出现很多以扑热息痛为组方成分 的癌痛一、二阶梯用药
不同阿片类药物口服及肠外给药的等效 剂量以及与吗啡的相对效能换算表
限制பைடு நூலகம்物的不良反应
对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低
最大限度地提高生活质量
癌痛治疗不满意的原因
医务人员因素：
不掌握癌痛知识和及其治疗，缺乏对癌症可以完全控制的认识 对癌痛评估不足，顾虑对控制药物的处方管理 担心药物的副作用，担心药物成瘾，担心患者对止痛药物产生耐药性
患者因素：
不愿如实报告疼痛；认为疼痛是不可避免的，也不可能治好
0 =无； 1－3 =轻度疼痛；4－6 =中度疼痛；7－10=重度疼痛
主诉疼痛程度分级法（VRS）

0级-无痛 1级-轻度疼痛：呈有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受扰 2级-中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠干扰。

3级-重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰， 可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位