乳腺癌术后皮瓣坏死及皮下积液原因及处理

均经过腋窝引流至上腔静脉 ；乳腺 内侧淋 巴管穿过胸 壁沿胸廓 内动脉走行 ；乳腺下半部与 同侧腹壁上淋 巴 管有广泛吻合 ，这些部位 的淋 巴管手术 中一般不做任 何处理 ， 易造成腋下及肋 弓处积液 。 容 临床经验证实这 两 处正是皮瓣 下积液常发生部位 ，并且大部分引流管 迟迟不 能拔除者 ， 皮瓣 已完全于胸壁粘着 ， 其 此两种情 况 下组织渗 出是较少的 ，因此认为皮下积液的主要来 源应该是淋 巴液漏 出。 有研 究ｌ ７ Ｊ 显示保 乳手术 并不 比改 良根 治术皮 下积 液 发生率 低 ，但 是改 良根治术后即时乳房重建的患者 皮下积液 的发生率就显 著低 于以上两种术式患者的发 生率 ，说 明乳腺癌手术 方式 的选择 比手术切 除范围在 防范皮下积液发生上更有实 际意义 。 ２术后治 疗措 施 的影响 ： ． 乳腺 癌术后 有效 引流 能 减少皮下积液 的发生率 ，引流管拔 除过早及 引流管扭 曲、 折叠 、 过细 、 旧或管壁受压 、 陈 血块 阻塞 等造成 引流 管不通畅或引流管置入部位不 当 ，以致手术 区内的创 面渗液引流不畅 ， 增加死腔体积 ， 干扰吞噬细胞和成纤 维 细胞 活动 ， 阻碍毛细血管新生 ， 形成皮下积液甚至 出 现皮瓣坏 死 ， 迟愈合时间 ， 延 术后未经引流及引流不畅 积液发生率极高嘲 。 加压包扎原本是为 了止血 和防止皮下积液 ，但存 在诸多缺点 ： 皮瓣在压力下血供减少 ； 弹性绷 带缠绕 力 度 的不均一性 ， 将创面分 隔成压力不 等的区域 ， 加之 引 流管受 压 ， 畅度 降低 ， 通 引流不充分 ， 妨碍 了皮瓣 与胸 壁之间 肉芽血管供应 网的形成 ； 患者胸廓活 动受 限 ， 造 成胸闷憋气等不适 ， 加重原有 的心肺疾患 ； 绷带缠绕不 利观察 皮瓣情况 。 除上述 因素外 ，ｈｍｌ Ｓａ ｅ ｙ等翻 研究显 示术 后过 早或 较大的肩部 运动均可导致皮下积液发生率增加 。患者 体质及伴有基础疾病 ， 如肥胖 患者及 合并 高血压 、 糖尿 病在 围手术期 因各种 因素导致 肾上 腺素和糖皮质 激素 增加引起 围术期应激性 高血糖状态 ，从 而加重糖 尿病 及术后感染 ， 影响创 面的愈合 。 文献报道术前应用新辅 助化疗 的患者 发生术后皮下积液 的概率较低 ｆ 】 ｏ ｌ 。社会 支持是 心理压 力和健 康关 系 的重 要 中介 因素之一 【。 ｌ ｌ 】 这些 因素都与乳腺癌术后皮下积液和皮瓣坏死相关 。 但 Ｋ ｒｉ ２ ｕｏ 等“综合 以往 文献报道 ： Ｊ 皮下 积液产 生的 危险因素 中还没有哪项得到确切证据证实 ，但有些数 据支持部分危 险因素 与皮下 积液产 生相关 ， 如肥 胖 、 行
皮下积液 和皮 瓣坏死是 乳腺癌 术后 常见并发症 ， 不仅影响切 口的愈合 ， 碍患侧 上肢的早期功能锻炼 ， 妨 给患者增加负担 ，而且影 响术后放 化疗 及内分泌等综 合治疗效果 。 皮下积液最常发生部位依次 为腋下 、 锁骨
下、 胸骨 旁 ， 乳腺癌术 后皮下积液 发生率高达 １． ～ ４％ ５ ４ ． “虽然大多数外科医生认为其发生不可避免 ， ２ ％ｔ Ｏ 。 而 不把它当成一种严 重的并 发症 ，但其仍 是乳腺 外科 的 重要研究 的课题［ 本文综合 国内外有关乳腺癌术后皮 ２ １ 。 瓣坏死 、 皮下积液的原 因及处理概况综述如下。 皮瓣坏死及皮下积液原因 １手术 因素 ： ． 由于乳房 的解剖学特点 ， 纵行切 口及 切 除皮瓣较 多均能 引起皮瓣张力过大 ，增加皮下积液 和皮瓣坏死 的概率 。皮瓣游离方法 同时也是形成皮下
一
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积液 和皮瓣坏死 的原 因之一 ，ｏ ｅ 等 ＿ 究认 为使用 Ｐｒｒ 引 ｔ 研 电刀 增加乳 房切除术 后皮 下积 液 的发 生 （ 手术 刀组 １． ％， ３ ０ 电刀组 ３ ． ％， ＜００ ） ０ ８ ０ Ｐ ．１ 。但另一研究 ０ 认为 使用 电刀与手术刀游离皮瓣对积液 的发生没有显著差 异（ 手术刀组 ６８％， ． ２ 电刀组 ７ ２ ） 其结论 尚需进一 ．％ ， ０ 步研究证 实。 皮瓣分离过薄或厚 薄不均 ， 过度牵拉及 挫 伤皮瓣 ， 短期内又不能顺 利与胸 廓建 立血运 ， 皮瓣 血运 障碍 ， 增加皮下积液的发生 ， 甚至形成皮瓣坏死。 出血和组织液渗漏是皮下积液和皮瓣坏死 的主要 原因。 出血主要是术中止血不彻底所致 ； 其次患者具有 出血倾 向 ，如有凝血功能障碍性疾病或处于经期 的患 者 。另外术 中施 以高位硬膜外麻醉所致血管扩张引起 的不易止血和全身麻醉时应急性血压升高也可致术后 出血 。乳腺癌根治术后创伤大 ， 皮瓣广泛游离 ， 创面缝 合后形成一巨大的医源性潜在腔隙 ，游离皮瓣失去正 常血供 ；术 中清扫腋窝淋 巴结 时 ，不 能彻底 结扎淋 巴 管， 淋巴管 、 淋巴网破坏 ， 淋巴液回流障碍 ， 术后早期 必 有 较多组织液 、 血液和淋巴液渗 出。Ｍ Ｃ ｕ 等同 ｃ ａｌ 对乳 腺 癌术后患 者第 ３４天引流液与血浆 中相应成分进行 比 、 较， 认为引流液 与炎性渗 出液相似。但 Ｔｄ ｃ ６ ａｙｈ等［ ３ 分析
中华普通外科学文献 （ 电子版 ） ００ 月第 ４ ２ １ 年８ 卷第 ４ Ｃ ｉＡｃ ｅ ｒ （ｌ ｔｎ ｄｔｎ 期 ｈ ｒｈ ｎ ｕｇ Ｅｅ ｒ ｉＥ ｉ ） ｎ Ｇ Ｓ ｃｏ ｃ ｉ ｏ
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讲 座 与 综 述 ・
乳腺癌术后皮瓣 坏死及皮 的皮下穿刺液后认为 ：皮下积液是淋 巴液 ， 而不是渗 出液 。从解剖学角度讲 ， 中腋窝淋 巴 术 结清扫时 ， 乳腺 向腋窝走行的淋 巴途径 已基本被清除 ，