最新老年人社区调查问卷(精)
老年人社区养老满意度问卷调查
老年人社区养老满意度问卷调查［复制]1。
您的性别［单选题］＊○男○女2. 您的年龄? ［单选题］＊○60~70○70～80○80及以上3。
您的月收入状况 [单选题] ＊○1000元以下○1000(含）～3000元○3000(含）~5000元○5000（含)～10000元○10000元及以上4. 您的文化水平［单选题］＊○没上过学○小学○初中○高中○大学及以上5. 您退休前的职业状况 [单选题］＊○政府机关或企事业单位○经商○工人○教师或医生6。
您的主要收入来源［多选题]＊□子女资助□创业收入□零工工资□国家补贴□理财收入□退休金或养老金7。
您的月收入是否可以支持目前的月开销［单选题］＊○完全可以，留有富余○刚好可以,没有困难○有时不足，略有困难○入不敷出，生活困难8。
有无子女 [单选题] *○有○没有或子女不在身边9. 您子女的个数［单选题］*○一个○两个○三个○四个及以上10。
子女多久探望您一次? [单选题］＊○几乎每天○一周○两到三周○三个月○半年以上11. 您与子女关系是否和睦。
[单选题] *○是○否12。
您现在的居住状况［单选题] *○和子女一起居住○独居或和配偶居住○养老机构居住13. 与配偶的关系是否和睦［单选题］*○是○否(或离异）14. 您与邻里关系是否和睦［单选题］*○是○否15。
您现在的身体健康状况 [单选题] ＊○身体健康，○身体一般○身体状况不太好○身体状况很差16。
您的生活是否能够自理 [单选题］＊○自理生活○需要子女适当照顾或配偶相互照顾○完全不能自己，需要他人照顾17。
您生病了一般会选择 [单选题] *○只要有病就去医院○大病去医院，小病去社区门诊或私人门诊○在家吃药○听之任之18. 您平时选择就医拿药的场所是［单选题］＊○省市级医院○社区医院○就近私人门诊○药店自行买药19. 您的医药费用承担者是［单选题] *○子女○个人○社区○新农合○医保20。
您认为就医不便的主要原因是［单选题］＊○交通不便○没人陪同○就诊(挂号、排队、取药等）不便○行动不便○觉得就医很方便○其他因素(请说明） _________________21。
社区老年人需求调查问卷
XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友：大家好！我们是XX社区服务中心的工作人员，为了更加全面的了解居民老年人领域的需求，便于开展服务工作，XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。
希望通过了解你的真实情况，为你们提供更好的服务。
您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的选项中勾选（”√”）出合适答案或在横线上填写相关内容。
非常感谢您的配合！1、您是否为本地居民？A 是B 否2、您的身体状况？A健康B一般C不好3、您居住的情况？A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么？A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段，您觉得和家人相处得怎么样？A很好，十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样？A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心，只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情？A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动，您是否愿意参加？A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动，您更愿意参加以下哪些？A上门探访B生活照料C老年人兴趣班(手工) D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点，您对下面的什么健康活动比较感兴趣？A社区健康讲座B社区常规体检（测血压、体重等等）C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间？A上午（工作日）B下午（工作日）C晚上（工作日）D上午（星期天）E下午（星期天）F晚上（星期天）G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议？_____________________________________________________________________。
关于老人生活问题的调查问卷（精选五篇）
关于老人生活问题的调查问卷（精选五篇）第一篇：关于老人生活问题的调查问卷关于老人生活问题的调查问卷访问者姓名：班级： 1.生活中陪您聊天最多的人是您的？* 老伴儿女（外）孙子女其他：2.您平时空闲里主要从事什么活动？* 看电视听收音机做家务或锻炼读书看报散步聊天3.您觉得生活中最大的不便来自下列哪个方面？*.经济情况身体状况感到孤单其他4.子女等会经常来看望您吗？经常时常偶尔但较少基本没有5.您对于和子女居住有什么看法呢？非常希望和自己孩子生活在一起；觉得自己和年轻人的生活方式不同，不愿拖累他们觉得子女繁忙，自己有能力自理觉得自己应该自己的空间.6.您对进入各种养老机构生活有何看法？.不能接受，有儿有女干嘛去那里；很乐意，觉得那里更有陪伴和依靠要看那些养老机构的条件；无所谓7.您最希望社会再为您提供什么？更多的经济支持；更多的福利和优惠.更多的关心与重视8.您最希望我们小学生志愿者为您做些什么.义务劳动服务更多的陪伴与交流文艺娱乐活动对现下科技产品（手机，电脑等）的使用指导其它___9.您觉得志愿者的造访是否对您的生活造成不便？不会，他们带来很多欢乐若经常来，就有些不便会，希望他们偶尔造访10.您对现在社会为老人提供的一切服务还满意吗？满意，人们很尊重关爱老人；一般，觉得社会没有对老人特别重视；不满，觉得生活中有很多不便没有得到解决第二篇：老人调查问卷空巢老人调查问卷一、身体健康状况1、患病状况（1）是否经常身体不适？A、经常性疼痛B、短期间歇性不适C、长期间歇性不适D、偶尔（2）是否有病史？A、是B、否（3）是否患有以下疾病？A、高血压B、糖尿病C、心脑血管疾病D、慢性支气管疾病E、肿瘤F、其他G、无2、就医意识（1)你认为目前的身体状况怎样？A、健康B、较好C、较弱D、较差(2)你觉得生病后有没有必要及时就医？A、很有必要B、小病无所谓，大病有必要C、没有必要(3)你是否了解一些康复保健知识？A、了解较多B、一些C、几乎没有(4)您通过哪些方式了解保健知识？A、电视B、报纸C、广播D、其他人介绍3、就医便利问题(1）当地就医机构是否方便？A、是B、否(2)您对当地医疗服务的看法？A、很满意B、一般C、不满意(3)当地是否有医疗合作社？A、有B、没有(4)医疗合作社是否提供免费体检？A、是B、否4、经济问题(1)经济来源A、自给自足B、子女供养C、政府补助D、社会捐助（2）是否有政府的优待？A、是B、否（3）是否有医保?A、是B、否（4）主要支出方面?A、饮食起居B、医疗保健C、其他（5）每年医疗费用占收入的百分比?A、低于30%B、30%-50%C、50%-70%D、70%以上5、治疗方式（1）生大病时分别怎么做？A、去诊所B、自愈C、放弃治疗D、简单治疗E、正规治疗F、间歇性治疗二、心理健康状态1、生活习惯（1)日常饮食起居是否能够自理？A、是B、否(2)对平时饮食是否注意营养搭配？A、注意B、一般C、很少D、不注意(3)平时是否喜欢锻炼？A、喜欢B、不喜欢(4)有哪些锻炼方式？A、看电视B、看报纸C、唱歌和跳舞D、出游E、与邻舍聊天F、做家务(5）当地是否有活动中心？A、有B、无（6）是否喜欢饲养动物？A、是B、否2、家庭氛围（1）有无老伴？A、有B、无（2）有无子女？A、一个B、两个C、三个D、三个以上E、没有（3）为什么不和儿女共同生活？A、经济原因B、成员关系C、生活习惯（喜欢独居）D、儿女因为工作无能力照料（4）儿女多久回来一次？A、一个月几次B、一个月一次C、几个月一次D、逢年过节的时候E、漠不关心（5）又没有与儿女保持电话联系？A、经常B、偶尔C、很少D、没有（6）是否希望和儿女共同生活？为什么？A、希望有人照料B、不希望，怕儿女嫌弃C、不希望，怕造成儿女负担D、不希望，喜欢独居3、邻舍关系（1）您认为你和邻居相处怎样？A、很和谐B、一般C、不好（2）是否互相串门？A、每天B、经常性C、很少D、几乎没有（3）对邻舍的看法？A、邻舍很友善，乐于帮助B、漠不关心4、对生活的期许（1）对目前生活是否满意?A、很满意B、一般C、不满意（2）您觉得社会爱心活动对您有帮助吗？A、有,物质精神上都有很大帮助B、有，物质上可以得到帮助C、有,精神上都有很大帮助D 没多大帮助三、问答题1、您目前最忧虑的是什么？2、您希望日后的生活如何改善？3、您对子女有什么期望？4、您认为政府和社会针对老人社会投入多吗？应该做哪些？第三篇：关于空巢老人问题的调查问卷关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄>45您的性别男 86%女14%您的职业公有性质60%私有性质40%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？()普遍44%()不太普遍28%()不清楚28%2.您身边有空巢老人吗？()有71%()无29%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是()一个月多次29%()一年几次57%()从不14%4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：()一起14%()分开57%()不确定29%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？()很清楚29%()大概了解71%()不清楚6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？()内心孤寂，无人倾吐44%()生活缺乏照顾33%()独居存在安全风险()无所依托，缺乏保障33%7.您一般采取什么方式跟父母联系？()电话50%()短信()网聊()亲自去看50%8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？()子女工作不方便照顾老人29%()成家后不愿同老人一起居住14%()老人想独居()社会养老制度和保障机构不完善57%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄35~45您的性别男50%女50%您的职业公有性质50%私有性质50%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？()普遍60%()不太普遍40%()不清楚2.您身边有空巢老人吗？()有80%()无20%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是()一个月多次40%()一年几次40%()从不20%4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：()一起()分开60%()不确定40%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？()很清楚()大概了解80%()不清楚6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？()内心孤寂，无人倾吐60%()生活缺乏照顾20%()独居存在安全风险()无所依托，缺乏保障7.您一般采取什么方式跟父母联系？()电话60%()短信()网聊()亲自去看40%8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？()子女工作不方便照顾老人40%()成家后不愿同老人一起居住 20%()老人想独居()社会养老制度和保障机构不完善20%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄25~35您的性别男59%女41%您的职业公有性质29%私有性质71%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？()普遍70%()不太普遍12%()不清楚 18%2.您身边有空巢老人吗？()有76%()无24%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是()一个月多次53%()一年几次47%()从不4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：()一起53%()分开35%()不确定22%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？()很清楚12%()大概了解71%()不清楚17%6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？()内心孤寂，无人倾吐47%()生活缺乏照顾47%()独居存在安全风险 18%()无所依托，缺乏保障6%7.您一般采取什么方式父母联系？()电话71%()短信()网聊()亲自去看47%8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？()子女工作不方便照顾老人65%()成家后不愿同老人一起居住35%()老人想独居6%()社会养老制度和保障机构不完善12%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄<25您的性别男14%女86%您的职业公有性质94%私有性质6%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？()普遍86%()不太普遍14%()不清楚2.您身边有空巢老人吗？()有67%()无33%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是()一个月多次60%()一年几次40%()从不4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：()一起53%()分开20%()不确定27%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？()很清楚20%()大概了解60%()不清楚20%6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？()内心孤寂，无人倾吐87%()生活缺乏照顾20%()独居存在安全风险20%()无所依托，缺乏保障20%7.您一般采取什么方式跟父母联系？()电话73%()短信20%()网聊13%()亲自去看27%8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？()子女工作不方便照顾老人67%()成家后不愿同老人一起居住53%()老人想独居()社会养老制度和保障机构不完善40%老年人生活情况调查问卷1.您经常来参加老年人集体活动么？()经常54%()有时8%()几乎不8%2.您更喜欢什么类型的集体活动？()文化教育型31%()体育健身型15%()娱乐益智型54%（观看戏曲类节目）3.您觉得自己的生活水平如何？()很高8%()较高23%()一般31%()较差15%4.您的子女是在身旁的么？()是38%()不是54%5.（若4回答是则不用填写）您对子女不在身旁的心态如何？（）乐观、坚强，理解孩子要工作不能陪在身边25%()无所谓，没有孩子照样能过得开心75%()感觉空落落的，希望孩子多来看看自己（不希望他人介入自己的生活，也有很多想做的事情）6.您一般采取什么方式跟孩子联系？()电话77%()短信8%()网聊()亲自去看23%7.您是否觉得自己老了会对孩子产生依赖？()是23%()否69%(会产生依恋)8.孩子不在身边多久，您会产生失落，焦虑等消极情绪？()一周28.3%()一个月15%()三个月28.3%28.3%不会，如果想孩子就打电话9.您的子女一般多久来看您一次？()一周及以内33%()两周22%()一个月()两个月及以上22%不一定（忙的时候不经常）22%10.您对自己目前的生活满意么？()满意45.4%()一般27.3%()不满意27.3%11.您觉得自己生活的哪方面比较不令人满意，需要照顾？()起居护理11%()家务劳动22%()陪护外出()精神慰藉44%医疗方面11%都挺好的22%第四篇：关于留守老人的调查问卷关于留守老人的调查问卷感谢您在百忙之中抽出时间来为我们此次关于留守老人调研填写下面的问卷！我们采用不记名填写，希望您能如实填写，为了更好的关注这些弱势群体贡献一份微薄之力。
老年人社区养老服务需求调研考核试卷
注意：请将答案填写在答题括号内。
五、主观题（本题共4小题，每题5分，共20分）
1.请简述老年人社区养老服务需求调研的重要性及其对提升社区养老服务质量的积极作用。
2.描述在开展老年人社区养老服务需求调研过程中，如何确保调研数据的真实性和有效性。
A.避免引导性问题
B.确保问题的清晰性
C.尊重老年人的隐私
D.忽略老年人的特殊情况
16.以下哪些是社区养老服务的重要组成部分？（）
A.生活照料
B.医疗保健
C.心理支持
D.法律援助
17.以下哪些因素会影响社区养老服务的供给？（）
A.政策支持
B.资金投入
C.服务人员数量
D.社区地理位置
18.以下哪些措施可以提高社区养老服务人员的服务水平？（）
B.利用现代科技手段提供服务
C.加强与老年人的互动和沟通
D.提高服务价格以提升服务质量
注意：请将答案填写在答题括号内。
三、填空题（本题共10小题，每小题2分，共20分，请将正确答案填到题目空白处）
1.老年人社区养老服务的主要目的是改善老年人的__________。
2.在老年人社区养老服务中，__________是提供日常生活照顾的重要环节。
13. C
14. A
15. B
16. C
17. A
18. A
19. D
20. B
二、多选题
1. ABC
2. ABCD
3. ABC
4. ABCD
5. ABCD
6. ABC
7. ABCD
8. ABCD
9. ABC
老人社区活动调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解和满足老年朋友们的精神文化需求，提升社区老年生活质量，我们特开展此次社区活动调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地策划和组织各类活动。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50-60岁（）60-70岁（）70-80岁（）80岁以上3. 您的居住情况：（）独居（）与子女同住（）与其他亲人同住（）与其他老年人同住二、社区活动参与情况4. 您是否参加过社区组织的各类活动？（）是（）否5. 您参加过以下哪些类型的社区活动？（可多选）（）文体活动（如舞蹈、健身、歌唱等）（）社交活动（如茶话会、节日庆祝等）（）学习活动（如书法、绘画、养生保健等）（）志愿服务活动（）其他：（）6. 您对目前社区活动的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意三、活动需求与建议7. 您希望社区组织开展哪些类型的活动？（可多选）（）健康养生讲座（）老年大学课程（）文体活动（）旅游观光（）志愿服务（）其他：（）8. 您希望活动的频率是多少？（）每周一次（）每月一次（）每季度一次（）每年一次9. 您希望活动的时长是多少？（）1-2小时（）2-3小时（）3-4小时（）4小时以上10. 您希望活动在什么时间进行？（）上午（）下午（）晚上11. 您对社区活动的场地有何要求？（）室内场地（）室外场地（）多功能场地（）其他：（）12. 您对社区活动的组织形式有何建议？（）自发性组织（）志愿者组织（）专业机构组织（）其他：（）13. 您认为社区活动在哪些方面需要改进？（）活动内容（）活动形式（）活动组织（）其他：（）14. 您对社区活动有何其他建议？（）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！【调查问卷结束】温馨提示：1. 请根据实际情况填写问卷内容。
2. 您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析。
老年人调查问卷10题内容
老年人调查问卷10题内容随着社会的发展和人口老龄化的加剧，老年人的生活状况和需求成为社会关注的焦点。
为了更好地了解老年人的生活状况和需求，我们设计了一份包含10个问题的老年人调查问卷。
第一题：您的年龄是多少岁？这个问题旨在了解老年人的年龄分布情况，从而更好地分析不同年龄段老年人的生活特点和需求。
第二题：您的婚姻状况是什么？通过了解老年人的婚姻状况，可以更好地了解他们的家庭支持和社交网络情况，以及对于配偶或伴侣的需求。
第三题：您的居住情况是什么？这个问题旨在了解老年人的居住情况，包括居住在家中、独自居住还是居住在养老院等，从而更好地了解他们的生活环境和社区资源。
第四题：您的身体健康状况如何？通过了解老年人的身体健康状况，可以更好地了解他们对于医疗服务和健康保健的需求，以及对于日常生活活动的限制情况。
第五题：您的经济状况如何？这个问题旨在了解老年人的经济状况，包括退休金、社会福利和子女的经济支持等，从而更好地了解他们对于经济保障和消费需求的情况。
第六题：您的日常活动有哪些？通过了解老年人的日常活动，可以更好地了解他们的生活方式和兴趣爱好，从而更好地满足他们的精神需求。
第七题：您对老年人社区活动的参与情况如何？这个问题旨在了解老年人对于社区活动的参与情况，从而更好地了解他们对于社交和社区支持的需求。
第八题：您的孤独感有多大？通过了解老年人的孤独感，可以更好地了解他们的社交需求和心理健康状况，从而提供相应的支持和帮助。
第九题：您对于老年人健康服务的满意度如何？这个问题旨在了解老年人对于健康服务的满意度，从而评估现有健康服务的质量和改进的方向。
第十题：您对于老年人福利政策的了解程度如何？通过了解老年人对于福利政策的了解程度，可以更好地了解他们对于政府支持和社会保障的需求，以及提供相关政策宣传和教育。
通过这份老年人调查问卷，我们可以更全面地了解老年人的生活状况和需求，从而为他们提供更好的社会支持和服务，提高老年人的生活质量和幸福感。
社区老年人生活质量调查问卷
社区老年人生活质量调查问卷尊敬的社区老年居民：为了了解和改善社区老年人的生活质量，我们诚挚邀请您参与本次调查问卷。
您的回答将对我们改进社区服务和制定相关政策非常有帮助。
请您仔细阅读问题，并据实回答。
保证您的回答将仅用于统计分析之用途，不会影响您在社区的正常生活。
个人信息1. 您的姓名：- [ ] 是- [ ] 否2. 您的年龄：- [ ] 60-69岁- [ ] 70-79岁- [ ] 80岁及以上3. 您的性别：- [ ] 男- [ ] 女4. 您目前的婚姻状况：- [ ] 已婚- [ ] 未婚- [ ] 离异- [ ] 丧偶5. 您目前的居住方式：- [ ] 独居- [ ] 与配偶居住- [ ] 与子女居住- [ ] 其他 (请注明)：__________________ 健康状况6. 您是否有长期慢性病或健康问题？- [ ] 是- [ ] 否7. 如果是，您最主要的健康问题是什么？- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 中风- [ ] 骨质疏松- [ ] 记忆力问题- [ ] 其他 (请注明)：__________________8. 您每周参与体育锻炼的频率是多少？- [ ] 每天- [ ] 一周三到五次- [ ] 一周一到两次- [ ] 很少或几乎不锻炼9. 您是否定期进行健康检查？- [ ] 是- [ ] 否10. 如果是，您最近一次健康检查是什么时候？- [ ] 三个月内- [ ] 六个月内- [ ] 一年内- [ ] 一年以上社区生活11. 您对社区提供的老年人服务是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意12. 您最常参与的社区活动是什么？- [ ] 健身运动- [ ] 文化艺术- [ ] 研究培训- [ ] 社交交友- [ ] 其他 (请注明)：__________________13. 您对社区提供的医疗保健服务是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意14. 您对社区公共交通设施的满意程度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意15. 您是否觉得社区的安全状况良好？- [ ] 是- [ ] 否16. 您觉得社区有无障碍设施（如无障碍通道、扶手等）的设置是否充分？- [ ] 充分- [ ] 不充分17. 您对社区环境（如绿化、噪声等）的满意程度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 很不满意其他意见请您留下对社区服务改进和其他意见的建议或想法（选填）：__________________感谢您抽出宝贵的时间参与调查！您的意见对我们非常重要。
老年人社会问卷调查表
老年人社会问卷调查表〈顾客的基本情况〉1、被调查人情况①姓名:? ②您的年龄岁③性别□男□女④您的文化程度□小学□初中□高中□大学⑤您有几个孩子男个女个⑥您原从事职业□干部□职工□经商□办企业□其它2.您所在的城市（请填写所在省市县等）市区（县）街道（镇）社区（村）3、您的居住状况？a.个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门（如敬老院等） f.其他4.你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其他5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类e.其他__________6.在饮食方面注重哪些？a. 按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经济d.方便e.其他7．您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间8.您一天内从事的主要活动？a.家务劳动b.电视c.看书看报d.听广播e.到公园或广场f.老年活动室9.平时参加户外活动吗？a.每天都参加b.偶尔参加c.不参加10.喜欢参加哪些活动？a.公园散步b.晨练c.免费讲座d.老年活动室e.心理咨询服务活动f.旅游g.其他11.您能自理您的日常生活吗？a.完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能〈保健品〉1.您认为用保健品或保健药有没有必要？a.有必要b.没必要，加强锻炼就可以c.想，但因经济等问题不使用2.曾经用过保健品吗？a.从来没有b.偶尔接受免费或定期治疗c.正在使用d.家中常备3.平日里用保健品多还是买保健药？a.保健品b.保健药c.其他4.您可否买过保健品？买过是因为…?a.从不买b.想买，但没有合适的c.买，质量好的d.买、价钱便宜e.买，别人推荐.5.您经常使用家中的保健品吗？a.经常使用b.不舒服时才用c.不使用d.其它6.在节日里，您希望收到什么样的礼物？a.健康食品/用品b.服饰c.家用小电器d.钱e.其他__________7.若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？a.非常乐意b.还可以c.不满意d.其8．您认为对您最必备的保健品是什么？〈经济状况>1.您认为您目前经济怎样？a.满意b.一般c.不满意3．您的收入来源有哪些？a.养老金b.赡养费c.救济金d.其他5.平均每月支出的医疗费用大概有？元元元元以上6.平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗d.娱乐休闲e.旅游观光7.您每月的医疗费用由谁负担?a.公费b.本人c.子女或亲戚d.商业医疗保险e.其他<生活方面>1.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好2.您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动？a.太极拳b.扭秧歌c.跑步d.散步e.其他________3.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？a.有讲座必去b.经常去c.偶尔去d.没去过e.坚决不去4.您喜欢听哪些内容的讲座？a.生活常识b.健康知识c.心理咨询d.兴趣、爱好e.其他__________7.老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？a.没必要b.随便c.有必要8.对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？a.活动设施少b.活动场地缺少c.景观卫生条件差d.交通差e.其它__________9.您对医疗保健方面有什么需求？a.社区保健站b.建立老年人康复中心c.开设免费义务服务e.其他（请注明您具体的想法）10.您觉得晚年生活中最缺什么？a.健康的身体b.能和自己谈心交流的人c.文化知识d.金钱e.其他11.您认为最重要的、最期盼的节日是？a.春节b.国庆节c.劳动节d.老人节e.生日f.结婚纪念日g.其他〈心理健康>1.您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好2.您每天说话最多的对象是谁？a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它___________3．有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？a.老伴b.子女c.亲戚d.社区老人e.邻居f.其它___________4.与家人的关系如何？a.很好b.还可以c.比较差d.很差5.您认为养老主要靠？a.家人b.自己c.政府d.请保姆e.敬老院f.社会福利院g.其它___________6.您最希望的养老方式是？a.与家人一起享天伦之乐b.与同龄人相处轻松而充实c.其他7.在养老中，最需要什么样的服务？a.医疗服务b.心理咨询服务c.娱乐服务d.其他____________8.您最需什么样的人照顾？a.子女照顾b.保姆照顾c.夫妻间双方的照顾d.其他11.您最大的愿望是什么？a.子女常回家看看b.出去旅游c.生活条件提高d.其他___________12.您认为老年人有需要心理咨询师吗？a.需要b.不需要c.无所谓13.您觉得社会对老年人的关注度怎样？a.很关心b.还可以c.不够d.很差14.您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？a.社会福利b.生活环境c.心理顾问d.医疗服务系统〈自我认识>1．您觉得您的性格属于什么类型？a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱2．您经常发脾气吗？a.经常b.不经常c.很少3．如果您生气了，怎样解除不好的情绪？a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨4．您觉得人生最重要的东西是什么？a.健康b.金钱c.事业d.其他5．您的一生中最幸福的时刻是什么时候？6．您现在最大的困难是什么？〈环境污染>1.您认为您居住的环境条件如何？a.很好b.还可以c.比较差d.无法忍受2.您对身边环境的关心程度如何？a.非常关心b.一般c.不关心3.您知道有哪些环境污染？a.大气污染b.臭氧层破坏c.酸雨d.水污染e.其他4.您认为家中的自来水能否直接饮用？a.可以b.不可以5.家里用哪些环保产品？6.您认为目前身边危害最大的是那种污染？a.噪音b.空气c.水源d.意识7.您在家庭中经常“一水多用”吗？a.能b.有时能c.从不8.面对这些环境问题，您采取的环保措施有哪些？〈个人健康〉1.您认为您的健康状况如何？a.很好b. 还可以，偶尔有些小毛病c.多病，但可以治好d.久病，很多是难治的e.不清楚2.您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着3．您现患有哪些疾病？a.白内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管病f.便秘g.慢性支气管炎 h.尿失禁 i. 其他4.身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？a.到药店买药，自治b.直接就医c.先吃几天药，再不好了去医院d.多锻炼过两天就好5．您平时用哪些健康管理方法？a.运动b.调节饮食c.保健品或药d.其他6．为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？7．主要花在哪些地方？a.看病b.买保健品c.买药d.其他8．为了维持健康，老年人应依靠什么？a.运动b.饮食疗法c.保健品d.药e.其他9．您所了解的老年人病有什么？a.糖尿病b.高血压c.动脉硬化d.其他〈家庭用医疗器械〉1．您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果？a.有b.没有c.有一点d.其他2．您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告？ a.有 b.没有 c.其他3．如有认识的话，通过什么样的方法认识到的？a.媒体广告b.朋友介绍c.其他4．您有没有想购买你所认识的家庭用医疗器械？a.有b.没有c.没有关心d.其他。
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老年人社区调查问卷
尊敬的先生 /女士:
您好!北京青年政治学院学生正在做社区实习。
本次调查是为了更好的了解老
年人社区市场,在未来建设更适合老年人社区所需要的,对于您的协助,我们深表感谢! (调查资料所涉及的个人信息,我们将严格保密!
1、姓名 _______
2、性别
(1男
(2女
3、年龄
(1 60—— 69
(2 70—— 79
(3 80以上
4、您们家庭成员的感情如何
(1很好
(2比较好
(3一般
(4不太好
(5很不好
5、地址 ________________________________________________
6、联系方式 __________________________
7、退休后的经济来源(可多选
(1退休工资
(2商业保险
(3儿女
(4其它
8、退休后的家庭月总收入
(1 <2500
(2 2500—— 4000
(3 4001—— 6000
(4 >6000
9、您认为自己健康状况如何
(1很差
(2较差
(3一般
(4较好
(5很好
10、您休闲的时候一般会做什么(可多选
(1看电视 /听广播
(2锻炼身体
(3舞蹈
(4看报或阅读
(6旅游
(7做家务
(8打球
(9聊天
(10老年大学进修
(11棋牌
(12其它
11、参加兴趣小组 /社区内的活动中心 /会馆的活动次数(1每周一次或以上
(2每月一次或以上
(3每年两次或以上
(4少于每年两次
12、您每年旅游的次数
(1无
(2 1次
(3 2—— 4次
(4 5次以上
13、您在居住问题上最关注的是什么(可多选(1社区居住舒适度
(2户型设计
(3物业管理
(4社区购物交通便利度
(5是否有其他同龄朋友
(6与子女 /孙子女常住地点距离
(7小区医疗服务便利度
(8离市区距离
(9周边环境
(10社区安全
(11休闲活动配套
(12其它
14、今年社区派人来探望过您吗
(1有
(2无
15、您希望居住的社区安排以下哪类活动(可多选
(1看电影
(2球类联谊 /比赛
(3旅游
(4阅览室
(5书法 /美术 /音乐
(6舞蹈联谊 /比赛
(7健康讲座
(8棋牌联谊 /比赛
(9计算机
(11老年大学
(12其它
16、本次重阳节您最希望的活动方式(可多选
(1讲传统故事
(2曲艺文化
(3表彰
(4登山游水
(5老年运动会
(6社区寿星、笑星评选
(7老年人厨艺大赛
(8宠物秀
(9健康讲座
(10其它 _______________
17、为了能够安度晚年,您希望政府为您做的事是什么
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问卷设计者:钟琳珊边晔迪。