2013年慢性病项目管理工作制度
慢病科管理工作制度
慢病科管理工作制度摘要：一、引言二、慢病科管理工作的目的和意义三、慢病科管理工作的主要内容1.患者信息管理2.医生团队管理3.慢病诊疗规范管理4.慢病药物治疗管理5.慢病康复管理6.慢病预防管理四、慢病科管理工作制度的实施1.加强人员培训2.完善考核机制3.优化资源配置4.提高服务质量五、总结与展望正文：【引言】慢病科管理工作制度是针对我国慢性病防治工作需求而制定的一系列规范和措施，旨在提高慢性病防治水平，保障患者的生活质量和健康水平。
【慢病科管理工作的目的和意义】慢病科管理工作的主要目的是规范慢病防治工作，提高防治效果，降低慢性病对我国居民健康的影响。
通过完善慢病科管理工作制度，提高医疗服务质量，保障患者权益，促进医疗资源的合理利用。
【慢病科管理工作的主要内容】1.患者信息管理：建立健全患者信息档案，确保患者信息的准确性和完整性，为慢病防治工作提供数据支持。
2.医生团队管理：加强医生团队的培训和考核，提高医生的慢病防治专业知识和技能，为患者提供高质量的医疗服务。
3.慢病诊疗规范管理：依据国家相关政策和诊疗规范，指导医生进行慢病诊断和治疗，确保诊疗工作的科学性和规范性。
4.慢病药物治疗管理：合理配置药物治疗资源，确保患者能够得到及时、有效的药物治疗，降低慢性病并发症的发生。
5.慢病康复管理：为患者提供个性化康复方案，提高患者的康复效果和生活质量。
6.慢病预防管理：开展慢性病预防知识的宣传和教育工作，提高群众的慢病防治意识，降低慢性病的发生率。
【慢病科管理工作制度的实施】1.加强人员培训：定期组织医生、护士等人员进行慢病防治知识培训，提高业务水平。
2.完善考核机制：建立完善的考核制度，对慢病科工作人员的工作进行量化考核，确保工作制度的落实。
3.优化资源配置：合理配置医疗设备、药品等资源，保障慢病防治工作的顺利开展。
4.提高服务质量：关注患者需求，优化服务流程，提高患者满意度。
社区慢性病工作规章制度
社区慢性病工作规章制度第一章总则第一条根据国家有关法律法规和政策文件，为保障人民群众健康，提高慢性病患者的生活质量，本社区制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本社区内的所有慢性病管理工作，旨在规范慢性病管理工作流程，提高管理水平和服务质量。
第三条社区慢性病管理工作的目标是提高患者生活质量，降低并发症发生率，延长寿命，促进社区卫生资源的合理利用。
第四条慢性病管理工作应遵循科学、规范、人本原则，发挥社区医疗机构和患者自我管理的作用，实现患者和医护人员的互动。
第二章慢性病患者管理第五条慢性病患者的管理应当依据患者的病情特点，采取个体化、全程化的管理措施。
第六条慢性病患者应按照医生建议进行规范治疗，定期复诊，不断调整治疗方案。
第七条慢性病患者应根据病情和医生建议合理使用药物，不得擅自更改服用剂量或停药。
第八条慢性病患者应积极配合医生进行康复训练，保持良好的生活习惯和饮食结构。
第九条慢性病患者在日常生活中应注意避免引发疾病的因素，保持身心健康。
第十条慢性病患者在需要急救时，应及时就医，遵医嘱，做好紧急处理。
第三章社区医护人员管理第十一条社区医护人员应具备相关医护资质，定期接受慢性病管理及培训，提高专业能力。
第十二条社区医护人员应遵守医疗伦理，尊重患者意愿，保护患者隐私。
第十三条社区医护人员应按照患者的病情特点和医嘱，提供个性化的健康管理服务。
第十四条社区医护人员应定期进行慢性病患者随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
第十五条社区医护人员应建立健全患者病历档案和信息管理系统，确保患者信息的安全性和完整性。
第十六条社区医护人员应参与慢性病防控宣教工作，提高患者及居民的健康意识。
第四章管理机制第十七条社区应建立慢性病管理工作领导小组，明确工作任务和责任分工。
第十八条社区应设立专门的慢性病管理工作岗位，招聘专业医护人员，保障慢性病管理工作的顺利开展。
第十九条社区应定期开展慢性病管理评估，掌握管理工作的情况，及时调整和改进管理措施。
慢性病管理工作制度及相关规定
慢性病管理工作制度及相关规定慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制心脑血管病、肿瘤、慢阻肺等非传染性疾病的发生和流行，为加强我院慢性病监测登记报告管理工作，结合我院实际情况，特制定本制度。
一、管理组织：由医院公共卫生与疾病预防控制领导小组负责全院慢性病管理工作。
二、监测对象:来院诊断为慢性病（心脑血管病、肿瘤、慢阻肺）的患者。
三、报告内容1、心脑血管病（1）脑卒中①脑梗死Q63）:指因脑部血液循环障碍，血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死、分水岭脑梗死。
②脑出血（161）:指非外伤性脑实质或脑室内出血。
③蛛网膜下腔出血Q60）:指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。
④难分类的卒中（164）:临床有明显症状，且医师已作卒中诊断，但由于各种原因（如未作影像学检查，遗失详细的病历）而无法明确归为上述①②③类的卒中病例。
（2）冠心病①急性心肌梗死Q21）:28天（包括28天）以内的致死性和非致死性发作。
②心绞痛（120）：指由于心肌缺氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症候群。
③心脏性猝死（146）:指急性症状发作后，短时间内以意识突然丧失、由心脏原因引起的突然死亡。
不是由医疗干涉、触电、溺水或其它严重的生理损害引起和自发性心脏骤停，而推测是继发于缺血性心脏病的原发室颤引起的，没有明显的心脏瓣膜病或心肌病。
除上述疾病外，以下疾病或由于以下各种情况所引起的临床症状，则视为非监测病种，不需要开展相应的监测工作：（1）短暂性脑缺血发作：（2）硬膜外出血、硬膜下出血；（3）冠心病发病；（4）严重的颅（脑）外伤；（5）肿瘤，如原发性或转移性中枢神经系统肿瘤（恶性或良性）；（6）代谢障碍或体液与电解质紊乱所致的昏迷，如:糖尿病、低血糖、癫痫、低血容量、中毒、药物过量、尿毒症或肝脏疾病所致者；（7）颅神经炎，如面神经炎的周围性面瘫等；（8）中枢神经系统感染:脑肿，肉芽肿，脑膜炎，脑炎及其它任何累及脑膜的感染;⑼药物，如应用抗凝血药物引起的出血；（10）其他，如脑梗死后继发出血；抢救引起的出血；28天（包括28天）内原发灶的复发等。
慢病科管理工作制度
慢病科管理工作制度【实用版】目录1.慢病科管理工作制度的意义和目的2.慢病科管理工作制度的主要内容3.慢病科管理工作制度的实施与监督4.慢病科管理工作制度的效果评估与优化正文【慢病科管理工作制度的意义和目的】慢病科管理工作制度是我国卫生健康领域中的一项重要制度，旨在加强慢性病防治工作，提高慢性病患者的生活质量，减少慢性病的发病率和死亡率。
慢病科管理工作制度的制定和实施，对于推动我国慢性病防治工作的规范化、制度化和科学化，具有重要的意义和目的。
【慢病科管理工作制度的主要内容】慢病科管理工作制度主要包括以下几个方面的内容：1.慢病科的组织架构和职能职责：明确慢病科的设置、人员配置、职责分工等，确保慢病科管理工作的顺利开展。
2.慢病防治工作计划和实施方案：制定慢性病的防治计划，包括目标、策略、措施等，确保慢性病防治工作的有序推进。
3.慢病管理工作流程和标准：规范慢病管理流程，包括患者筛查、诊断、治疗、康复、随访等环节，确保慢性病管理工作的质量和效率。
4.慢病管理质量控制和评价体系：建立慢病管理质量控制和评价体系，对慢病管理工作进行监督和评价，不断提高慢病管理工作的水平。
【慢病科管理工作制度的实施与监督】慢病科管理工作制度的实施，需要各级卫生健康部门、医疗机构和慢病科等相关单位的共同努力。
在实施过程中，要加强对慢病科管理工作的监督，确保制度的有效执行。
1.加强培训和指导，提高慢病科管理工作人员的业务能力和服务水平。
2.加强信息系统和数据的建设，实现慢病管理工作的信息化、智能化和精细化。
3.加强对慢病科管理工作的监督和检查，确保制度实施的合规性和规范性。
【慢病科管理工作制度的效果评估与优化】慢病科管理工作制度的效果评估和优化，是确保制度实施效果的关键环节。
1.定期开展慢病科管理工作的效果评估，了解慢性病防治工作的实际效果，为制度优化提供依据。
2.根据效果评估结果，及时调整和完善慢病科管理工作制度，提高制度的适应性和有效性。
制定慢性疾病规章制度
制定慢性疾病规章制度第一章总则第一条为了规范管理慢性疾病患者，维护其健康权益，提高医疗服务水平，根据相关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于慢性疾病患者及相关医疗服务机构。
第三条慢性疾病是指病程较长，症状缓慢发展或波动性症状的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
第四条医疗服务机构应当建立健全慢性疾病管理团队，加强患者的健康教育和健康管理。
第五条慢性疾病患者应当按照医生的建议进行治疗和康复，遵守医嘱，不擅自更改治疗方案。
第六条医疗服务机构应当建立慢性疾病档案管理制度，详细记录患者的病史、治疗方案、康复情况等信息，确保信息安全和隐私保护。
第七条医疗服务机构应当积极推广慢性疾病管理模式，提高患者的医疗服务体验和治疗效果。
第八条相关部门应当加强对医疗服务机构的监督和检查，确保慢性疾病管理工作的顺利开展。
第二章慢性疾病患者权益第九条慢性疾病患者有知情权、自主决策权、隐私权和公平就医权等基本权益。
第十条医疗服务机构应当尊重患者的权益，保障其合法权益，提供优质的医疗服务。
第十一条慢性疾病患者有权拒绝不必要的检查和治疗，有权知晓诊断结果和治疗效果。
第十二条医疗服务机构应当建立投诉处理机制，及时解决患者的投诉和意见建议。
第三章慢性疾病防治第十三条慢性疾病的防治工作应当以预防为主，结合医疗服务和康复治疗，全面提高患者的生活质量。
第十四条医疗服务机构应当加强对慢性疾病的宣传教育工作，提高公众的健康意识和自我保健能力。
第十五条慢性疾病患者应当积极配合医生进行治疗和康复训练，保持乐观的心态和健康的生活方式。
第十六条医疗服务机构应当建立慢性疾病防治工作机制，加强与社区卫生服务机构的合作，共同推动慢性疾病的防治工作。
第四章慢性疾病管理第十七条医疗服务机构应当开展定期体检和健康评估工作，及时发现慢性疾病的病变和并发症。
第十八条医疗服务机构应当建立慢性疾病管理台账，对患者的疾病情况、治疗方案和康复效果进行记录和跟踪。
第十九条慢性疾病患者应当按时复诊，接受医生的检查和评估，配合治疗和调整生活方式。
国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范
三、慢性病患者健康管理 服务规范解读
国家基本公共卫生服务规范结构
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程
– 方便基层医疗卫生机构进行操作
四、服务要求
– 保证服务得到开展的辅助条件及要求
五、考核指标
– 直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标
六、附件
– 与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写
• 健全绩效考核机制，完善考核方案，细化 考核内容，合理设定考核指标，开展基本 公共卫生服务项目考核，并将考核结果与 人员管理和资金分配挂钩。鼓励探索实行 第三方考核。
• 要加强服务工作量数据上报和管理，建立 数据月报或季报制度，并以适当形式公布 。要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现， 要通过通报批评、取消服务资格、扣减经 费补助等方式予以严肃处理。
患者健康管理技术体系
-高血压患者健康管理服务规范（1）
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容
–筛查 • 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。
• 发现异常，复查或转诊。 • 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式
指导。
–原发性高血压患者健康管理 • 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 • 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 –空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等
为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构 作为补充。
关于做好2013年国家基本公共卫生服务 项目工作的通知 卫计生发〔2013〕26号
• 提高慢性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康 体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病 患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知 晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范 提供服务，2013年，以县（区、市）为单位，高血 压和糖尿病患者健康管理率要分别达到35%和20%以 上，全国管理人数分别达到7000万人和2000万人以 上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊 服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药 指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。
慢性病管理工作制度
慢性病管理工作制度标题：慢性病管理工作制度慢性病是指病程较长、发展缓慢的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率逐年增加，给社会和个体带来了巨大负担。
因此，建立一套慢性病管理工作制度，对于提高慢性病患者的生活质量和减轻医疗资源压力具有重要意义。
一、制定科学、合理的慢性病管理工作制度建立慢性病管理工作制度是确保慢性病患者能够获得持续、规范的医疗服务的基础。
制度的制定应基于科学的理论和实践经验，结合不同慢性病的特点和阶段给予个性化的管控措施。
同时，制度应注重与患者的参与，充分尊重患者的权益，提高患者对管理工作制度的合理性和依从性。
二、健全慢性病管理的组织机构和责任体系健全慢性病管理的组织机构和责任体系对于提高慢性病管理工作效果至关重要。
应建立由政府、医疗机构、患者社群和社会组织等多方参与的协作机制，明确各方的职责和义务。
政府应加大慢性病管理的投入力度，制定慢性病相关政策和法规，加强对医疗机构和患者社群的指导和监督，推进慢性病管理工作的全面发展。
三、建立全程跟踪管理和个性化服务机制慢性病的管理需要从初诊、诊断、治疗到康复阶段进行全程跟踪。
借助信息化技术，建立慢性病患者的电子健康档案，实现医患信息的共享和一体化管理。
通过患者健康教育、生活方式干预等手段，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
同时，根据患者的个体差异，提供个性化的医疗服务，促进患者的康复和生活质量的提升。
四、加强医患沟通和信息共享医患沟通是慢性病管理的重要环节，良好的医患关系有助于提高患者对治疗的依从性和满意度。
医疗机构应建立健全的医患沟通机制，提高医务人员的沟通能力，鼓励医患之间进行积极互动。
另外，医疗机构应积极推进信息共享，建立起医疗机构、社区医疗机构和家庭医生之间的信息交流平台，实现慢性病管理工作的无缝衔接。
五、加大宣传和教育力度慢性病管理不能依靠医疗机构和医务人员的努力一蹴而就，还需要加大宣传和教育力度，提高公众对慢性病管理的认识和重视程度。
慢性病管理工作制度
慢性病管理工作制度随着社会的发展和人们生活水平的提高，慢性病成为了一种非常常见的疾病。
慢性病不是一种特定的疾病，而是一类疾病，其特点是病程长，病情缓慢进展，往往会严重影响到患者和家庭的生活质量。
因此，建立一套完善的慢性病管理工作制度显得尤为重要。
一、慢性病管理工作制度的意义慢性病是一种长期性的疾病，在不断的治疗过程中需要医生的不断关注和判断，同时也需要患者自身的积极配合和管理。
因此，建立一套完善的慢性病管理工作制度不仅可以使得患者获得更好的医疗服务和治疗效果，还可以大大减轻医护人员的工作压力，提高医院医疗服务的质量和效率。
二、慢性病管理工作制度的内容1.患者的班组管理：医院应当将患者根据疾病的不同类型和病情的不同程度分组，并由专属的班组医生进行管理。
医生应当负责患者的日常随访和复诊，及时发现病情的变化并采取相应的措施。
2.患者档案管理：医院应当建立完整的患者档案管理系统，记录患者的基本信息、疾病资料、诊疗记录等重要信息。
同时，医院还应当建立患者健康档案，记录患者的健康状况和生活习惯等信息，以便医生对患者的病情进行更加科学的判断。
3.患者的健康管理：医院应当与患者建立长期健康管理的合作关系，定期为患者提供个性化的健康管理方案，包括饮食、运动、药物治疗等方面的指导。
同时，医院还应当定期为患者进行身体健康检查，发现病情的变化并及时调整治疗方案。
4.医护人员的培训：慢性病管理需要全员参与，医院应当定期为医护人员提供相关的培训，加强医护人员的业务水平和岗位职责，使得医护人员能够更加科学地为患者提供优质的医疗服务。
三、慢性病管理工作制度的实施效果完善的慢性病管理工作制度可以有效提高医院的医疗服务质量和效率，同时可以降低患者和家庭的经济负担和精神负担，取得的效果主要表现在以下三个方面：1.减少慢性病的发生率：通过慢性病管理制度的实施，医院可以加大对健康教育的宣传力度，引导广大人民群众形成健康的生活方式，从而减少慢性病的发生率。
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2013年慢性病项目管理工作制度与流程
一、高血压患者社区健康管理服务
（1）高血压筛查和行为干预
门诊：
①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到我院就诊时为其测量血压，并做好记录。
②对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
体检：
对体检中发现的已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
体检发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。
（2）高血压患者社区健康管理
①建立健康档案：对明确诊断的高血压患者按照规定要求建立健康档案。
②随访干预：将高血压患者纳入规范管理，建立随访登记表每年至少面对面随访4次，监测血压变化。
（3）健康检查：在高血压患者知情选择的情况下，每年
为患者进行1次健康检查。
可预约患者到我院健康检查，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
二、2型糖尿病患者社区健康管理服务
（1）2型糖尿病筛查和行为干预
①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到我院就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。
②对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每年至少测量1次空腹血糖，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。
（2）２型糖尿病患者社区健康管理
①建立健康档案：对明确诊断的２型糖尿病患者按照规定要求建立健康档案。
②随访干预：将２型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少面对面随访4次，随访完成后应完整填写随访登记本，监测血糖和血压变化。
（3）健康检查：在糖尿病患者知情选择的情况下，每年为患者进行1次健康检查。
三、慢性病防治项目信息管理
1、服务对象
辖区诊断明确的高血压、2型糖尿病患者。
2、服务内容
按要求设立和填写高血压、2型糖尿病管理工作基本台
帐、表卡，整理上报有关高血压、2型糖尿病信息报表。
四、慢性病防治项目健康教育
1、服务对象
辖区常住居民。
2、服务内容
（1）全人群和高危人群的健康教育，在社区内利用讲座、宣传栏和宣传资料以及高血压日、糖尿病日等开展多种形式的群体慢性病预防健康教育，并将健康教育结合在日常的诊疗工作中。
其中讲座和宣传栏至少各1次。
（2）对患者的有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。