原始记录通用模板
常见试验原始记录格式
第一部分试验记录（摘要1）水泥试验记录（一）样品编号记录编号品种等级包装种类出厂编号厂名牌号出厂日期代表数量试验计算复核样品编号记录编号品种等级包装种类出厂编号厂名牌号出厂日期代表数量试验计算复核样品编号记录编号品种等级包装种类出厂编号厂名牌号出厂日期代表数量试验计算复核细骨料试验记录（一）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核细骨料试验记录（二）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号试验计算复核细骨料试验记录（三）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核粗骨料试验记录（二）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号试验计算复核粗骨料试验记录（三）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核混凝土用骨料碱活性试验记录（一）试样编号样品产地规格种类记录编号代表数量委托编号委托日期试验日期word欢迎下载试验计算复核混凝土用骨料碱活性试验记录（二）试样编号样品产地规格种类记录编号代表数量委托编号委托日期试验日期word欢迎下载试验计算复核word欢迎下载混凝土用骨料碱活性试验记录（三）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核用于水泥和混凝土中的粉煤灰试验记录（一）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核用于水泥和混凝土中的粉煤灰试验记录（二）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号试验计算复核用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣粉试验记录（一）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号试验计算复核用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣粉试验记录（二）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核混凝土外加剂性能试验记录（一）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号试验计算复核混凝土外加剂性能试验记录（二）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核混凝土外加剂性能试验记录（三）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核混凝土外加剂性能试验记录（四）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核混凝土外加剂匀质性试验记录（一）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核混凝土外加剂匀质性试验记录（二）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核混凝土外加剂匀质性试验记录（三）试样编号记录编号样品产地代表数量规格种类委托编号委托日期试验日期试验计算复核液体速凝剂匀质性试验记录样品编号记录编号样品产地委托编号产品批号委托日期代表数量试验日期试验计算复核粉体速凝剂匀质性试验记录样品编号记录编号样品产地委托编号产品批号委托日期代表数量试验日期试验计算复核速凝剂性能试验记录样品编号记录编号样品产地委托编号产品批号委托日期代表数量试验日期试验计算复核水质简易分析记录（一）样品编号记录编号水源类别委托编号取样地点取样日期试验计算复核水质简易分析记录（二）水源类别记录编号取样地点委托编号试验计算复核混凝土配合比选定记录(一)记录编号委托编号试验日期试验计算复核混凝土配合比选定记录(二)记录编号委托编号试验日期。
化验室各类原始记录表格
检测任务通知单样品编号样品名称检验性质要求完成时间月日原料组成执行标准样品室负责人检测项目分析方法养分含量％承检者任务完成时间承检者签字样品制备要求备注经办人：任务通知日期：年月日样品领取、返还登记表表０７编号样品名称领样人领用日期样品用量返还人返还时间样品保管人备注注：一律用签字笔或钢笔黑体字填写。
试剂使用台帐表０８试剂名称（纯度）试剂用途领用人时间保管人备注领用量返还量说明：一律用签字笔或钢笔黑体字填写。
称量瓶.坩埚恒重原始记录表１０恒重日期天平编号干燥时间烘干温度℃容器编号测定次数12345标准溶液标定原始记录表１１被标定溶液名称及配制浓度基准物（液）名称及浓度标定方法依据计算公式标定日期年月日温度℃湿度％天平（基准液滴定管）编号被标定溶液滴定管编号简要标定操作过程重复测定次数基准物质量m (g)或基准液体积ml起始读数ml最后读数ml滴定管补正ml空白补正ml温度补正ml真实体积Vml被标液浓度mol/L平均值mol/L最后定值mol/L标定1 2 3 4复标1 2 3 4标定质量控制方法允差实标误差结论备注标定人：复标人：审核人：水分含量测定原始记录（烘箱法）表１４样品名称样品编号检验性质检验依据检验日期年月日天平编号烘箱编号室内温度℃,湿度％真空度MP a烘箱温度干燥时间分测定次数项目1234干燥前称量瓶+试样m2g干燥前称量瓶m3g干燥前试样质量m=m2-m3g干燥后称量瓶+试样m4g干燥后试样的质量m1=m4-m0 g计算结果H2O %平均值H2O %计算公式：H2O%=m-m1×100 m空称量瓶恒重记录1234平均重m0检验人：复合人：日期：日期：滴定法测定原始记录表２１样品名称样品编号检验项目引用标准：检验日期年月日室内温度℃，湿度％样品质量12空白(g)定容体积(ml)吸取体积(ml)标准溶液浓度(mol/L)标准溶液体积(ml)被测溶液浓度(%)平均值(%)前处理及分取过程:简述：:计算公式天平编号: 滴定管编号: 允许误差检验人：复核人：日期：日期：比色法测定原始记录表２２样品名称样品编号检测项目室内温度℃, 湿度％检验日期年月日12空白样品质量(g)水浸体积(ml)定容体积(ml)分取体积(ml)稀释倍数显色体积(ml)吸光度查曲线浓度样品含量(%)平均值(%)标准曲线浓度mg/Lr=A=B=吸光度E值前处理及分取简要过程:引用标准: 分光光度计编号: 规定允差:天平编号: 滴定管编号: 实测误差:检验人：复核人：日期：日期：甲亚胺—Ｈ酸分光光度法表２３样品名称样品编号检测项目室内温度℃、湿度％检验日期年月日１２空白称样质量（ｇ）溶解定容体积（ｍｌ）吸取体职（ｍｌ）定容体积（ｍｌ）吸光度查工作曲线得硼的质量（ｕｇ）硼的含量（％）平均值（％）工作曲线硼标准溶液体积ml相应硼含量ug吸光度前处理及定容分取简要过程001.0202.0404.0806.01208.016010.0200引用标准：天平编号：分光光度计编号：标准溶液编号：规定允差：实测误差：检验人：复验人：检验报告检验单号：TXZY/JB-31-**-*** 检验序号：QC/JB-0001品名检验日期批号报告日期规格请验部门数量检验项目全检检验依据《中国药典》２０１5年版一部检验项目标准规定检验数据检验结果【性状】应具铁皮石斛的性状特征具有铁皮石斛的性状特征符合规定【鉴定】符合规定显微镜符合规定薄层色谱符合规定【杂质】不得过3.0% 符合规定【检查】水分不得过12.0% 符合规定总灰分不得过6.0% 符合规定多糖不得少于25.0% 符合规定甘露糖应为13.0%～38.0% 符合规定二氧化硫不得过150mg/kg 未检出未检出【浸出物】不得少于6.50% 符合规定结论：本品按《中国药典》２０15年版一部检验上述项目，结果符合规定。
模板安装现场验收检查原始记录
模板安装现场验收检查原始记录检查日期：[日期]检查地点：[地点]检查人员：[人员姓名及职务]被检查单位：[单位名称]被检查人员：[人员姓名及职务]一、检查目的本次验收检查的目的是对模板安装现场进行全面检查，确保模板安装工作符合相关规范和要求。
二、检查内容1. 模板材料及规格核对模板材料的种类、规格及质量，并确保其符合设计要求。
检查记录：[填写检查情况]2. 模板安装情况a. 检查模板的固定方式，包括支撑方式、连接方式等，并核实是否稳固可靠。
b. 检查模板的水平度和垂直度，符合设计要求。
c. 检查模板的拼接缝隙，无明显开裂或松动情况。
d. 检查模板的表面平整度，无明显凹凸或破损。
3. 安全措施a. 检查模板安装现场的安全措施是否到位，包括防护栏杆、警示标志等。
b. 检查模板安装人员是否佩戴必要的安全装备，并具备相关操作证书。
4. 施工记录a. 核实模板安装的施工记录是否完整、准确。
b. 检查模板安装过程中的质量检测记录和问题整改记录。
三、检查结果根据对现场的全面检查，以下是本次模板安装现场验收的检查结果：1. 模板材料及规格：[填写结论]2. 模板安装情况：[填写结论]3. 安全措施：[填写结论]4. 施工记录：[填写结论]四、存在问题和整改要求根据检查结果，以下是本次模板安装现场验收中存在的问题和整改要求：1. 问题一：[具体问题描述]整改要求：[具体整改要求]2. 问题二：[具体问题描述]整改要求：[具体整改要求]五、整改情况1. 整改措施：[填写针对存在问题的整改措施]2. 整改负责人：[填写整改负责人姓名及职务]3. 整改期限：[填写整改期限]六、验收结论根据对整改情况的综合评估，以下是本次模板安装现场验收的最终结论：1. 模板安装符合相关规范和要求，验收合格。
2. 模板安装存在的问题已经得到及时整改。
3. 模板安装现场验收合格报告将于[填写时间]发送相关部门。
七、备注[填写其他需要说明的事项]以上为模板安装现场验收检查的原始记录，经过全面检查和整改后，确保模板安装工作符合相关规范和要求。
检验原始记录【范本模板】
样品名称样品编号室温℃湿度％产品标准收样日期检验日期产品批号(生产日期)批量样品数量分析项目感官标准要求应符合标准Q/YZX0001S—2013 要求结果色泽：呈本品应有的色泽□形态：膏状□气味与滋味:具有本品应有的气味与滋味,无异味□杂质:无肉眼可见外来杂质□水分检验方法GB/T 12729.6-2008 ≤1.0 （纯花生酱) ≤1。
5稳定型花生酱≤80(复合调味料) (g/100g）试验编号接收器中水的体积（mL)V 样品质量(g) m12计算： X试样中的水份含量,％；V接收器中水的体积，单位为毫升(mL）；ρ为水的密度，1g/mL;m为试样的质量，单位为克（g）注：同一试样两次测定结果之差，每100g不得超过0。
4gX1= X2= X= 单项判定:合格□不合格□酸价检验方法GBT 5009.37—2003 ≤3.0 (mg/g)KOH标准液实际浓度（mol/l) c试样质量(g） m 消耗KOH体积（ml） V计算：X:试样中的酸价（以KOH计)，单位为毫克/克（mg/g）；V：试样消耗标准氢氧化钾标准滴定溶液体积，单位为毫升（mL)；c:氢氧化钾标准滴定溶液的实际浓度，单位为摩尔/升（mol/L)；m：试样质量,单位为克（g）；56.11：与1。
0mL氢氧化钾标准滴定溶液[c（KOH)=1.000mol/L]相当的氢氧化钾克数，计算结果保留两位小数。
注：在重复条件下获得的两次独立测定结果的绝对值不得超过算术平均值的10%X1= X2= X= 单项判定：合格□不合格□过氧化值检验方法GBT 5009.37—2003 ≤0.25 (g/100g)硫代硫酸钠标准滴定溶液浓度（mol/L）c试样消耗硫代硫酸钠标准滴定溶液体积(mL) V1试剂空白消耗硫代硫酸钠标准滴定溶液体积，（mL）V2X1：试样中的过氧化值，单位为克/百克（g/100g)；X2:试样中的过氧化值,单位为毫克当量/千克（meq/kg）；V1：试样消耗硫代硫酸钠标准滴定溶液体积,单位为毫升（mL)；V2:试剂空白消耗硫代硫酸钠标准滴定溶液体积，单位为毫升（mL）；c:硫代硫酸钠标准滴定溶液浓度，单位为摩尔/升（mol/L）；m：试样质量,单位为克（g）；0.1269：与1.00亳升硫代硫酸钠标准滴定溶液［c（Na2S2O3)=1。
试验检测原始记录样表大全
试样编号 1 2
试样编号 1 2
集料视比重、松散容重及空隙率试验记录表 编号：
合同段
施工单位
材料名称
试验日期
试验规程编号
试验单位
松散容重
容器体积 容 器 重 容器+试样重 试 样 重 容 重
平均容重
(cm3)
(g)
(g)
(g)
(g/cm3)
(g/cm3)
试样重 (g)
视 比 重 （细 集 料）
试验表 49 喷射混凝土与围岩粘结强度试验记录表
试验表 50 砼抽芯取样抗压强度试验报告
试验表 51 水泥砼路面芯样劈裂抗拉强度试验报告
试验表 52 水泥混凝土粗集料技术性能试验记录
试验表 53 水泥混土细集料技术性能试验记录
试验表 54 沥青混合料车辙试验记录表
试验表 55 沥青混合料配合比设计报告
滤膜等效孔径(μm)
自检意见
监理工程师意见：
试
记
计
复
质检
项目
验
录
算
核
负责人
主管
试验表(4) 项目名称 取样地点 使用范围 试验前的烘干 试样 试样重量(克) 编号 ①
粗、细骨料含泥量试验记录表
合同段
施工单位
样品规格
试验单位
试验后的烘干
含泥量
试样重量(克)
(％)
编号： 试验日期
备注
②
③= ①-② ×100
试件尺寸(cm) 立方体 圆柱体 abdh
受压面积 (cm2)
试件破坏荷载
平均抗压
抗压强度
(KN)
强度
(MPa)
初裂时 破坏时
化验室各类原始记录表格
检测任务通知单
经办人：任务通知日期：年月日
样品领取、返还登记表
注：一律用签字笔或钢笔黑体字填
写。
试剂使用台帐
称量瓶.坩埚恒重原始记录
标定人: 复标人: 审核人:
（烘箱法）
表14
检验人：日期：复合人：
日期：
检验人: 日期：复核人:
日期：
检验人：日期：复核人：
日期：
甲亚胺一H酸分光光度法
检验人：复验人：
检验报告
检验单号：TXZY/JB-31-**-*** 检验序号：QC/JB-0001
检验报告更正通知书
我部于年月日发给您处编号为
受检单位为的检验报告，由于
原因作废。
现将更正后的检验报告发给您处，其编号
为。
请在此通知书上签收，并将此通知书连同原报告退还我中心。
附件：XXXXXXXX部检验报告（编号）
年月
过期样品清理审批单
经核对汇总，下列样品按“检测样品的保管处理制度”规定，已超过保存期，申请清理。
样品编号:
注：1、样品一般每月按保存期清理一次，易腐烂变质样品应及时清理，防止污染
环境。
2、样品保管人员接此单后，应即刻清理，在“样品处理登记表上”登记签名，并妥善保管本单。
批准人:
汇总人:
日期：年月日
标准溶液配制(稀释)原始记录
审核人：
日期
配制人： 日期
紫外分光光度分析原始记录
检验人: 日期：复核人:
日期
样品化验登记。
现用原始记录格式
pH测定原始记录QAHJ0412<002>-2012分析人：校核：电导率测定原始记录QAHJ0412<003>-2012样品名称分析日期分析人：校核：DO测定原始记录QAHJ0412<004>-2012法标准及代号样品名称分析人：校核：BOD5测定原始记录QAHJ0412<005>-2012法标准及代号样品名称分析时间检出限页脚分析人：校核：页脚.离子选择电极法测定原始记录QAHJ0412<006>-2012测定项目样品名称法标准及代号检出限分析日期分析人：校核：.页脚水质色度分析原始记录QAHJ0412<007>-2012法标准及代号：分析人：校核：总氮测定原始记录QAHJ0412<008>-2012法标准及代号样品名称检出限分析日期分析人：校核：.页脚重量法水质分析原始记录QAHJ0412<009>-2012测定项目法标准及代号样品名称检出限分析日期分析人: 校核:容量法分析原始记录QAHJ0412<>-2012测定项目样品名称分析日期法标准及代号检出限分析人：校核：分光光度法分析原始记录QAHJ0412<011>-2012测定项目法标准及代号样品名称分析日期检出限分析人：校核：固体废物浸出液制备原始记录表制样人：校核：页脚分光光度法固体样品分析原始记录QAHJ0412<013>-2012页脚分析人：校核：页脚环境空气采样原始记录QAHJ0412<014>-2012受检(委托)单位测试项目法标准及代号采样人：校核：烟道尘称重分析原始记录QAHJ0412<015>-2012法标准及代号：《固定污染源排气中颗粒物测定与气态污染物采样法》GB/T16157-1996称量人：校核：红外分光光度法测定原始记录分析人：校核：环境噪声测量记录表QAHJ0412<017-1>-2012法标准及代号：单位：dB(A)测量人：校核：页脚交通噪声测量记录表QAHJ0412<018>-2012页脚厂(场)界环境噪声监测原始记录QAHJ0412<019>-2012 Array测量人：校核：环境振动测量记录表QAHJ0412<020>-2012测量人：校核：空气灰尘自然沉降分析原始记录QAHJ0412<>-2012法标准及代号环境空气降尘的测定重量法GB/T15265-1994 放样时间：年月日时收样时间：年月日时分析日期分析人：校核：页脚硫酸盐化速率分析原始记录QAHJ0412<>-2012分析法《空气和废气监测分析法(第四版)》3.1.7.1碱片-重量法放样时间：年月日时收样时间：年月日时分析日期分析人：校核：页脚页脚固定污染源废气分析原始记录QAHJ0412<>-2012分析人：校核：浊度测定原始记录QAHJ0412<>-2012分析法及编号样品名称检验日期分析人：校核：微生物检验原始记录QAHJ0412<025>-2012法标准及代号样品名称分析日期样品编号：分析人：校核：分析人：校核：气相色谱分析原始记录QAHJ0412<027>-2012样品种类：分析日期：分析法及国标号：页脚分析人：校核：页脚一氧化碳测定原始记录QAHJ0412<>-2012分析法及编号检出限分析日期分析人：校核:化学需氧量快速( )法原始记录QAHJ0412<>-2012分析法及编号检出限分析日期分析人: 校核：肉眼可见物原始记录QAHJ0412<030>-2012分析法及编号样品名称分析日期分析人：校核：臭氧测定原始记录QAHJ0412<>-2012分析法及编号检出限分析日期分析人：校核：.页脚分析样品流转单QAHJ0412<032>-2012.厂界无组织排放污染物采样原始记录QAHJ0412<033>-2012采样人：校核：颗粒物（）分析原始记录QAHJ0412<034>-2012法标准及代号检出限分析人：校核：气相色谱法分析非甲烷总烃原始记录QAHJ0412<>-2012分析法及标准代号：《空气和废气分析监测法》(第四版) 样品种类：法检出限：mg/m3分析日期：页脚页脚页脚分析人：校核：固定污染源测试记录表(一)QAHJ0509C-2012委托(受检)单位及地址：测试日期：测试点位：锅炉型号：除尘器类型：安装时间：燃料种类：大气压：kPa 烟道径：m 烟囱高度：m 负荷情况：% 一、测试仪器二、测试法三、测试容。
化验室各类原始记录表格
检测任务通知单经办人：任务通知日期：年月日样品领取、返还登记表注：一律用签字笔或钢笔黑体字填写;试剂使用台帐说明：一律用签字笔或钢笔黑体字填写;称量瓶.坩埚恒重原始记录标准溶液标定原始记录被标定溶液名称及配制浓度基准物液名称及浓度标定方法依据计算公式标定日期年月日温度℃湿度％天平基准液滴定管编号被标定溶液滴定管编号简要标定操作过程重复测定次数基准物质量m g或基准液体积ml起始读数ml最后读数ml滴定管补正ml空白补正ml温度补正ml真实体积Vml被标液浓度mol/L平均值mol/L最后定值mol/L标定1 2 3 4复标1 2 3 4标定质量控制方法允差实标误差结论备注标定人：复标人：审核人：水分含量测定原始记录烘箱法检验人：复合人：日期：日期：滴定法测定原始记录样品名称样品编号检验项目引用标准：检验日期年月日室内温度℃,湿度％样品质量1 2 空白g定容体积ml吸取体积ml标准溶液浓度mol/L标准溶液体积ml被测溶液浓度%平均值%前处理及分取过程:简述：:计算公式天平编号: 滴定管编号: 允许误差检验人：复核人：日期：日期：比色法测定原始记录检验人：复核人：日期：日期：甲亚胺—Ｈ酸分光光度法表２３检验人：复验人：检验报告检验报告更正通知书:我部于年月日发给您处编号为受检单位为的检验报告,由于原因作废;现将更正后的检验报告发给您处,其编号为;请在此通知书上签收,并将此通知书连同原报告退还我中心;附件：XXXXXXXX部检验报告编号年月日过期样品清理审批单表３６经核对汇总,下列样品按“检测样品的保管处理制度”规定,已超过保存期,申请清理;样品编号：注：1、样品一般每月按保存期清理一次,易腐烂变质样品应及时清理,防止污染环境;2、样品保管人员接此单后,应即刻清理,在“样品处理登记表上”登记签名,并妥善保管本单;批准人: 汇总人:日期: 年月日标准溶液配制稀释原始记录定容体积新配制标液浓度ml配制人：审核人：日期：日期：紫外分光光度分析原始记录概述前处理及定容分取过程检验人: 复核人:日期：日期：样品化验登记。