--口腔科临床诊疗指南

xxxx人民医院临床诊疗指南口腔科下颌骨骨折[概述]下颌骨骨折按部位可分为颏部、体部、角部、支部及髁突部骨折；好发颏正中联合、颏孔区级髁突颈等部位；可单发、双发或粉碎；可分为闭合或开放性骨折。

[临床表现]1.伤处局部肿胀、压痛、并可发生皮下淤血。

2.有不同程度的张口受限。

咬合关系正常或错乱。

3.面部畸形、不对称。

4.可同时伴牙级牙槽突骨折。

[诊断要点]1.有张口受限、张闭口运动异常、疼痛及下唇麻木等。

2.骨折各段移位的状况，并导致咬合错乱程度和状况。

3.骨折处牙龈撕裂及出血。

4.骨折部位触诊可有台阶状、骨擦音及假关节活动。

5.髁突骨折可见后牙早接触、前牙开合、耳前肿胀压痛及张口受限；外耳道及颅中窝骨折时，可发生耳道出血或脑脊液瘘。

6.摄X线片或CT片，明确骨折部位。

[诊疗原则及方案]1.治疗原则为复位级固定(1)复位是以恢复伤前咬合关系为标准。

儿童因乳恒牙交替后咬合关系还可再次调整，要求不像成人那样严格；无牙颌以恢复全口总义齿的正常咬合关系为标准。

(2)骨折线上的牙原则上应尽量保留，如明显松动、折断或严重龋坏者应拔除。

(3)骨折局部应有足够软组织覆盖。

2.复位方法(1)手法复位：适应于早期、单纯线形骨折。

(2)牵引复位：适应于手法复位失败者、多发性骨折或已有纤维愈合者，常用分段带钩牙弓夹板通过橡皮圈做颌间弹性牵引。

(3)手术复位：用于复杂或开放性骨折级错位愈合的陈旧性骨折。

3.固定方法(1)单颌牙弓夹板或树脂贴片夹板固定：用于无明显移位的线形骨折。

(2)颌间固定：用于骨折后咬合关系不稳定者，即在骨折复位后将上下颌牙牙弓夹板拴结固定。

(3)骨内固定：也称坚强/坚固内固定，适用于复杂骨折、开放性骨折或错位愈合的陈旧性骨折，按张力、压力原则应用小型接骨板、螺钉作切开复位固定。

(4)颅颌固定：用于维持稳定咬合关系的辅助固定，常用弹性绷带作颅下颌缠头固定。

(5)固定时间：视骨折情况，一般为3~4周；钛制骨内小型接骨板除儿童因可影响颅骨发育外，无感染时一般无需取出。

4.髁突骨折(1)髁突及其颈部骨折无明显移位及张口障碍者，用颅颌强力绷带制动2周即可。

(2)儿童、囊内骨折以及髁突移位角度不大时宜考虑保守治疗。

(3)成人髁突囊外骨折，以及髁突骨折角度过大，甚至已突出关节窝时宜行手术治疗。

[概述]唇裂是胚胎期上颌突与球状突未融合或融合不全所致的口腔颌面部常见的先天性畸形。

[临床表现]1.先天性上唇部分或全部裂开，形成面部畸形。

2.部分患者伴有吸吮级喂养困难。

3.部分患者伴有腭裂级语言障碍。

4.部分患者伴有四肢及其他器官畸形。

[诊断要点]1.上唇裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。

2.有的上唇皮肤与黏膜完整，但肌发育或连接不全，称为隐裂。

3.可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱不同程度的异常。

[诊疗原则及方案]1.采用外科手术，关闭唇部裂隙，恢复接近正常的唇鼻部解剖形态。

2.遗留鼻部畸形，可行Ⅱ期鼻畸形矫正术。

3.伴有腭裂者，行唇腭裂序列治疗。

[概述]腭裂是胚胎期腭突融合不全或完全不融合所致的口腔颌面部常见的先天性畸形。

[临床表现]1.先天性腭部部分或完全裂开。

2.进食困难，吸吮无力。

3.进食时有液体从鼻腔流出。

4.语言不清，伴程度不等的鼻音。

5.部分患者伴有唇裂。

6.部分患者伴有四肢或其他器官畸形。

[诊断要点]1.腭部裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。

2.有的为黏膜下裂（隐裂），腭部未见明显裂隙。

3.完全性腭裂常伴有牙槽突裂级唇裂，牙列错乱。

4.常伴有上颌骨发育不足，面中部凹陷畸形。

[诊疗原则及方案]1.在有条件的情况下，采取综合的序列治疗。

2.采用外科手术，关闭腭部裂隙，重建良好的腭咽闭合。

3.牙槽突裂通过植骨术修复缺损。

4.配合正畸治疗，矫正牙列错乱。

5.矫正鼻畸形，恢复鼻部解剖形态。

6.成人的颌骨畸形可用正畸及正颌外科手术矫治。

7.通过语言治疗，提高腭裂术后语音效果。

8.不宜行外科治疗或局部组织缺损严重无法手术修复者，可用腭托，腭咽阻塞器等矫形修复治疗。

皮脂腺囊肿[概述]为皮脂腺排泄管阻塞而形成的潴留性囊肿。

[临床表现]1.青壮年男性多见。

2.常见于颜面部，也可见于胸壁、背部、四肢等，小者如黄豆大小，大者可达数厘米。

3.一般生长缓慢，多无自觉症状，继发感染时可有疼痛。

4.囊肿圆形、质软，界限清楚，位于皮内，顶部与浅面皮肤紧密粘连，可不同程度高出皮肤。

特征性表现为囊肿表面皮肤可见一色素沉着点。

5.内容物为乳白色粉粒状或油脂状。

6.少数可恶变为皮脂腺癌。

[诊断要点]1.皮下圆形囊性肿物，部分与皮肤粘连，其上皮肤见一色素沉着点。

2.穿刺物为乳白色粉粒状或油脂状。

[诊疗原则及方案]手术摘除。

注意切除与皮肤粘连的皮肤。

牙源性颌骨囊肿[概述]由成牙组织或牙演变而来。

临床上分为根端囊肿、始基囊肿、含牙囊肿和角化囊肿。

有人认为，始基囊肿与含牙囊肿为同一性质的同义词。

[临床表现]1.颌骨内的囊性肿物，一般生长缓慢，早期无症状，逐渐增大可使颌骨膨隆造成面部畸形，同时骨质受压变薄，触诊时可有乒乓球样感。

2.根端囊肿系因龋坏致根尖肉芽肿演变而形成，囊肿处有死髓牙（牙已拔除者称残余囊肿）。

3.始基囊肿为成釉器发育的早期阶段，星形网状层发生变性，液体渗出、蓄积形成的囊肿，囊内无牙。

多见于青年人，好发于下颌第三磨牙及下颌支部，可伴有缺牙。

4.含牙囊肿为牙冠和牙根形成之后，在缩余釉上皮和牙冠面之前出现液体渗出而形成的囊肿，好发于下颌第三磨牙及上颌尖牙区，可有缺牙。

5.角化囊肿源于原始的牙胚或牙板残余。

该囊肿多见于青年人，好发于下颌第三磨牙级下颌支部。

特点是较其他颌骨囊肿有更大的侵袭性，易继发感染，在口腔内形成瘘。

约1/3病例囊肿向舌侧发展。

角化囊肿如伴有皮肤基底细胞痣综合征；如仅为多发性角化囊肿而无基底细胞痣（癌）等症状时，称角化囊肿综合征。

6.穿刺可得草黄色液体，内含胆固醇结晶；但角化囊肿内容物为乳白色角化物或皮脂样物质。

[诊断要点]1.颌骨内有一含液体、生长缓慢、早期无症状的囊性肿物。

骨质受压变薄，触诊时可有乒乓球样感。

2.穿刺液为草黄色液体，内含胆固醇结晶；但角化囊肿内容物为乳白色角化物或皮脂样物质。

3.根端囊肿在口腔内可发现深龋、残根或死髓牙；其他牙源性囊肿可能伴缺牙。

4.X线片见圆形或卵圆形透光阴影（可为单房或多房），周围可有一白色骨质反应线（骨白线）。

根尖囊肿为单房阴影，根尖在囊腔内；始基囊肿单房或多房，不含牙；含牙囊肿单房或多房阴影，含牙，牙冠在囊腔内；角化囊肿单房或多房阴影，一般不含牙，常表现为沿颌骨长轴呈轴向生长。

5.应特别注意与成釉细胞瘤等牙源性肿瘤鉴别。

[诊疗原则及方案]1.手术摘除囊肿。

囊腔内的牙根据具体情况拔除或行根管治疗。

囊肿巨大时可先行袋形缝合术，待囊肿缩小后再行手术。

2.角化囊肿易复发、可恶变，手术不应过于保守。

骨腔可用石炭酸烧灼或冷冻治疗。

多次复发应行颌骨部分切除术。

多形性腺瘤及肌上皮瘤[概述]多形性腺瘤又称混合瘤。

因含有肿瘤性上皮、黏液及软骨等多样组织而得名。

肌上皮瘤是完全或几乎完全由上皮细胞组成的唾液腺良性肿瘤。

二者临床表现及治疗均相似，故一并提出。

[临床表现]1.无痛性肿块，生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。

2.发生于腮腺深叶者，当体积较大时，可见咽侧或软腭膨隆，出现咽部异物感或吞咽障碍。

肿瘤向外生长，可造成面部畸形，但一般不引起功能障碍。

3.当肿瘤在缓慢生长一段时间后，突然出现生长加速、疼痛或出现面神经麻痹现象，提示可能出现恶变。

但有的肿瘤生长迅速快慢不均，可突然生长加快。

因此，不能单纯根据生长速度来判断有无恶变，应结合其他综合考虑。

[诊断要点]1.肿瘤呈球状，分叶状或不规则状，周界清楚，质地中等，一般可活动，但位于颌后区及硬腭者，肿瘤活动度较差，不应视为恶性征象。

2.位于腮腺深部的肿瘤，作腮腺区动态增强CT扫描或磁共振显像，可明确肿瘤的位置、肿瘤与境内动静脉的关系。

[诊疗原则及方案]1.手术切除，在肿瘤包膜外正常组织处切除。

2.腮腺肿瘤作肿瘤连同腮腺浅叶或全腮腺切除，保留面神经。

位于腮腺浅叶的小肿瘤（直径＜1.5㎝﹚，可采用包括肿瘤以及周围部分正常腺体的腮腺部分切除术。

3.下颌下腺肿瘤包括下颌下腺一并切除。

4.小唾液腺肿瘤距肿瘤边缘0.5㎝以上正常组织内切除肿瘤，腭部者自骨膜掀起而不保留骨膜。

如果骨膜受累，还应切除一层临近骨组织。

5.体积较大的腮腺深叶肿瘤，必要时截断下颌骨，以利肿瘤摘除。

摘出肿瘤后，下颌骨复位固定。

6.复发性腮腺肿瘤的手术方式酌情而定。

对于单个复发性肿瘤结节，可考虑单纯肿瘤摘除术。

因瘢痕粘连，面神经损伤机会明显增多，必要时牺牲面神经作即刻面神经缺损修复术。