血栓弹力图的临床应用优秀课件
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血栓弹力图临床应用ppt课件
由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量， 但是临床上发现固定LMWH的剂量10-13%的患者用药不足，5-11%的患者 用药过量*；
评估各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果 评估鱼精蛋白中和肝素后的效果 判断病人是否肝素抵抗
Circulation，2004，110(12)：1658—1663. 31
术中、术后失血和输血的管理 凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活 化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D二聚体和凝血酶时间。
中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年
凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图 （TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。
药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
3
为什么要使用血栓弹力图？
为了对患者进行个性化凝血管理
血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓 出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？ 为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？ 服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？ PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显
白凝块的最终强度主要反应血小板功能
CI
凝血综合指 综合凝血指数, R, K, alpha, MA结合推算出
数
CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922
LY30 EPL
10
血块稳定性 MA出现后30分钟内血块消融的比例（%）。
预测纤溶指 数
MA出现后预计的血块消融的比例（%）。
评估各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果 评估鱼精蛋白中和肝素后的效果 判断病人是否肝素抵抗
Circulation，2004，110(12)：1658—1663. 31
术中、术后失血和输血的管理 凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活 化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D二聚体和凝血酶时间。
中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年
凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图 （TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。
药物对血栓弹力图的影响 采血注意事项及小结
3
为什么要使用血栓弹力图？
为了对患者进行个性化凝血管理
血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓 出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？ 为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？ 服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？ PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显
白凝块的最终强度主要反应血小板功能
CI
凝血综合指 综合凝血指数, R, K, alpha, MA结合推算出
数
CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922
LY30 EPL
10
血块稳定性 MA出现后30分钟内血块消融的比例（%）。
预测纤溶指 数
MA出现后预计的血块消融的比例（%）。
血栓弹力图 PPT课件
• 重症监护室:重症患者多伴有凝血功能障碍, 术后患者存在凝血功能障碍的情况亦不少 见;DIC各期的抢救治疗指导;
• 外科系统:术前对术中术后发生凝血障碍的 评估性检测;
• 输血科:凭据指导用血,减少用血量及输血不 良反应。
谢谢!!!
20-30分钟
每个指标的结果诊断时间不一样
国际标准化参数
多数非国际标准化参数
常规凝血检测难以评估凝血状态全貌
血液凝固过程TEG
最大血凝块 血凝块增多
血小板栓子形成 纤维蛋白链形成
启动
血凝块 降解
血凝块溶解 损伤修复
常规凝血检测
4
血小板计数
PT
/功能
APTT 出凝血时间
D-二聚体 FSP
评估凝血全貌
常用参数及意义
主要参数 名称
解释
正常参考范 围
R
凝血时间
是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成 之间的一段潜伏期。
2-8min
K Angle
评估血凝块强度达到某20 mm时的时间，主
血块动力
要反应纤维蛋白原的功能和水平。 评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）
的速度，反应纤维蛋白原功能。
1-3min 55°~78°
建议治疗：抗血小板药物
纤维蛋 白正常
血小
纤溶 正常
凝血因
板功
子活性
能强
正常
CFMS实际图例分析
凝血因子活性高
血小板功能强
美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用TEG跟 踪研究结果显示：MA参数＞67-72mm,血栓发生率16%；MA参 数＞72-95mm血栓发生率高达32%；保持MA参数＜67mm将大 大降低血栓的发生。
• 外科系统:术前对术中术后发生凝血障碍的 评估性检测;
• 输血科:凭据指导用血,减少用血量及输血不 良反应。
谢谢!!!
20-30分钟
每个指标的结果诊断时间不一样
国际标准化参数
多数非国际标准化参数
常规凝血检测难以评估凝血状态全貌
血液凝固过程TEG
最大血凝块 血凝块增多
血小板栓子形成 纤维蛋白链形成
启动
血凝块 降解
血凝块溶解 损伤修复
常规凝血检测
4
血小板计数
PT
/功能
APTT 出凝血时间
D-二聚体 FSP
评估凝血全貌
常用参数及意义
主要参数 名称
解释
正常参考范 围
R
凝血时间
是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成 之间的一段潜伏期。
2-8min
K Angle
评估血凝块强度达到某20 mm时的时间，主
血块动力
要反应纤维蛋白原的功能和水平。 评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）
的速度，反应纤维蛋白原功能。
1-3min 55°~78°
建议治疗：抗血小板药物
纤维蛋 白正常
血小
纤溶 正常
凝血因
板功
子活性
能强
正常
CFMS实际图例分析
凝血因子活性高
血小板功能强
美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用TEG跟 踪研究结果显示：MA参数＞67-72mm,血栓发生率16%；MA参 数＞72-95mm血栓发生率高达32%；保持MA参数＜67mm将大 大降低血栓的发生。
血栓弹力图检测及临床应用PPT课件
控制杆 测量通道
杯槽（有加温功能）
12
TEG系统简介
一套分析软件最多 可以连接四台弹力 图仪
13
TEG图形
血栓弹力图检测种类
激活剂
激活剂
TEG图形
参数：R、K、a、 MA 、LY30
TEG图形
激活剂
参数：R、K、a、 MA 、LY30
注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86118s
高岭土激活---基础图形 ADP激活---ADP图 AA激活---AA图 A激活----纤维蛋白图
18
高岭土普通检测的操作简介
▪需要准备的材料有：
一次性耗材 高岭土试剂管 浓度为3.2%枸 橼酸钠抗凝管
100~1000μl和 10~100 μl两种 规格的移液器
0.2mol/l 氯化 钙溶液
19
高岭土样本检测的操作
示意图
▪ 安装一次性耗材杯子
▪ 采集血液时先去掉前面的3ml，然后按照枸 橼酸钠管所要求采集相应的血液量；
▪ 轻轻上下反转枸橼酸钠管5次以充分混匀， 然后垂直放置在桌上等候测试；
▪ 等待15分钟后，用移液器吸取1ml的枸橼酸 抗凝血移到高岭土试剂管中，上下反转5次 以充分混匀；
▪ 先添加20μl氯化钙溶液到杯子中，然后再从 高岭土试剂管中吸取340μl血液移到杯子中， 最后开始测试。
20
高岭土样本检测的操作
23
高岭土样本检测的操作
第六步：在软件中查看结果，并打印报告
24
Thrombelastograph，TEG 血栓弹力图（TEG）
血栓弹力图(TEG)是由血栓 弹性描记仪描记的凝血动态 过程曲线,是一种能动态分 析血小板、凝血因子、纤维 蛋白原等血液成分之间相互 作用、血凝块形成和纤维蛋 白溶解全过程的曲线图。
杯槽（有加温功能）
12
TEG系统简介
一套分析软件最多 可以连接四台弹力 图仪
13
TEG图形
血栓弹力图检测种类
激活剂
激活剂
TEG图形
参数：R、K、a、 MA 、LY30
TEG图形
激活剂
参数：R、K、a、 MA 、LY30
注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86118s
高岭土激活---基础图形 ADP激活---ADP图 AA激活---AA图 A激活----纤维蛋白图
18
高岭土普通检测的操作简介
▪需要准备的材料有：
一次性耗材 高岭土试剂管 浓度为3.2%枸 橼酸钠抗凝管
100~1000μl和 10~100 μl两种 规格的移液器
0.2mol/l 氯化 钙溶液
19
高岭土样本检测的操作
示意图
▪ 安装一次性耗材杯子
▪ 采集血液时先去掉前面的3ml，然后按照枸 橼酸钠管所要求采集相应的血液量；
▪ 轻轻上下反转枸橼酸钠管5次以充分混匀， 然后垂直放置在桌上等候测试；
▪ 等待15分钟后，用移液器吸取1ml的枸橼酸 抗凝血移到高岭土试剂管中，上下反转5次 以充分混匀；
▪ 先添加20μl氯化钙溶液到杯子中，然后再从 高岭土试剂管中吸取340μl血液移到杯子中， 最后开始测试。
20
高岭土样本检测的操作
23
高岭土样本检测的操作
第六步：在软件中查看结果，并打印报告
24
Thrombelastograph，TEG 血栓弹力图（TEG）
血栓弹力图(TEG)是由血栓 弹性描记仪描记的凝血动态 过程曲线,是一种能动态分 析血小板、凝血因子、纤维 蛋白原等血液成分之间相互 作用、血凝块形成和纤维蛋 白溶解全过程的曲线图。
血栓弹力图 临床应用(课堂PPT)【38页】
血栓弹力图包含凝血、纤溶过程全部信息常用参数：凝血时间（R）：反映凝血因子功能 血块动力（K、α）：反映纤维蛋白原功能 血块强度（MA）：主要反映血小板功能 血块稳定性（Ly30、EPL）：判断原发性、继发性纤溶亢进
6
血栓弹力图参数: R（反应时间）
35
CFMS血栓弹力图心内科建议治疗方案
现有检测：A 普通杯检测；B 肝素酶杯检测；C血小板图检测。门诊患者1. 服用了抗血小板药物---查C，如果检查结果表明患者对阿司匹林或波立维的反应性不佳, 并A检查中MA＞65mm建议调整药物,1个月后复查A；2. 冠心病患者—查A，如MA＞65mm建议服药，7天后测血小板图，一个月后复查A，三月后复查A，中间如有应激反应复查C；
22
判断不同抗血小板药物药效
ADP激活途径药物：氯吡咯雷、替格瑞洛、普拉格格
AA激活途径：阿司匹林
评估纤维蛋白原活性
血栓弹力图血小板图检测----判断抗血小板药物药效
23
血小板图检测原理
血栓弹力图通过加入特定的激活剂巴曲酶来产生纤维蛋白网。当加入血小板激活剂AA或ADP后，会激活未被抗血小板药物抑制的血小板，并与纤维蛋白联结形成血凝块，此MA值反映纤维蛋白和活化的血小板共同形成的血块强度。而服用抗血小板药物可以抑制部分血小板，通过对比MA值，就可以计算出被抑制的血小板比例，反映药物的作用大小。抑制率=1-（MAADP或AA-MAA）/（MAKH-MAA）
案例二 术后多次出现支架内血栓
临床应用
病人的凝血全貌：是低凝还是高凝，是否存在纤溶亢进判定造成低凝或高凝的原因：凝血因子缺乏或被特异性过量激活？低纤维蛋白原水平或功能性增强？低血小板活性及数量或高活性？是否肝素残留造成低凝？准确区分DIC的阶段；准确区分原发还是继发性纤溶亢进判断各种肝素（包括低分子肝素）的使用效果，是否有效，是否过量，是否抵抗；监测鱼精蛋白中和的效果鉴别术后出血原因；评估发生或再次发生缺血事件的风险检测各种抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等的疗效
6
血栓弹力图参数: R（反应时间）
35
CFMS血栓弹力图心内科建议治疗方案
现有检测：A 普通杯检测；B 肝素酶杯检测；C血小板图检测。门诊患者1. 服用了抗血小板药物---查C，如果检查结果表明患者对阿司匹林或波立维的反应性不佳, 并A检查中MA＞65mm建议调整药物,1个月后复查A；2. 冠心病患者—查A，如MA＞65mm建议服药，7天后测血小板图，一个月后复查A，三月后复查A，中间如有应激反应复查C；
22
判断不同抗血小板药物药效
ADP激活途径药物：氯吡咯雷、替格瑞洛、普拉格格
AA激活途径：阿司匹林
评估纤维蛋白原活性
血栓弹力图血小板图检测----判断抗血小板药物药效
23
血小板图检测原理
血栓弹力图通过加入特定的激活剂巴曲酶来产生纤维蛋白网。当加入血小板激活剂AA或ADP后，会激活未被抗血小板药物抑制的血小板，并与纤维蛋白联结形成血凝块，此MA值反映纤维蛋白和活化的血小板共同形成的血块强度。而服用抗血小板药物可以抑制部分血小板，通过对比MA值，就可以计算出被抑制的血小板比例，反映药物的作用大小。抑制率=1-（MAADP或AA-MAA）/（MAKH-MAA）
案例二 术后多次出现支架内血栓
临床应用
病人的凝血全貌：是低凝还是高凝，是否存在纤溶亢进判定造成低凝或高凝的原因：凝血因子缺乏或被特异性过量激活？低纤维蛋白原水平或功能性增强？低血小板活性及数量或高活性？是否肝素残留造成低凝？准确区分DIC的阶段；准确区分原发还是继发性纤溶亢进判断各种肝素（包括低分子肝素）的使用效果，是否有效，是否过量，是否抵抗；监测鱼精蛋白中和的效果鉴别术后出血原因；评估发生或再次发生缺血事件的风险检测各种抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等的疗效
血栓弹力图 临床应用(课堂PPT)
检测时间 全部血样2h以内检测 枸橼酸抗凝管要>15分钟后检测
2020/4/8
32
案例一：术后一周出现支架内血栓
• 急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院 后三天再次发病，发现支架内血栓。
• 二次入院时，加测血栓弹力图
2020/4/8
1. 无论ADP抑制率还是AA抑制率均<30% 2. MAADP>47mm
27
血小板图检测结果
程度 不敏感
起效 较好抑制
2020/4/8
抑制率（AA%或ADP%) <20% >50% >75%
28
CFMS血小板图检测结果
MAADP越大，抑制率越小，即说明药效越小。
2020/4/8
29
服用氯吡格雷的病人
(MA = 49.9/G =5.0)
有无出血风险? 有无血栓风险?
2020/4/8
9
CFMSTM普通杯检测试剂盒
血栓弹力图普通杯检测----凝血全貌
一、判断凝血状态：高凝、低凝、纤溶亢进 二、区分原发和继发纤溶亢进 三、判断凝血酶相关药物的疗效：如华法令、 比伐卢定等
2020/4/8
10
血栓弹力图临床应用---直接诊断凝血障碍
低凝
高凝
纤溶亢进
低
低
低
凝
血
纤
血
小
维
2020/4/8
16
心内科肝素使用现状与突出问题
• 肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病 人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术 后发生大出血的可能性会显著增加
• 由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测 低分子肝素是否过量
• 常规检测ACT，灵敏度比较低
2020/4/8
32
案例一：术后一周出现支架内血栓
• 急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院 后三天再次发病，发现支架内血栓。
• 二次入院时，加测血栓弹力图
2020/4/8
1. 无论ADP抑制率还是AA抑制率均<30% 2. MAADP>47mm
27
血小板图检测结果
程度 不敏感
起效 较好抑制
2020/4/8
抑制率（AA%或ADP%) <20% >50% >75%
28
CFMS血小板图检测结果
MAADP越大，抑制率越小，即说明药效越小。
2020/4/8
29
服用氯吡格雷的病人
(MA = 49.9/G =5.0)
有无出血风险? 有无血栓风险?
2020/4/8
9
CFMSTM普通杯检测试剂盒
血栓弹力图普通杯检测----凝血全貌
一、判断凝血状态：高凝、低凝、纤溶亢进 二、区分原发和继发纤溶亢进 三、判断凝血酶相关药物的疗效：如华法令、 比伐卢定等
2020/4/8
10
血栓弹力图临床应用---直接诊断凝血障碍
低凝
高凝
纤溶亢进
低
低
低
凝
血
纤
血
小
维
2020/4/8
16
心内科肝素使用现状与突出问题
• 肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病 人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术 后发生大出血的可能性会显著增加
• 由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测 低分子肝素是否过量
• 常规检测ACT，灵敏度比较低
血栓弹力图临床应用介绍_全院
启动
血凝块 降解
血凝块溶解 损伤修复
常规凝血检 测
血凝块形
成的速度 血小板计数
PT
/功能
APTT 出凝血时间
D-二聚体
FSP
11
只供内部培训用
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
评估凝血全貌
凝血过程传统检测方法与TEG比较
TEG CCTs
检测基础 检测血样 细胞基础 全血 级联反应 血浆
TEG-图示凝血过程机制
K值：凝血生成时间，从R终点到曲线幅度达20mm所 需的时间。相当于内源性凝血过程的第二期，表示 凝血块形成速度，反映凝血酶分解可溶性纤维蛋白 原的能力。正常值1~4min。
α角：凝固角，是TEG两条曲线开始分叉所形成的 角度，即从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作 切线与水平线的夹角，代表凝血酶形成的速度。α 角越大，则纤维蛋白形成越快。α角反映凝血速度 的快慢较R值和K值更准确、敏感。
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
TEG-图示正常凝血过程机制
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
TEG-图示抗凝状态下凝血过程机制
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
TEG-图示药物（肝素）对凝血过程影响
K (min)
a(deg)
MA
R (min)
K (min)
a(deg)
MA
只供内部培训用
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
纤维蛋白溶解
EPL
LY30 > 7.5% EPL > 15%
血凝块 降解
血凝块溶解 损伤修复
常规凝血检 测
血凝块形
成的速度 血小板计数
PT
/功能
APTT 出凝血时间
D-二聚体
FSP
11
只供内部培训用
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
评估凝血全貌
凝血过程传统检测方法与TEG比较
TEG CCTs
检测基础 检测血样 细胞基础 全血 级联反应 血浆
TEG-图示凝血过程机制
K值：凝血生成时间，从R终点到曲线幅度达20mm所 需的时间。相当于内源性凝血过程的第二期，表示 凝血块形成速度，反映凝血酶分解可溶性纤维蛋白 原的能力。正常值1~4min。
α角：凝固角，是TEG两条曲线开始分叉所形成的 角度，即从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作 切线与水平线的夹角，代表凝血酶形成的速度。α 角越大，则纤维蛋白形成越快。α角反映凝血速度 的快慢较R值和K值更准确、敏感。
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
TEG-图示正常凝血过程机制
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
TEG-图示抗凝状态下凝血过程机制
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
TEG-图示药物（肝素）对凝血过程影响
K (min)
a(deg)
MA
R (min)
K (min)
a(deg)
MA
只供内部培训用
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纤维蛋白溶解
EPL
LY30 > 7.5% EPL > 15%
血栓弹力图临床应用介绍课件
多项指南推荐使用TEG指导临床用血
美国麻醉医师联合会输血指南-2006 英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008
CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。 术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。
欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008
TEG用于指导术后输血 研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用
种类 主要作用
普通检测 快速TEG检测
1.评估凝血全貌，判断凝血状态 2.指导成分输血 3.区分原发和继发纤溶亢进 4.判断促凝和抗凝等药物的疗效 5.评估血栓发生几率，预防血栓发生
1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受 体拮抗剂药物的疗效 2.评估使用抗血小板药物后的出血原因 3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评 估
15
TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因 -一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断
3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正 常
5h后，TEG恢复正常
Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81
16
TEG 指导血栓高危患者分层
17
TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关
参数r
凝血状况 凝血成分
凝血时间
IIa 生成，纤维 蛋白形成
血块速率
纤维蛋白血小板
最大血块强度
（血小板 – 纤维蛋白原)相互作用 血小板 (~80%) 纤维蛋白原(~20%)
血块稳定性 血块强度的减弱 纤维溶解
凝血旁路
凝血旁路 血小板
30 min 凝血因子 a MA
LY30
TEG血栓弹力图
凝血因子
纤维蛋白
血小板
纤溶
参数 范围
R (min)
5-10
K (min)
Angle (deg)
MA (mm)
1-3 53-72 50-70
LY30
0%～ 7.5%
EPL值
0%～ 15%
延长：低凝
增大：高凝
凝血参数
缩短：高凝
减小：低凝
• R时间：主要反映凝血因子活性、抗凝药物效果。缩短提示高凝，凝血因子活性强 • Angle角：主要反映纤维蛋白原功能。增大提示高凝，纤维蛋白原功能强 • K时间：主要反映纤维蛋白原功能。缩短提示高凝，纤维蛋白原功能强 • MA值：主要反映基础血小板的功能。增大提示高凝，血小板功能强
指导个体化药物治疗
22
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
THANK YOU 谢谢
23
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
血栓弹力图（TEG）临床应用
只供内部培训用
美国血液技术公司
TEG功能介绍
血栓弹力图是一种凝血和纤溶系统检测工具
特点：
微量全血检测（比血浆学PT，APTT更符合生理环境） 更全面、更准确反应凝血和纤溶功能全貌 指南资料、循证证据更充分
临床价值：
基础凝血和纤溶系统整体评估，更全面，更准确 评估血栓发生风险 分析出血原因，指导血制品使用
3
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
TEG最完善的检测功能，满足临床多方面需 求
1.普通TEG
参数：R、K、a、 MA 、LY30