“肝衰竭诊疗指南”解读及临床体会

使失代偿，近期预后也较好。 小结：１组是在慢性肝病基础上发生肝衰竭（即称慢性重１型或慢性肝衰竭Ｉ型），相当于国外的慢加 急（Ａ０ｃ）。２组是在肝硬化基础上发生肝衰竭，为慢性肝衰竭ＩＩ型。这２个型和肝硬化失代偿的临床发展、
生化改变、合并症、预后均有明显差异，肝硬化失代偿不能等同于慢性肝衰竭，慢性肝衰竭也不宜划归肝 硬化失代偿，在慢性肝衰竭的２个亚型之间也有统计学差异，应分出Ｉ型及ＩＩ型。 这２个慢性肝衰竭亚型从病情变重基础、临床表现、生化改变、合并症及预后均有统计学意义的区别，
且此外从变重的第１个症候对照也有统计学上不同，见表４。 表４不同发病基础的慢性重型肝炎患者入院变重的第１症候
总的Ｘ２＝２８．８４４９
世界华人消化杂志２００１：９（２）：８４５—８４９
２个亚型在达到重型肝炎的诊断标准及出现肝性脑病的时间上也有相似处，见表５。 表５慢性肝炎及肝硬化基础上变重型出现肝性脑病时间（％）
硬化属慢性肝衰竭，共１６５例占９．４％（ｗｏｒｌｄ Ｇａｓｔｒｏｅｗｔｅｚｏｌ，２００１，７（５）：６０２—６１１），故现在的指南中肝 衰竭的分类是合理的，这是个原则，不可能包罗一切。虽然在慢性肝炎或肝硬化基础上发展肝衰的时相均 相近如表４。我们暂不必要细分。 表６肝衰竭的分类（指南）
命名
急性肝衰竭 亚急性肝衰竭
６７．８０±５０．９８ ９２．７１±６３．４７ ６７．５０±７７．０５ ３９．１４±５６．７０
４８．５５±１９．６３
４００．３８±４７７．０２ ３４９．４５±３６９．７３ ４３９．５５±１４９．２０ ３０３．９２±１０５．６２ ２１．２２±８．６０ ２６００．４０±１２９ ２．２４ ３０．４６±３．６ｌ ２５．４７±８．０５ ４．０３±１Ｉ ３１ １．３１±０．８１ ０．７５±０．６５
２１５．３４±１９０．３７９ ２４９．０３±２５１．０４。 ４５０．８０±３８０．９０” ２７０．８２±１１５．７３
２０．９７±７．３９’
ＤＢＩＬ（ｕｍ０１／１）
ＰＡ（％） ＣＨＥ（ｕ／１）
１８０２．０４±８４９．８９ ２７．１６±３．８２ ２９．Ｏｌ±８．４９ ５．５４±２．５０ ２．８９±１．１ｌ ０．７３±０．３７
３．在慢性肝衰竭出现：①门静脉高压，腹水；②有肝性脑病；③ＴＢ升高，白蛋白明显降低；④有凝
血功能障碍 是这样理解３种情况，第一种情况似应改称为“肝功能恶化”即比原来用药前更坏，第二种保留，因 久已应用并与国际接轨，第三种改“肝功能失代偿”为“肝衰竭症候群”或“肝衰竭临床表现”，在文字 上作些修改。 五、关于诊断标准 主要重视早期的诊断标准，这方面我国制定的标准比国外细致、具体。极度乏力和明显厌食……等消 化道症状在国外文献中很少提到，主要是以ＨＥ及ＰＴＡ为准。在亚急性及慢性肝衰竭早期不一定有ＨＥ，ＰＴＡ 是唯一的标准，在急性中毒性肝衰ＰＴＡ下降至５０％即应考虑，而在我国ＰＴＡ在４０％～５０％之间都属Ｃ皿（重 度）。陈黎明等（传染病信息，２００５；１７（３）：１１２—１１３）。我们订在≤４０％是合适的。 凝血因子中除第Ⅷ因子外，ＩＩ、Ｖ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ因子均由肝脏细胞合成，这些因子中Ⅶ因子活性更敏 感，Ｖ因子更特异，故国外以Ｖ因子或Ｖ及Ⅶ因子；也有以Ｖ因子低于２０％，看年龄大于３０岁则以低于 ３０％作为ＬＴ指标。凝血酶元时间国外文献中有以＞１．５ＩＮＲ为介线，我们对这些应作验证探讨。 我院刘志国（中华卫生检验杂志，２００６：１６（３）：３５０—３５２）曾观察３２例ＰＴ＞１２０Ｓ的肝衰患者其临床 发展过程（见表７） 表７ ＰＴ＞１２０Ｓ的肝衰患者临床转归
四、肝衰竭分类 今方案订出把“在慢性肝病基础上发展加重的命名为慢加急性（亚急性）肝衰竭”，把肝硬化基础上
发生的定为慢性肝衰竭。这样就是急性、亚急性及慢加急三类与国际基本接轨，但国际上也有慢性肝衰竭
的名词如Ｂｒ锄ｈａｌｌ等在１９９５年以来３０００例肝移植中９０％为慢性肝病，其中慢性肝衰竭中乙、丙型肝炎肝
定义，１５ ｄ～２６周出现肝衰竭的临床表现
鬈尹篙哑急
慢性肝衰竭
在慢性肝病基础上出聪帅周内）或亚急性（１５
在肝硬化基础上出现慢性肝衰竭的临床表现
ｄ￣２６周）肝衰竭的Ｉ临床表现
说明：肝功能失代偿有以下３种情况见此称呼 １．在Ｃ皿应用ＬＡＭ出现病毒变异，骤然停ＬＡＭ后病毒反弹，出现肝功能失代偿，指ＡＬＴ≥１０ＵＮＬ，算 出现黄疸； ２．在肝炎肝硬化时，出现门脉高压、腹水、出血时，称肝炎肝硬化失代偿：
中华实验与临床病毒学杂志，２００２：１６（４０：３２３—３２５ 在不同肝病基础上病情发展达到重型的时间及出现肝性脑病的快慢， ２组病例比较没有统计学意义。 虽然慢性肝衰竭的２个型是有本质的不同，但在发病（加重）时间上无区别。虽然肝性脑病的出现在慢性 乙型肝炎组稍晚，但表现为急性加重的分别占２３．３％、２５．２％，亚急性加重相应为７２．７％、７１．９％。有少量 病例（２．９％～４％）可表现逐渐变重，渐进性加重超过半年。以上结果表明慢性重型的肝衰竭方面其表现为 急性（２周内）和亚急性（１５ ｄ～２４周）肝衰竭，仅少量病例为超过２４周的渐进性衰竭。
１８８６．５３±８６６．６７。 ２８．７１±４．１９” ２９．４０±８．６２。 ４．５６±１．８０ １．５ｌ±０．７４ Ｏ．４５±０．４ｌ
ＡＬＢ（ｇ／１） ＧＬ０（ｇ／１） ＧＬＵ（ｍｍ０１／１）
ＴＣ（衄ｏｌ／１） ＴＧ（衄ｏｌ／ｌ
中华实验和临床病毒学杂志２００６；２０（２）：５３—５５ 临床及转归有统计学（Ｐ＜０．０５～０．００１）差别的归纳成以下５点：①１组＞２组＞Ｌｃ组的有ＡＬＴ、ＡＳＴ、
从种族上比较高的ＨＢＶ基因Ｄ型相配的ＨｂｅＡｇ（３２％比１６％，Ｐ＝０．００７），认为在美国基因Ｄ的慢乙肝较常发
生ＡＬＦ，但其在预后的作用，还须进一步研究，中国人以Ｃ基因为主（６４％），Ｂ基因３６％，在肝衰时尚不清。 国外肝衰竭的命名只有急性肝衰竭与亚急性肝衰竭，有专家曾提出：我国的慢性重型肝炎（慢性肝衰 竭）可否划归于肝硬化失代偿，为此我们回顾分析了２００１年１２月一２００４年１２月住院肝硬化失代偿（Ｌｃ） 患者１０６例，慢性重型肝炎（慢性重型１组）１２４例及肝硬化合并慢性重型肝炎（慢性重型２组）１００例的 临床特点及转归，３组之间有统计学差别（Ｐ＜０．０５～０．００１）的项目见表２、表３。 表２三组患者性别、年龄及实验室结果比较（ｘ±ｓ）
“肝衰竭诊疗指南”解读及临床体会
解放军第３０２医院 陈菊梅
由中华医学会感染病学分会与肝病学分会的肝衰竭（重型肝炎）与人工肝学组制定的“肝衰竭诊疗指
南”已经制定发表，这是多年来大家关心与在大、小会议上讨论多次的一个临床重要问题，“指南”的出 台给我们对重型肝炎的诊断有了一个统一的指导依据，这一个“指南”我认为也是在目前在循证医学的基 础上、学术水平上比较完善的，逐步在提高的，与国际上对肝衰竭的分类、诊断基本接轨的及基本附合我 国在重肝诊治方面的国情的，我们都会自觉地贯彻执行。 我在学习“指南”时，结合近期“指南”文献及临床工作体会，谈点对乙肝慢性重型肝炎（慢重肝） 的认识，须要进行一些强调。
年龄 性别比（男／女）
ＡＬＴ（ｕ／１） ＡＳＴ（ｕ／１） ＴＢＩＬ（ｕｍ０１／１）
５４．４１±ｌＯ．１２
７０：３５＝２
３８．４１±１１．７４
１１３：１ｌ＝１０．２
４４．５５±１１．１１
８ｌ：１８＝４．３
２９．７２２ １５．１３ ７３．２４ ７３．５２ １３５．６９ １３４．４ｌ ９６．６９ １８．９５ ３０．５３ ９．７７ ３４．２３ ６１．３８ ２０．５０
一、关于发生肝衰竭的诱因
对肝衰竭患者细致分析掌握其引起肝衰竭的诱因，防止慢性乙肝的加重，这是预防肝衰竭发生的首要 目的。应该做前瞻性的设计与细致认真调查，从我们回顾性分析５６５例慢重肝看，有以下１０种以上的诱 因供参考。 表１ ５６５例慢重肝患者诱因分析
治疗肝衰竭，首先是要着眼防止慢性肝炎、肝硬化患者发展加重成肝衰竭。 二、发病基础 对有慢性肝炎或肝硬化病史的患者一旦病情发展加重大家都认可，在西安的方案中也包括进了慢性无
肝炎，如果其疾病是在２６周以内发现的，即使有肝硬化，也可包括在ＡＬＴ内。 诊断和早期评估 １．诊断为ＡＬＦ的患者应收入院并严密监测，最好是收入ＩＣＵ（ＩＩＩ）。 ２．在对ＡＬＦ患者进行病情评估过程中应尽早联系移植中心并对合适的患者做好转院的准备（ＩＩＩ）。 ３．应仔细寻找ＡＬＦ的病因以指导进一步的治疗（ＩＩＩ）。 明确病因和特异治疗
工作将起很好的指导作用。
２００５年美国肝病学会关于急性肝衰竭 诊疗现状（Ｐｏｓｉｔｉｏｎ Ｐａｐｅｒ）要点
首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心
急性肝衰竭的定义 被广泛接受的急性肝衰竭（ＡＬＦ）的定义是既往无肝硬化者在２６周内出现肝功能恶化而导致的凝血功
贾继东
能障碍（ＩＮＲ≥１．５）及任何程度的意识改变（脑病）。对于有肝豆状核变性、垂直感染耶Ｖ者或自身免疫性
ＤＢＩＬ、ＣＨＥ、ＡＬＢ、ＨＥ
Ｉ度及ＩＩ度，男／女比。１组＞ＬＣ组＞２组：少量腹水。②２组＞１组＞ＬＣ组。ＴＢＩＬ、ＨＥＩＩＩ
度以上，自发性腹膜炎。２组＞Ｌｃ＞１组：球蛋白大量及中等量腹水。③ＬＣ组＞２组＞ｌ组。ＰＡ、血糖（肝性糖
尿病？）、年龄、ＴＣ。ＬＣ组＞１组＞２组：ＰＡ。④在合并上消化道出血及肝肾综合征３组间相比无统计学意义。 ⑤预后。２组无效或病死率为６４．３％，高于１组的４８．０３％，ＬＣ组的２６．６％。即１组重，２组更重，ＬＣ组即
３２例中仅１例（３１％）存活，３１例（９６．９％死亡）。 表８ ３２例ＰＴ＞１２０Ｓ的患者相关实验室结果
其中以ＡＬＢ、ｃＨＥ及Ｔｃ异常显著，说明肝脏合成功能衰竭为先为显，其次是代谢功能（ＴＢＩＬ），前者 很难逆转，预后极差，故在无肝性脑病的各型肝衰竭患者，严重的凝血功能障碍是一个非常重要的灵敏和 特异性指标。 肝衰竭，它不是一独立的临床诊断名称，是一种功能的判断，在临床实际应用中，完整的诊断名称应 包括病因、临床类型及分期，格式如指南，其中（３）是指慢性乙肝重叠感染急性戊肝引起的慢加急。 （３）病毒性肝炎、慢性、乙型 病毒性肝炎、急性戊型 慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）。 重型肝炎与肝衰竭等同，这与国际上的肝衰诊断已经接轨，但我国慢性肝炎数量大，病程长，进展有 快、有慢。我们强调的是早期诊断，而不是到终末期再诊断，所以有早、中、晚分期，这使诊断标准更合 理。分期观察，评价各种治疗方法的疗效将更科学，“指南”对今后肝衰竭（重型肝炎）的临床及实验室