江西省特种作业人员体格检查表(空)
特种作业人员健康体检表
检查日期： 年 月 日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
特种作业操作人员健康查体表
年月日
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 美尼尔氏症 ④眩 主管医师意见：
晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 查体医院门诊部（公章） ⑨其它疾病或生理缺陷 （确定项画“√”）
结果意见：
年 月日
培训 机构 审查 意见
根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核标准（试行）》中“基本 条件”之2审查身体健康状况是否合格。
主管人员签字：
培训机构公章：
年月日
注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行
心电图（可或缺）
（签字）
年月日
骨骼及关节
四肢 脊柱
医师检查意见： （签字）
年 月日
既往史 家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔 病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定 本人确认有无及签名： 项画“√”）
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔 病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定 项画“√”）
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业
工作单位 身高
（cm）
听力
左耳
视力
左眼
辩色力左眼Fra bibliotek体重 （kg）
右耳 右眼 右眼
一寸近期免冠彩照
精神状态 医师检查意见： （签字）
年 月日
血压 神经及精神疾病
脉搏 脑电图（可或缺）
医师检查意见：
肺呼吸道疾病 心血管疾病 腹腔器官疾病
江西省特种作业人员体格检查表格模板
血压
毫米汞柱
心率
（次/分）
医师意见（签字）
神经及精神
肝
脾
胸部放射线
检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：体检医院：（盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼看视力均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
3、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7，无听觉障碍；
江西省特种作业人员体格检查表
体检日期：年月日
姓名
性别
参加工作时间
照片
单位或住址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
裸眼
视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见
（签字）
右：
石：
矫正度数：
其他
眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
石：公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤Leabharlann 皮肤医师意见（签字）四肢
关节
平趾足
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱，无听觉障碍。
5、必须到县级以上医院体检。
注：本表一式二份，发证部门、用人单位各一份。
特种作业人员体检表【模板】
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背后）
特种作业人员体检标准
一、特种作业人员体检基本标准
1、身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及
其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力
在1.0以上；
2、从事登高架设作业人员无高血压；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明
1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上的，每六年进行一次体检；
3、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。
四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。
本人签字：
日期: 年月号。
特种作业及危险作业人员安全健康查体表
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）
特种作业及危险作业人员安全健康查体表
特种作业及危险作业人员安全健康查体表
姓名
性别
身份证号
一寸近期免冠彩色照片
申报特种作业专业
工作单位
联系电话
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）：
年月日
视力
左眼
右眼
辨色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）：
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种设备作业人员体格检查表
次/分
医师意见（签字）
神经及精神：
肝
脾
胸部放射线检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：体检医院: (盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼市里均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
3、起重机司机、起重司索，指挥作业人员双目裸眼市里均应不低于0.7，无听觉障碍；
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上）双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱、无听觉障碍
特种设备作业人员体格检查表
体检时间：年月日
姓名
性别
参加作时间
照片
单位或地址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
左
矫正视力
左
矫正度数：
医师意见（签字）
右
右
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
右：公尺
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
内科
血压
（毫米汞柱）
特种作业操作人员健康查体表 (1)
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
无 XXX
XXXX年XX月XX日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业操作人员健康查体表
（培训机构公章）年月日
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
附件2特种作业操作人员健康查体表
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
特种作业人员体检表
特种作业人员体检表
注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。
姓名 性别 年龄 照
片
身份证号
作业类别
参加工作时间
工作单位
联系电话（手机）
外科
身高
cm 四肢
医师意见 （签字）：
体重
kg 关节
内科
血压
毫米 汞柱 内
脏
心率
次/分
医师意见 （签字）：
神经及 精神
五官科
眼
裸
眼视
力
左： 矫
正视
力 左： 辨色
辨色力 医师意见 （签字）：
右： 右： 其他 眼疾 耳
听力 左： 鼻
嗅觉
右： 耳疾
鼻及鼻
窦疾病
体 检 结 论
医师意见（签字）： 体检单位（盖章）：
年 月 日
本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况：
器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□ （注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业）
本人签字： 年 月 日。
特种作业人员体检表
——仅供参考特种作业人员体检表体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名性 别 出生年月 照片 (盖章)籍 贯 省 市(县)文化程度申请工种 参加工作时间工作单位 身份证号 既往病史外 科身 高 厘米 体 重Kg皮肤淋巴 医师意见 签字：四 肢 脊 柱关 节 泌尿生殖其 它内 科血 压毫米汞柱 心 率次/分医师意见 签字：神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官其 它五官 科眼视力左： 右： 矫正视力 左： 右： 医师意见 签字：色觉 彩色图案及编码单色识别：红 绿 紫 三黄其它眼病耳 鼻听力 左： 米右： 米耳 疾医师意见 签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X 光检 查化验检查血、肝功、尿(检验单附后)体检结论合格□ 不合格□ 不合格原因：负责医师签字： 体检医院：（盖章）说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5、必须到县级以上医院体检。
注：本表一式三份，发证部门、培训单位、用人单位各一份存档。
内科
血压
毫米汞柱
心率
（次/分）
医师意见（签字）
神经及精神
肝
脾
胸部放射线
检查
批
医师签字：
体检结论
负责医师签字：体检医院：（盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼视力均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
3、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7，无听觉障碍；
江西省特种作业人员体格检查表
体检日期：年月日
姓名
性别
参加工作时间
单位或住址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
裸眼视力
左：
矫正
视力
左：
矫正度数：
医师意见（签字）
右：
右：
矫正度数：其它眼病辨色力 Nhomakorabea耳
听力
左：公尺
耳疾
右：公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足