通过CRT-D系统心脏收缩力调制CCM的临床研究
07408_心力衰竭教学教案x
肾功能不全预防
控制心力衰竭症状，改善心输出量； 避免使用肾毒性药物；定期监测肾功 能指标，及时发现并处理异常情况。
2024/1/26
心律失常预防
积极治疗心脏原发疾病，改善心脏传 导系统功能；避免使用刺激性药物和 食物；对于高危患者，可考虑植入心 脏起搏器或除颤器等设备。
电解质紊乱预防
30
心力衰竭领域前沿动态关注
新型生物标志物的发现和 应用
心脏再同步化治疗（CRT ）和心脏收缩力调节（ CCM）等新技术的研究和 应用
基于人工智能的心力衰竭 诊断和治疗辅助系统的开 发和应用
心力衰竭的基因治疗和细 胞治疗等新型治疗方法的 研究和应用
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31
未来发展趋势预测
个性化治疗将成为心力衰竭治疗的重要方向，基于患 者的基因、生物标志物等信息的精准治疗将进一步提
高治疗效果和患者生活质量。
输标02入题
心力衰竭的预防和康复将越来越受到重视，通过改变 生活方式、控制危险因素等手段，可以有效降低心力 衰竭的发病率和死亡率。
01
03
随着医疗技术的不断进步和创新，心力衰竭的诊断和 治疗手段将更加先进和多样化，为患者提供更加全面
和有效的治疗方案。
04
心力衰竭患者的心理支持和护理将成为治疗的重要组 成部分，通过提供全面的心理和社会支持，可以帮助 患者更好地应对疾病带来的挑战。
危险因素
高龄、性别（男性多于女性）、家族史、吸烟、 肥胖、糖尿病、高血脂等。
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11
临床表现与诊断依据
临床表现
呼吸困难、乏力、水肿等，严重者可出现休克或猝死。
诊断依据
根据病史、症状、体征及辅助检查结果进行综合判断，如心电图、超声心动图、X线检查等。其 中，超声心动图是诊断心力衰竭的重要工具，可评估心脏结构和功能。
CRT_CRTD治疗心力衰竭的研究进展
肌细胞的同步除极及收缩活动，从而改善心脏的电 肌会持续牵拉瓣叶，防止其被吹向左心房。当此两
生理功能。
种 力 量 平 衡 时 ，二 尖 瓣 叶 才 能 够 恰 当 关 闭 。 存 在 左
1． 1 个体化调整 A-V 间期和 V-V 间期以获得最佳 束支传导阻滞时，左心室后侧壁基底部的心肌电活
的心室舒张及收缩功能 舒张功 能 对 心 功 能 有 重 动和机械活动延迟，而左心室后乳头肌就位于这一
Key words： Cardiac resynchronization therapy； Congestive heart failure； Artificial heart pacing； Electric cardioversion
室 舒 张 期 缩 短 ，等 容 舒 张 期 相 对 延 长 ，使 有 效 舒 张 期 更 短 ，甚 至 发 生 有 效 舒 张 期 的 E、A 两 峰 融 合。双 室 同 步 起 搏 器 植 入 后 ，在 超 声 心 动 图的 指 导 下 程 控 起 搏 器 的 不同 A-V 间期，可使心室获 得 最 佳 的 舒 张 期 A-V 间 期 值，使 E 峰和 A 峰持续时间 明 显 延 长 ，有 效 地 改 善 了 前 负荷 不 足 所 致 的 功 能 不 全［1］。 相 关 研 究 表 明 ，选 择 最 佳 A-V 延 迟 时 间 可 有 效 降低 心 血 管 危 险 事 件 的 发
功能。对于存在室性心律失常危险因素的患者加植埋藏式心脏复律除颤器（ ICD） ，即可预防心源性
猝死的发生，显著降低病死率。因此，CRT / CRTD 在心力衰竭的治疗中拥有广阔的前景。
关键词：心脏再同步化； 充血性心力衰竭； 人工心脏起搏； 心脏电复律
Research Progress of CRT / CRTD in Treatment of Heart Failure ZHUANG Ying-zhu1 ，JIN Qun2 ， ZHANG Ji-xin2 ． （ 1． Liaoning Medical College Graduate School，Jinzhou 121000，China； 2． Ji'nan Army General Hospital，Ji'nan 250031，China）
一例扩张型心肌病安置三腔起搏器CRT-D的护理
护理经验144一例扩张型心肌病安置三腔起搏器CRT-D的护理丁桂林 宋丽萍 张艳萍安徽省第三人民医院心内科 安徽省合肥市 230000【摘 要】目的：探讨扩心病患者在抢救并行CRT-D术前，中，后的护理要点。
方法：2015年4月，我科采用药物和介入手术治疗扩心病并安置三腔起搏器患者，针对相关护理问题采取具体措施。
结果：患者术后随访心慌胸闷症状好转，术后无并发症。
结论：护士应迅速抢救，正确评估患者心理问题，沟通并规范术前，中，后护理，是保障手术成功，增加患者生活质量。
【关键词】扩张型心肌病；CRT-D；抢救；护理；健康宣教扩张性心脏病（d i l a t e d cardiomyopathy,DCM）主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭，是心血管病的重要死亡之一。
病因迄今不明，除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损伤，自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤等可导致或诱发扩张型心肌病。
临床上治疗主要扩血管药物，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，β受体阻滞剂等长期口服，不但能控制心衰而且还能延长存活时间。
但对一些重症晚期患者；左室射血分数（LVEF）〈30%和NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级，QRS增宽大于120ms；研究已经证实，心脏在同步化治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）可改善心力衰竭患者的临床症状，植入式心脏复律除颤（implanp cardiac defibrilla-tor,ICD）能有效预防心脏性猝死[1-3]。
因此植入具有CRT和ICD双重功能的装置（CRT-D）已成为扩张型心肌病患者的最佳治疗方案。
2015年4月，我院心内科成功安置1例心脏三腔CRT-D起搏器，现将6mm，用Y型宽胶布[2]固定，避免胃管的滑脱，增加舒适度。
持续胃肠减压的压力不要过大，每1-2小时抽吸胃液的性状、量、粘稠度并做好相应的记录以备进行比较，在治疗早期患者因病情加重或体液不足的，胃液常粘稠，不易引出，及时以少量温水冲洗胃管。
ICD+CRT+CRTD的临床应用
ICD+CRT+CRTD的临床应用ICD+CRT+CRTD的临床应用一、概述ICD（Implantable Cardioverter Defibrillator）是一种植入式心脏除颤器，可以通过监测心脏节律并提供紧急治疗来预防和治疗严重心律失常。
CRT（Cardiac Resynchronization Therapy）是一种心脏再同步治疗，通过对左右心室电刺激进行协调来改善心脏收缩功能。
CRT-D（CRT with Defibrillator）结合了ICD和CRT功能，可用于同时治疗心脏失律和心脏收缩功能障碍的患者。
二、适应症1.ICD适应症：- 心脏停跳（心室颤动）- 严重心律失常（例如室速、室颤）- 高危猝死患者- 心脏病发作后有复发风险的患者2.CRT适应症：- 重度心力衰竭（NYHA III/IV级）- 左心室射血分数（LVEF）＜35%- 左束支传导阻滞（LBBB）并有QRS间期＞150ms 3.CRT-D适应症：- 上述ICD和CRT的适应症的患者三、操作步骤1.植入手术准备：- 患者全身麻醉和局麻- 在胸部或腹股沟位置切开进行植入2.ICD植入术：- 将ICD连接到心脏电极- 将ICD植入到胸部或腹股沟位置的皮下组织中- 插入导线连接ICD和心脏电极3.CRT植入术：- 在经过导管或切口插入导线- 导线将左心室和右心室连接到CRT装置- 将CRT装置植入到胸部或腹股沟位置的皮下组织中4.CRT-D植入术：- 继续将ICD连接到心脏电极- 将CRT装置连接到左心室和右心室电极- 将CRT-D植入到胸部或腹股沟位置的皮下组织中四、注意事项1.术后监测：- 定期进行ICD和CRT-D功能测试- 监测心脏节律和功能的变化2.导线相关问题：- 导线移位或断裂可能导致功能异常- 定期检查导线的位置和连接状态3.并发症：- 植入手术可能导致感染、出血或血肿等并发症- 术后可能出现肌肉疼痛、肩膀酸痛等不适症状五、附件本文档涉及的附件详见附件部分。
1例CRT—D治疗扩张型心肌病患者的护理
1例CRT—D治疗扩张型心肌病患者的护理扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy DCM）主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，伴或不伴充血性心力衰竭，病死率较高[1]。
伴随扩张型心肌病病程的进展，心脏结构和功能会逐渐发生一种适应性的变化—心室重构，左右心室收缩不同步，加重心力衰竭的临床症状。
如果在药物治疗的基础上，患者出现左心室射血分数4.5mV，阻抗700欧，右心室阈值0.5V，感知>18mV 阻抗700欧，左心室阈值1.2V，感知>15mV，阻抗700欧，无膈肌收缩。
术后起搏器工作良好，起搏器呈DDD工作方式，起搏心率70次/分，复查心电图：窦性心律，双心室起搏，QRS宽度118ms。
患者于住院8d后出院。
2 护理2.1 心理护理患者中年男性，外地人，家庭经济负担重，CRT-D是治疗扩张型心肌病的一项新手段，患者对它的认识不足，植入CRT-D为有创性手术，手术费用高，病人对手术存在一定焦虑。
我们的护士长、责任组长与介入手术医师积极主动的与病人及家属进行沟通，向其介绍该项技术的先进性、安全性及有望获得的疗效，详细讲解CRT-D治疗的原理、手术的简要过程及麻醉方式和成功的病例，以消除患者的心理负担，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
2.2 术前护理完善凝血功能四项、24动态血压、超声心动图等检查。
为了减少术前手术部位感染，术前1h给予备皮，CRT-D起搏器安置术备皮范围为颈部、双侧锁骨区、双侧腋下、双侧腹股沟区和会阴部。
右上肢浅静脉留置。
2.3 术后护理电极移位、穿孔、出血、囊袋血肿、气胸、血胸及感染是CRT-D 术后常见并发症。
术后即行12导联心电图，并给予24 h心电、血压、呼吸及血氧饱和度监测，观察心电示波显示的起搏与感知功能是否良好。
术后以1kg沙袋压迫切口6h，观察有无切口处敷料渗血、渗液，局部皮下有无淤斑血肿等状况；术后患者需卧床48-72h，术侧肩关节及上肢制动，取平卧位或左侧卧位。
1例行CRT-D 起搏治疗扩张型心肌病伴心力衰竭的护理
2014.11护理经验234临床针对充血性心力衰竭合并心律失常的患者采用药物治疗效果不理想。
三腔起搏器治疗扩张型心肌病特别是合并完全性左束支传导阻滞的患者则比药物治疗效果明显[1]。
本例患者使用植入型三腔转复除颤器（CRT-D ），独立RV 和LV 输出和顺序双室起搏，优化双心室起搏，确保双心室同步，增加心脏射血，纠正心力衰竭，预防恶性心律失常[2]，保证心脏正常工作，减轻患者痛苦，提高生活质量，现报道如下。
1 病例介绍患者，男，42岁，与2013年5月19日因“反复胸闷、憋喘两年，加重一天”入院。
入院时心电图（ECG ）示：心房纤颤、左前分支传导阻滞，室性早搏。
心脏浊音界向左侧扩大，心率90次/分，A2>P2，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。
急查脑钠肽前体（N 端）：20366pg/ml.心脏彩超示：左室运动普遍减弱，左房、左室增大，二尖瓣中量返流，肺动脉高压，EF38%，诊断为“扩张型心肌病、心功能Ⅲ级，左前分支传导阻滞、心房纤颤、室性早搏”。
立即予强心、利尿、扩血管等治疗。
由于患者心功能不全，心力衰竭反复发作，发生恶性心律失常3次，1次室速，2次室颤，均通过电复律转为窦性心律，后决定于2013年07月06日行CRT-D 起搏器植入术，手术成功，于07月20日出院。
2 手术方法患者取平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻后，于左锁骨下2-3cm 平锁骨切开约8cm 长皮肤钝性分离至胸大肌前筋膜，并制作合适大小囊袋，分次穿刺左侧腋静脉，分别置入3根导丝，分别循导丝置送入撕开鞘，先送入冠状窦鞘管，到位后，撤除鞘心，入冠状窦造影导管，行冠状静脉造影，选取左室侧静脉分支为靶血管，循鞘管入冠状窦电1例行CRT-D 起搏治疗扩张型心肌病伴心力衰竭的护理陈心娜徐州医学院附属医院心内二科 江苏省徐州市 221000【摘 要】三腔起搏器治疗扩张型心肌病特别是合并完全性左束支传导阻滞的患者则比药物治疗效果明显。
CRT-D治疗扩张型心肌病合并完全性左束支传导阻滞超反应一例
CRT-D 治疗扩张型心肌病合并完全性左束支传导阻滞超反应一例谢清清1，崔丽2，曹月娟2△摘要：报告1例扩张型心肌病合并完全性左束支传导阻滞患者，入院后给予强心、扩管、利尿、抑制心肌重构和改善心肌代谢等治疗，住院过程中患者反复发作室颤，且心功能差，行心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D ）植入术，术后患者症状明显改善，随访近2年，超声心动图示：左室舒张末内径由70mm 缩小到42mm ，左房内径由34mm 缩小到30mm ，左室射血分数由0.35提高到0.62。
患者一般状况良好，日常活动不受限制，为CRT-D 超反应，由此推测出本例患者取得超反应的原因可能是CRT-D 纠正了传导阻滞导致的心脏进行性扩大。
关键词：心肌病，扩张型；完全性左束支传导阻滞；心脏再同步化治疗除颤器；超反应中图分类号：R542.2文献标志码：ADOI ：10.11958/20181205A case of CRT-D in the treatment of dilated cardiomyopathy complicated with complete left bundle branch block hyperreactivityXIE Qing-qing 1,CUI Li 2，CAO Yue-juan 2△1Tianjin University of Traditional Chinese Medicine Graduate School,Tianjin 300193,China;2Department of Cardiology,Tianjin Union Medical Center△Corresponding Author E-mail:drcyj@Abstract:A case of dilated cardiomyopathy complicated with complete left bundle branch block was reported.Afteradmission,the patient was treated with cardiotonic,dilatation,diuresis,inhibition of myocardial remodeling,improvement of myocardial metabolism and so on.The patient was with recurrent ventricular fibrillation during hospitalization and poor heart function,and the patient′s symptoms improved significantly after CRT-D (cardiac resynchronization therapy-defibrillator)implantation.Followed up for nearly 2years,echocardiography showed that left ventricular end diastolic dimension reduced from 70mm to 42mm,left atrium dimension reduced from 34mm to 30mm,and left ventricular ejection fraction increased from 0.35to 0.62.The patient was generally in good condition and no restrictions on daily activities,which was the CRT-Dhyperreactivity.The reason for this patient′s hyperreactivity might be that CRT-D has corrected the progressive enlargement of the heart caused by conduction block.Key words:cardiomyopathy,dilated;complete left bundle branch block;CRT-D;hyperreactivity作者单位：1天津中医药大学研究生院（邮编300193）；2天津市人民医院心脏内科作者简介：谢清清（1991），女，硕士在读，主要从事心血管病研究△通讯作者E-mail:drcyj@扩张型心肌病（DCM ）是以心室扩大、收缩功能障碍、左室壁厚度正常为特点的一种心肌病［1］。
心脏收缩力调节电信号对心力衰竭治疗的研究
２ １ 动 物 实验 ．
对 由心 肌 梗 死 导 致 的 心 衰 实 验 兔 随 机 分 为 三
组 ， 手术 组 、 室前 壁一 Ｃ 组 、 壁一 Ｃ 组 ， 假 左 Ｃ Ｍ 隔 Ｃ Ｍ 开 胸 后分 别对 后两组 在 绝 对 不 应期 进 行 电刺激 治 疗 ，
卷评估值 。这 些多 中心研究 也证实 了 Ｃ Ｍ 治疗 Ｃ
难治性 心衰患 者的安 全性 和有效性 。
３ ２ ＣＣＭ 与 ＣＲＴ 治 疗 效 果 比 较 ．
等。 发现 ， Ｃ 信 号 刺 激 可以增 加 心衰 患 者 心 肌 Ｃ Ｍ
细胞某些 相关 的伸 展基 因 及钙 循环 基 因 的表 达 ，
个 石 墨 电 极 连 接 离 体 心 肌 细 胞 营 养 液 ， 玻 璃 微 极 用
（ ＭＶＯ ） 结 果 发 现 Ｃ Ｍ 刺 激 可 以使 Ｌ Ｆ明显 ：， Ｃ ＶＥ 增加 ， 同时 并 不 增 加 ＭＶＯ ， 比临 床 上 的药 物 且 相
治 疗 ， 于 不 增 加 额 外 的 心 肌 耗 氧 量 ， 对 后 期 心 由 针 衰 的 症 状 改 善 更 有 优 势 。对 Ｃ Ｍ 电 刺 激 的 长 。 Ｃ 期 效 果 观 察 ，ｍａ 等 ¨ 通 过 ３个 月 分 组 实 验 证 实 Ｉ ｉ ９
能不 全 的一 种 临床 综 合 征 ， 多 数情 况 下 是 指 心 肌 大 收缩力 下 降使 心排 出量 不 能 满足 机 体 代谢 的需 要 ，
器官 、 织 血液 灌 注 不 足 ， 时 出 现 体 循 环 和 肺 循 组 同 环淤血 的现象 ， 之 为 收缩 性 心 衰 。对 心 衰 的治 疗 称 方式 主要包 括药物 治 疗 和 非药 物 治 疗 ， 由于药 物 治 疗 临床 长期疗 效有 限并 存 在较 高 的 死 亡率 ， 现今 有
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0.0
P=0.032
P<0.001
P=0.028
LV systolic pressure LV diastolic pressure
P>0.05
Baseline BiV pacing BiV+CCM
讨论
• 双室起搏+CCM刺激与单纯双室起搏相比可以适度提高 左室压力 dp/dtmax
• 知情同意书 • 植入CRT-D系统 • 桡动脉植入左室压力测量系统 • 同步记录左室压力及体表心电图 • 连接刺激仪至 CRT-D 导线
–双室起搏: 两倍阈值S1 输出至LVtip 和 RV tip，稳 定起搏心脏
–双室+CCM: S1 后通过特定电极组合进行 CCM
2021/1/27
CCM 方案
• CCM电极组合方案: –LVtip-RVcoil; LVtip-RVtip-RVcoil
• CCM测试: –基线压力及心电 –双室起搏 (30 s) –双室+CCM (30 s) –每两个测试间2分钟恢复时间
2021/1/27
CCM 参数
• 刺激数目: 3
• 刺激脉宽: 5 ms
• 刺激幅度: 8 V
Maximum
Overall: the mean of all CCM tests Maximum: the mean of the maximum % increase in dp/dtmax in each patient
左室 dp/dtmax对CCM的反应
所有 CCM测试
5.0 (16%)
8.0 (26%)
18.0 (58%)
2021/1/27
dp/dtmax ≥ 5% dp/dtmax < 5%, >0% dp/dtmax <0%
பைடு நூலகம்
12患者具有最佳dp/dtmax 的测试
0.0 2.0 (17%)
10.0 (83%)
左室压力变化
2021/1/27
LV pressure (mmHg)
160.0 140.0 120.0 100.0
• CCM最大可使 dp/dtmax 提高15% • CCM 对dp/dtmax 的长期影响尚不清楚 • CCM 对dp/dtmax 改善的临床意义未知
2021/1/27
结论
• CCM 电刺激可以改善左室压力 dp/dtmax • 需要大规模随机对照试验证实CRT的CCM 长期
刺激的作用
2021/1/27
–LVP 大小: 收缩压和舒张压 –dp/dtmax –排除PVC • 采样数据量: –基线状态 30 s –双室起搏 30 s –双室+CCM 30 s –比较上述三组间左室压力数据不同
2021/1/27
结果
患者资料
• Age (years)
65±11
• Gender (Male)
8 (67%)
• 然而，大约30%的符合CRT植入指征的患者被定义 为无反应者。这部分患者需要新的心衰治疗技术
2021/1/27
设计理念
CCM lead system (adopted from Neelagaru) CRT lead system for CCM
是否存在更有效的改善心功能的方法？
2021/1/27
• LVEF (%)
30±5
• QRS width (msec)
155±30
• NYHA
3±0.7
• Cardiomyopathy (dilated) 10 (83%)
• VT/VF history
2 (17%)
• ß-blocker
12 (100%)
• ACEI
10 (83%)
• Ca++ blocker
• 刺激信号间歇: 10 ms
• CCM 联律间期: S1后或触发后30 ms
• CCM 时长: 30 s
10 msec
8 Volts
30 msec
2021/1/27
BiV pacing
CCM 刺激心电图
S1S2
RS2 2021/1/S272必须位于心肌绝对不应期
数据分析
• N = 12 • 每次心搏的LV 压力数据:
P=0.735
P=0.001
1250.0
1000.0
750.0
500.0
Baseline
BiV pacing BiV+CCM
CCM改善左室压力 dp/dtmax 的百分比
25.0
% dp/dtmax by BiV+CCM over BiV
20.0
15.0
10.0
5.0
2021/1/27
0.0 Overall
研究目的
• 研究通过CRT导线系统在心脏绝对不应期 发放电刺激进行CCM刺激是否能提高 CRT/CRT-D患者心室机械收缩功能
2021/1/27
研究设计
• 单中心可行性研究 • 在植入CRT-D的患者通过CRT导线进行心脏绝对不应
期电刺激，同时采集左室的压力信号，分析心功能改 善情况（dp/dtmax）
2021/1/27
患者筛选标准
入组： • CRT-D指征的患者 • 准备行心内膜 CRT-D 治疗 • 年龄大于 18 岁 • 能获取知情同意书
排除： • 不符合CRT-D指征 • 3个月内有心绞痛发作 • 测量左室内压有技术上的困难 (如 房颤，PVC风暴，
主动脉瓣术后)
2021/1/27
研究步骤
通过CRT-D系统心脏 收缩力调制CCM的临
床研究
研究背景
• 充血性心衰是因为心脏先天性或获得性结构和/或功 能异常导致的临床综合征，表现为一系列症状（呼吸 困难和乏力）和体征（水肿和罗音），并引起频繁住 院，生活质量下降和寿命缩短
• 随机对照临床试验证实心脏再同步化治疗 (CRT)通过 使房室和左右室同步，可以使宽QRS的心衰患者（ EF< 35%）临床获益
1 (8%)
• Digoxin
5 (42%)
• Diuretics
7 (58%)
2021/1/27
BiV和 BiV+CCM
2021/1/27
Test 2 Test 4 Test 5
2021/1/27
LVP dp/dtmax (mmHg/sec)
左室压力 dp/dtmax
1500.0
P=0.046
谢谢！
2021/1/27