应用鱼骨图对本院传统会诊模式缺陷原因分析及对策
给药错误地原因鱼骨图分析与整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
制度人员查对制度落实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别一．制度给药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误原因分析加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
不良事件鱼骨图分析
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
评估不到位
管理因素
警示教育不够
护士思想不重视
不
薄弱环节督
良பைடு நூலகம்
导不到位
风险意识差
事
件
原
不严格执行医嘱
因
护理人力不足
分
为及时巡视病房
析
病情观察不到
位 未严格执行身份
工作强度大
识别制度
未严格执行 查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
用药错误 PDCA 循环分析
方法，防止
情况。
4.护士长督导检查 PDA 的使 用 药 错 误
5.实习生进行操作时，带教老师监督 用情况。
的发生。
指导。
5.护理部、科护士长不定期抽
6.科室配备 PDA，执行各项操作前， 查各项给药操作流程、查对制
严格使用 PDA 进行核对。
度执行情况、PDA 使用情况。
S：标准化
1. 流 程 标 准
查对制度、给药流程、用药错误应 对制度、给药流程、用药错误 期 组 织 全
急预案。
应急预案落实情况。
科护理人
2.严格根据查对制度，正确核对病人 2.护士长检查病人床尾执行 员 分 析 讨
的用药。
单、医嘱能否一致。
论会，不断
3.严格按照治疗流程正确给药。 3.护士长检查护士交接班流 改 进 工 作
4.依据交接班流程，交接病人的用药 程是否规范。
用药错误
目
P:计划
标
给 1.护理部修订查对
药 制度、给药流程、
错 用药错误应急预
误 案。
发 2.护士各项给药操
病区环境差鱼骨图原因分析及对策
病区环境差鱼骨图原因分析及对策(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。
良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。
下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱2. 物品摆放无序3. 病区人员多，噪声大4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍5. 病区床头柜物品杂乱6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放7. 物品分类，定点放置不规范由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。
首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。
【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施:1.设立病区环境质控人员由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。
2、转变观念，全员参与病区环境管理将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织《病区环境管理》讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻”、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进行制止等习惯。
医院管理要因分析工具鱼骨图
3、分析次要原因。在几个主要原因的大方向下，充分发挥相关人员的能动性，列出这些原因，并用水平线细要原因，用箭头指向中骨，形成小骨。
5、最后通过每个团队组员的各抒己见，热烈讨论、统计每种原因出现频率，总结出大家的共识与结论，得出影响该问题的主要因素。
医院管理要因分析工具：鱼骨图
提要：医院管理使用鱼骨图便于问题的整理，为提高院内各单位的品质或效率，运用鱼骨图可以尽可能找出所有可能会影响结果的因素。还可以用来追查产生问题的真正原因，产生问题的原因分为重要与非重要原因，抓住重要原因，对症下药，才能最终解决问题。同时寻找出解决问题的对策。
鱼骨图又称特性要因图就是将造成某项结果的众多原因，以系统的方式图解之。也就是以图表的方式来表达结果与原因的关系，其图形像鱼骨，因此称为鱼骨图。
二、绘制鱼骨图的原则
绘制鱼骨图要把握脑力激荡法的原则，让所有的成员表达心声，意见越多越好，严禁批评他人。列出的要因应给予层别化，各大原因逐级分析展开到采取措施为止。
绘制特性要因图时，重点应放在为什么会有这样的原因，并且依照5W1H的方法（WHY：为什么必要；WHAT：目的何在；WHERE：在何处做；WHEN：何时做；WHO：谁来做；HOW：如何做）
三、鱼骨图的使用
医院管理使用鱼骨图便于问题的整理，为提高院内各单位的品质或效率，运用鱼骨图可以尽可能找出所有可能会影响结果的因素。还可以用来追查产生问题的真正原因，产生问题的原因分为重要与非重要原因，抓住重要原因，对症下药，才能最终解决问题。同时寻找出解决问题的对策，有关人员以鱼骨图的特性为目标，想出要因，彼此切磋讨论研究，多共同的目标可提出建设性意见，找到解决方法。
鱼骨图也是进行教育训练的好工具，经由有关人员在提出个人经验或技术的相互讨论研究后，使每位参加的人员因此可获得新知，达到学习的效果。
病区环境差鱼骨图原因分析及对策
关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。
良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。
下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱2. 物品摆放无序3. 病区人员多，噪声大4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍5. 病区床头柜物品杂乱6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放7. 物品分类，定点放置不规范由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。
首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。
【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施:1.设立病区环境质控人员由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。
2、转变观念，全员参与病区环境管理将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织《病区环境管理》讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻”、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进行制止等习惯。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
科室缺陷分析鱼骨图
科室缺陷分析鱼骨图————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：ﻩ“清洗组缺陷”鱼骨图原因分析清洗间防护设施简陋设备吹风机、烤箱、纯水机等设备故障工作量思想上清洗组缺陷普通器械特殊器械使用清洗不彻底针刺伤缺乏专人为防护面具易起雾手工擦拭器械回收物依赖学“包装缺陷”鱼骨图原因分析忘记放，指示卡包布包装核对意人员配包装组缺陷未做到对器械包包布只学生操打包时超过使用次数；洗物品、使用缺乏专清洗手术室戴手套数指示检查不仔细，简化流器械上更新成器器械老化灵器械功能检“清点组缺陷”鱼骨图原因分析清洗间手术室回科室初步处理清点组缺陷思想上回收员回收不定时病房回收物品防护面具易起雾回收科室对初步物品清点困难对器械包手术领料单丢失或防护设施简陋领料单问题回收时间不定时致医生无人“灭菌发放组缺陷”鱼骨图原因分析机器故湿包灭菌发放组缺陷平时对机器灭菌器经常出故障物品装监控班口头交接监科室未写专业知工作人科室漏发、错发物品卸载未按规程操作，未认为即将使用的是非环氧乙烷灭菌未放生物监测包纸塑包装袋封口处开裂ICU 的气管套未看清物回收人员将科包装过手术室回收器械被水浸泡清洗方式不对器械生锈生锈严重器械依赖除锈剂，导致下一次生锈加重预处理差病房剪刀沾满络合碘，腐蚀大 未清洗干净生锈器械未及时更换对初步已使用器械存放时间过长未回收回收间隔时间长 生锈器械污染其他器械无补充医生无人监管/管理困难未冷却就取出包装过大过紧湿包卸载未按规程出锅将包放在冷台面上物品装载不符合规则机器故障 ，管道老化质控员监管空缺认为即将搬迁，将就使用专业知时间错开病房为方便科室手术需要制作。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
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应用鱼骨图对本院传统会诊模式缺陷原因
分析及对策
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们它使我们问自己：问题为什么会发生？聚焦于问题的根本原因，而不是问题的症状。
鱼骨图分析法核心的价值在于分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责；目的在于找出预防措施的工具，避免未来类似事件的再次发生；是营造安全文化的过程之一。
1.一般资料
作为一所年住院收治超过8万人次的大型综合性医院，每天有超过100个会诊申请，以前本院的会诊模式同大多数医院一样采用手工方式完成，申请科室填写会诊申请单，由护工送往应邀科室，或者电话通知应邀科室，再手工填写申请单，应邀科室前往会诊，会诊完成后填写会诊记录。
这种传统方式存在诸多弊端。
为此，我们专门召集部分临床医师、科主任、护工、质控部门人员进行了座谈，采取头脑风暴法，集思广益，收集汇总原因，绘制鱼骨图并分析。
2.原因分析
2.1 申请科室：会诊申请太过随意，未得到上级医师审
核。
医师三基差，对于很小的专科问题，也随意开会诊，这也是应邀科室经常厌烦，不能及时会诊的主要原因之一。
科主任缺乏管理意识，既不组织三基培训，也不过问会诊情况。
2.2 应邀科室：因全院普遍人员不足，医师均承担较大的工作量，会诊医师尤其是会诊量较大的科室的，普遍无积极性。
责任心差的医师不查体、不看病历即随意书写会诊结果，甚至有医师直接将会诊申请单扔掉不去会诊。
采用手工书写记录的方式必然存在字迹潦草不易辨认，若同时申请医师未陪同会诊，那就等于未会诊。
个别科室人员紧缺，安排住院医师参加普通会诊，会诊结果科主任未进行质控。
2.3 质控部门：未建立监管机制，缺乏有效监督。
仅将会诊制度作为医疗核心制度要求医师执行，无会诊补贴，进一步降低医师积极性。
2.4 护工：传统手工传递申请单的方式。
都是由申请科室把会诊申请单由护工送往应邀科室护士站，再由护士通知科室住院总或者相应医生会诊。
整个过程都没有责任人。
这样因护工个人或工作的原因很容易造成会诊单丢失或者通知不及时。
2.5 流程：由于采用手工的方式，对于会诊的申请时间和会诊时间不好界定，会诊记录不易查询，质控部门不能及时了解医院的会诊情况，以及每个会诊的流程，也不能进行有效的统计，不利于监督管理，而成为会诊质量提升的瓶颈。
会诊质量缺陷原因分析鱼骨图
3.对策
3.1 设计应用电子会诊程序。
用信息化手段传递会诊申请，不仅能有效的避免了申请单遗失，传递不及时等弊端，而且在一定程度上还降低了人工成本。
同时，实施信息化管理后，从会诊单发出开始到会诊结束，申请科室、会诊科室、质控部门在任一时间均能查询、监控会诊的进展程度与质量，发现问题及时干预；各类会诊质量指标得以统计，便于管理；权限管理得以控制，杜绝了无资质医师参加会诊；字迹潦草不复存在，提高了会诊效率。
3.2 建立会诊质量互评机制。
通过会诊后双方对申请和会诊的必要性、会诊质量进行背靠背互评。
对频繁出现会诊
质量差的科室和医生进行提醒，并逐步将会诊质量指标纳入监测和考评范围。
3.3 加强科主任管理。
将会诊制度执行、科室会诊质量指标与科主任考评体系挂钩，加强科主任管理意识。
同时利用信息手段，将特殊的会诊病人情况通过短信形式反馈给科主任，如住院医师参加急会诊、会诊后需要转科治疗等。
3.4 适当发放会诊补贴。
体现绩效工资的激励功能，真正做到多劳多得，优绩优酬。
一定程度上提高了医师的积极性。
4.结论：
会诊质量的是衡量综合医院医疗质量的重要指标，三级综合医院评审标准与实施细则中设立了专门的条款对会诊制度的执行进行评价，做好院内会诊工作是保障医疗质量的重要手段。
采用鱼骨图，对我院传统会诊模式的影响因素进行了梳理和分析、综合评判，发现传统会诊模式潜在的根本缺陷，实际为手工传递的流程存在较多漏洞，为此我院启用了电子会诊系统，从实施一年多的情况来看，取得了不错的效果。
鱼骨图的使用比较简便、直观、有效，应在医疗质量的改进过程中推广使用。