气道异物取出术的麻醉与通气管理

2．通气方式 ⑴ 保 留 自 主 呼 吸 ： 可 采 用 异 丙 酚 150-250μg/kg/min 复 合 瑞 芬 太 尼 0.05-0.5μg/kg/min持续静脉输注（或芬太尼0.5-1μg/kg间断静注）的全凭静脉麻醉； 也可通过支气管镜的侧孔吹入麻醉气体和氧的混合气体，4%浓度七氟醚、4L/min 氧流量以上吸入麻醉维持，这种方法能平稳保留自主呼吸，但对手术室的环境可 造成麻醉气体污染。保留自主呼吸的优点是可提供不受干扰的手术视野，方便手 术操作，可避免正压通气将异物压入气道深处造成活瓣性堵塞进而引发肺气肿； 缺点是麻醉深度较难控制，过浅易发生体动、呛咳、甚至气道痉挛，过深又会抑 制呼吸。做好充分的气管内表面麻醉有利于维持平稳的麻醉深度，并可有效地避 免呛咳、体动和气道痉挛。 ⑵ 经支气管镜侧枝控制通气：可采用（瑞）芬太尼、异丙酚和琥珀胆碱的 静脉麻醉，（瑞）芬太尼和异丙酚的剂量与保留自主呼吸相同，琥珀胆碱1-2mg/kg 按需静注。这种通气方式必须使用可通气硬支气管镜（如Karl-Storz硬支气管镜， 图10-1，图10-2），术中经支气管镜的侧枝可与麻醉呼吸回路相连进行辅助或控 制通气。由于取异物时支气管镜的目镜端是开放的，气体会从此端泄漏，因而必 须使用较大的气流和气压。具体实施方法是：先由麻醉医师经面罩进行过度通气， 然后将气道让给手术医师插入支气管镜，再将麻醉呼吸回路连接到支气管镜的侧 枝行控制通气（图10-3），手术结束拔出支气管镜后继续由麻醉医师经面罩加压 通气直到病人恢复自主呼吸。此通气方式的优点是麻醉深度和通气量均容易控制，
增加风险的因素：年龄小、植物种子、术前有肺炎、手术时间＞20min；
降低风险的因素：喷射通气。
表 10-2：术后发生低氧血症的危险因素
（2007 年 1 月~2008 年 12 月资料分析）
植物种子 退镜后苏醒时间
B
P
OR 95% C.I. for OR
Lower Upper
1.190 .036 3.289 1.081 10.000
如气胸、纵隔积气、气管粘膜出血等多与异物种类和手术操作有关，怀疑有尖锐
异物崁顿或已有气胸者禁用喷射通气。
表 10-1：术中发生低氧血症的危险因素
年龄 植物种子 手术时间 术前肺炎 通气模式
（2007 年 1 月~2008 年 12 月资料分析）
B
P
OR
95.0% C.I. for OR
-.403
.048
0.152 .000 1.164 1.097 1.236
增加风险的因素：植物类种子、退镜后麻醉苏醒时间长。 术后常见并发症有喉水肿和喉痉挛。喉水肿多见于较小婴幼儿，支气管镜反 复进出气道会导致声门下水肿，表现为拔管后哮鸣，呼吸困难，可给予激素（如 地塞米松 0.5~1.5mg/kg）、雾化吸氧，严重者 2.25%消旋肾上腺素（0.5ml 以生理 盐水稀释至 3~5ml）喷雾，注意监测心电图，有无心动过速，并持续观察 4 小时， 以免再次发生水肿，也可在麻醉诱导时给予地塞米松 0.4mg/kg 预防术后喉水肿。 喉痉挛多发生于复苏过程中，由于浅麻醉下分泌物刺激造成声门紧闭反射，尤多 见于植物性异物存留时间较长者。诱导期可给予阿托品减少分泌物，术毕边退镜 边吸引，尽可能吸尽分泌物。如异物较大不能通过狭窄的镜腔，术者需钳夹住异 物和支气管镜一起退出气管，此时无法吸除分泌物，或者麻醉医师难以估计异物
较少发生气道痉挛，术后复苏快，无舌根下坠，分泌物少，术后气道管理方便。 缺点是在插镜与退镜过程中有一个呼吸停止期，因此需要耳鼻喉科医师和麻醉医 师的熟练配合；术中较大的气流从目镜端吹向手术医师眼部，可能造成明显不适 感；正压通气情况下，可能把气道内异物吹入支气管远端，造成活瓣性阻塞，增 加取出的难度；当支气管镜深入支气管远端钳取异物时，通气会局限于患肺因而 造成通气不足（图10-4）。必须注意的是：手术医师插入支气管镜时尽量缩短呼 吸暂停的时间；麻醉医师控制通气的节奏尽可能配合手术过程，在手术医师从目 镜端观察的间歇实施通气，以减少目镜端返流的气流对手术者眼部的伤害。
Lower
Upper
.668
.448
.996
.976
.027
2.654
1.118
6.298
.139
.000
1.150
1.094
1.208
1.345
.003
3.837
1.602
9.193
.000
自主通气
1.148
.035
3.152
1.087
9.140
喷射通气
-1.827
.000
.161
.058
.447
图10-1：两种硬支气管镜；上：Karl-Storz可通气硬支气管镜； 下：Negus硬支气管镜；经侧枝控制通气只能使用Karl-Storz 硬支气管镜。
图10-2：不同型号的Karl-Storz硬支气管镜经侧枝控制通气与 呼吸回路的连接方式。
பைடு நூலகம்
图10-3：1例20月龄男孩左支气管花生颗粒气道异物在经支气 管镜侧枝行控制通气下实施气道异物取出术，箭头所指为呼 吸回路连接支气管镜侧枝。
取出的时机，退镜后患儿还需较长时间苏醒，这些情况最易发生喉痉挛，推荐方 法是气管插管，有利于维持通气并清理分泌物，待患儿平稳复苏后再拔管。
最危重的情况是在异物钳出声门的过程中发生脱落，异物嵌顿于声门，造成 气道完全堵塞，或嵌顿于健侧支气管而只剩功能障碍的患侧肺通气，即刻危及生 命。异物嵌顿于声门时应立即行气管插管并将异物推入一侧支气管，待充分控制 通气后再行支气管镜；异物崁顿于健侧支气管甚至异物钳碎脱落崁顿于双侧支气 管是最危险的情况，麻醉医师必须与手术医师密切配合，一面加大正压控制通气， 一面尽可能快速取出异物。
小儿气道异物取出术的麻醉
上海交通大学第一人民医院麻醉科 陈莲华 吸入异物是 5 岁以下儿童致死、致残的主要病因，最多发生于 1～3 岁的幼 儿，按异物种类分为有机物和无机物异物。有机物异物多见，如：植物类种子（花 生、瓜子）、玉米粒、胡萝卜块、骨头等，其他如纽扣、玩具零件、珠宝、纽扣 电池、别针等无机物异物。吸入的异物可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部 位以下的肺叶或肺段不张和炎症。植物类种子会释放花生四烯酸类物质，对气道 造成的炎症刺激更大，存留一定时间后会对黏膜造成严重损伤，导致黏膜水肿， 肺炎和气道阻塞，增加手术的难度。在既往没有气道解剖异常的患儿中，一旦出 现难以解释的长久不能治愈的肺炎或肺不张都应考虑有异物吸入的可能，主要依 靠异物吸入病史、临床症状、肺部听诊、胸片、内窥镜等来诊断。不幸的是，只 有不到一半的病例能提供明确的异物吸入病史，有一些病例会被误诊为“肺炎” 或“哮喘”而接受抗生素或支气管舒张药物的治疗而延误病情，就诊时异物存留 大多时间较长，易导致一系列并发症如支气管炎、肺炎、气道高敏反应、支气管 扩张及支气管粘膜粘连等。1898 年 Gustav Killian 最早报道了使用支气管镜从一 名农夫气管内取出肉骨头，从而开辟了现代支气管镜检查术的新纪元。硬支气管 镜较之于纤维支气管镜，有视野佳，钳夹力好的优点，Limper 等对报道硬支气 管镜与纤维支气管镜下异物取出的成功率分别为 98％与 60％，除了对颅面部损 伤严重的患儿实施手术或异物位于支气管远端，硬支气管镜仍作为钳取气道异物 的首选方法。所有异物取出术均应在全麻下进行，但即使是经验丰富的手术医师 也难避免发生潜在的并发症。Hasdiraz 等对 1035 例患儿作了为期 18 年的回顾性 调查研究显示常见的并发症包括喉/支气管痉挛、咯血、喘鸣、喉水肿、气胸、 低氧血症、心跳骤停及死亡等，4 岁以下幼儿发生率高。 一、麻醉与通气技术： 1．麻醉方案 关键在于共享气道的处理，要做到控制气道、减少气道反射、防止误吸、镇 静遗忘、交感反射小、手术视野清晰且无气道阻塞。具体采用的麻醉方式主要取 决于麻醉医师的临床经验及患者气道梗阻情况，吸入或静脉诱导均可。⑴吸入诱 导可采用 8%浓度七氟醚、氧流量 8L/min 以上；⑵静脉诱导可采用（瑞）芬太尼
图10-4：支气管镜深入到支气管远端时通气局限于患肺 ⑶ 喷射通气（jet ventilation）：麻醉方案同控制通气。手控喷射通气装置操 作简单，频率可根据需要灵活调节，应用于气道异物取出术方便易行。诱导后经 鼻插入喷射导管（内径 1.5mm）进入气道内，也可将喷射导管插入支气管镜的侧 枝行喷射通气，根据病人胸廓抬举情况或血气分析值调节驱动压、频率和吸呼比。 经鼻插入喷射导管行喷射通气的优点是通气途径与支气管镜分离，因而可在插镜 过程中持续通气，提供手术者从容的手术条件（图 10-5，图 10-6）；在支气管镜 深入到支气管远端时，可通过与支气管镜分离的喷射导管保证健肺持续通气；在 退出支气管镜后，仍可进行喷射通气，提供病人足够的时间恢复自主呼吸。缺点 是可能造成气压伤，因此应避免使用过高驱动压，婴幼儿驱动压 1-2.5bar (通常 不大于 1.5bar，图 10-7)，使用过程中必须确保气体流出道通畅；对有肺部疾患、
绿色：0~1bar，婴幼儿； 黄色：1~2.5bar，儿童； 红色：2.5~6bar， 成人； 图 10-7：Manujet III 装置不同年龄驱动压设置示意图
目前，复旦大学眼耳鼻喉科医院采用联合通气方式，七氟醚吸入麻醉诱导达 手术所需麻醉深度后，经鼻插入喷射导管行手控喷射通气，此时改为静脉麻醉维 持，插入硬支气管镜后将麻醉机呼吸回路连接到硬支气管镜侧枝，术中根据需要 在喷射通气和控制通气两种方式中选择一种最有效的通气方式，调节麻醉深度尽 可能在手术结束时恢复自主呼吸，拔出硬支气管镜后继续经喷射导管手控喷射通 气或面罩通气直至患儿清醒（图 10-8）。
1-2μg/kg，异丙酚 5-8mg/kg，琥珀胆碱 1-2mg/kg 等。氯胺酮麻醉喉痉挛发生率 高，不适合单独用于硬支气管镜手术。γ-羟丁酸钠有松弛下颌，抑制咽反射的作 用，喉痉挛的发生率明显低于氯胺酮，但其有明显舌根下坠，退出硬支气管镜后 气道梗阻发生率高，目前已被淘汰使用。右旋美托咪啶能很好地保留自主呼吸， 但起效慢，作用时间长，且不能完全抑制气道反射，因而不适用于硬支气管镜取 异物。常规吸入或静脉麻醉诱导，至患儿呼吸平稳、眼球固定于中央，以喉镜轻 挑会厌，行气道内利多卡因液喷洒（4mg/kg）或利多卡因气雾剂喷雾（4.5mg/ 揿，2-3 揿），继续面罩辅助通气后移开面罩，插入硬支气管镜；⑶对于术前已 有明显呼吸困难且有否异物或异物梗阻部位不明确者，使用七氟醚吸入诱导保留 自主呼吸比使用静脉麻醉快速诱导更为安全；⑷对于声门下异物已造成窒息者， 应立即气管插管控制呼吸后再行进一步处理。
图 10-8: 1 例 20 月龄男孩右支气管花生气道异物经鼻插入喷 射导管手控喷射通气与经硬支气管侧枝控制通气联合通气方 式下行气道异物取出，箭头所指分别为呼吸回路连接支气管 镜侧枝和喷射通气导管接手控喷射通气。 二、并发症处理： 最常见的不良反应为低氧血症。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的大样本临床 统计资料表明：年龄小、术前合并肺炎、异物种类为植物类、手术时间长、保留 自主呼吸的通气方式是术中低氧血症的危险因素；异物种类为植物种子及退出硬 支气管镜后麻醉复苏时间较长是术后低氧血症的危险因素（表 10-1，表 10-2）。 临床可根据这些相关因素进行预测并采取相应措施降低术中术后低氧血症的发 生率。如术前已有明显肺部炎症的患儿，在排除异物活动可能造成主气道梗阻的 前提下，先予充分的抗炎治疗再行手术有利于降低低氧血症发生的风险。此外， 从手术操作和麻醉的角度来看，发生低氧血症的常见原因有两种：一是气道痉挛， 二是支气管镜深入气道远端时患肺通气不足。前者处理应加深麻醉，必要时加大 肌松程度，经支气管镜控制通气，待低氧血症纠正后继续手术；后者只要将支气 管镜退到总气道，封堵目镜后予充分通气，纠正缺氧后可继续手术。其他并发症
胸廓及肺顺应性差的患儿不适用；一岁以下婴幼儿不适合采用将喷射导管经鼻插 入气道行喷射通气的方法，因为即使是细的喷射导管仍然占据婴幼儿狭窄的气道 内一定空间，妨碍手术操作，而且越小的婴幼儿气压伤的风险越大。
图 10-5：经鼻插入喷射导管行手控喷射通气示意图
图 10-6：1 例 24 月龄男孩左支气管花生气道异物，在经鼻 插入喷射导管手控喷射通气下行气道异物取出术，箭头所指 示喷射导管。