路基清理与掘除质量检验评定表
堤基清理单元工程施工质量验收评定表(2)
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部 位
施工日期
年 月 日〜 年
月 日
项次
工序名称
工序质量验收评定等级
1
基面清理
2
△基面平整压实
施工单 位自评 意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占%主要工序达到 等级。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章） 年 月 日
监理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 构复核 评定意
见
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优
良工序占%主要工序达到 等级。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章） 年 月 日
注：重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程质量验收评定应有设计、 建设等单位的代表签
字，具体要求应满足SL176—2007规定。
路基工程土石方质量检验评定表
检查方法和频率
1
2
3
实测值或实测偏差 4 5 6
7
8
9
10
平均值 代表值
权值
合格 率 实得分
— ≥95 ≥95 ≥94 ≥92
94 — ≥94 ≥93 ≥90 附录I检查
水准仪:每200m测4断 面 经纬仪:每200m测4点 弯道加HY、YH两点 米尺：每200m测4处 3米直尺:每200m测2处 ×10尺 水准仪:每200m测4个 断面
土方路基质量检验评定表★
公路 合同段 路基—1表 基本要求 检查桩号 工程名称
项 次
编号：
按 JTG F80/1—2004 标准的4.2.1条基本要求评定 施工单位 检验日期
规定值或允许偏差
二级公路
三、四级公路
检查项目 零填及挖 0～0.30 压实 方（m） 0～0.80 度 0～0.80 填方 （%) 0.85～1.50 （m） ＞1.50 弯沉（0.01mm) 纵断高程（mm) 中线偏位(mm) 宽度(mm) 平整度（mm) 横坡（%）
2、路基边坡坡面平顺，稳定，不得亏坡，曲线圆滑。不符合要求时，单向累计长度每50m减1～2分。 观 3、取土坑、弃土堆、护坡道、碎落台的位置适当，外形整齐、美观，防止水土流失。不符合要求时，每处 减1～2分。
鉴 定 检查意见：
检查意见：
检查意见：
检查意见：
施工 技术负责人：
年
月
日
质检工程师：
年
月
现场 日 监理工每 压实层测4处
3
2 3 4 5 6 7
不大于设计计算值 十10 ，一20 100
符合设计要求
3 2 2 2 2 1 外 观 实 评 质检保证 资料实评 减 分 外观 资料 1 权重 16 扣分后实得值
清 理 与 掘 除 检 验 报 告 单
承包单位：施工标段：
监理单位：编号：B－010－□□□□-□□□□
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
检查项目
检查结果
铲除草皮
挖树根
拆除旧路面
回填与压实
自检意见
结论：
承包人：日期：
监理工程师：日期：
土方路基现场质量检验报告单
承包单位：施工标段：
监理单位：编号：B－011－□□□□-□□□□
不小于设计
每200m检查4处
1
3
反滤层设置
符合设计要求
每200m检查4处
1
4
压实度（%）
90
每200m检查4处
2
结论：
.
承包人：日期
监理工程师：日期：
按附录I检查
3
３
纵断高程（mm）
＋10，－15
水准仪：每200m测4断面
2
４
中线偏位（mm）
50
经纬仪：每200m测4点，弯道加HY、YH两点
2
５
宽 度（mm）
符合设计要求
米尺：每200m测4处
2
６
平整度（mm）
15
3m直尺：每200m测2处×10尺
2
7
横坡（%）
±0.3
水准仪：每200m测4个断面
每200m抽查4处
1
平顺度
符合设计要求
结论：
承包人：日期：
监理工程师：日期：
砂垫层现场质量检验报告单
承包单位：施工标段：
监理单位：编号：B－013－□□□□-□□□□
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
公路工程质检资料表格
编制说明1、各资料管理人员应共同探讨现行公路各种规范、规程，建立、健全资料管理制度，确保施工内业资料完整、准确的收集、整理、归档，在有效期限内妥善保管，防潮、防盗、防火，避免资料的丢失。
2、本表格及表格的填写适用于“黔西野坝至方家田石桥煤矿至羊场支线新建工程”项目。
3、工程质量检验评定标准按JTG F80/1-2004《公路工程质量检验评定标准》执行。
4、《表格》的格式、右上角的代号均统一规定，在使用时不可任意变动，如有缺项填“无”。
5、所有往来中《表格》的资料以及交、竣工文件，均按A4或A3两种规格的纸张提供。
6、所有表格在使用时，不能任意删除其内容，其中表格的间距如不够填写，可另附页：如属表格错误需修改或需增加相关项目表格请先抄报驻监办。
7、在施工过程中，可以增加工程附件用以清楚说明施工的质与量。
8、为保证资料的可靠性、完整性，请用钢笔（黑色）及时认真填写，不得任意涂改，施工过程中的原始记录一律用手填写，签名必须由负责人亲笔签署，不得打印、复印，如打印、复印的视为不合格资料。
9、《质检资料收集及填写》是根据常规施工项目进行编写，部分项目在表中没有反映，可根据已有项目格式进行补充。
10、试验记录表（附录一）以试验软件表格为准。
11、在施工各阶段，应做好各类构造物每一工序、每一分项工程和每一分部工程开工前和验收过程的照相及摄像记录，除使用传统照相机照相记录，还应使用数码相机或摄像，对重要的施工过程应进行数码摄像，并将数码照相和摄像记录记录成光盘，每月交驻监办一套。
相片和摄像记录是中间交工验收和交工验收的必备资料，所有的照相记录应能明确表明工程的位置和主要尺寸。
12、每一座桥应对开工前本桥所在区域的地形、地物和交工验收后的完成工程进行数码摄像，在摄像中对影响工程实施的控制性工程和控制点，以及完成后工程中重要的构造物，运营中需特别注意监控、养护及管理的要点作语音说明。
13、所有表格中合同号、编号及其它文件编号按下表填写：质检资料收集及填写一、分部、分项工程开工申请二、路基、排水、涵洞、防护工程检查验收资料（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
基面清理工序施工质量验收评定表
（签字，加盖公章）年月日
监理
单位
复核
意见
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布。各项报验资料______SL634—2012的要求。
工序质量等级评定为：______。
（签字，加盖公章）年月日
基面清理工序施工质量验收评定表
单位工程名称
工序编号
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日--年月日项次检验项目质量要求检查记录
合格数
合格率
主
控
项
目
1
表层清理
堤基表层的淤泥、腐殖土、泥炭土、草皮、树根、建筑垃圾等应清理干净
2
堤基内坑、槽、沟、穴等处理
按设计要求清理后回填、压实，并符合土料碾压筑堤的要求（表D-1）
3
结合部处理
清除结合部表面杂物，并将结合部挖成台阶状
一般
项目
1
清理范围
基面清理包括堤身、戗台、铺盖、盖重、堤岸防护工程的基面，其边界应在设计边线外0.3~0.5m。老堤加高培厚的清理尚应包括堤坡及堤顶等
施工
单位
自评
意见
主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布。各项报验资料_______SL634—2012的要求。
公路工程质检资料表格
编制说明1、各资料管理人员应共同探讨现行公路各种规、规程，建立、健全资料管理制度，确保施工业资料完整、准确的收集、整理、归档，在有效期限妥善保管，防潮、防盗、防火，避免资料的丢失。
2、本表格及表格的填写适用于“黔西野坝至方家田石桥煤矿至羊场支线新建工程”项目。
3、工程质量检验评定标准按JTG F80/1-2004《公路工程质量检验评定标准》执行。
4、《表格》的格式、右上角的代号均统一规定，在使用时不可任意变动，如有缺项填“无”。
5、所有往来中《表格》的资料以及交、竣工文件，均按A4或A3两种规格的纸提供。
6、所有表格在使用时，不能任意删除其容，其中表格的间距如不够填写，可另附页：如属表格错误需修改或需增加相关项目表格请先抄报驻监办。
7、在施工过程中，可以增加工程附件用以清楚说明施工的质与量。
8、为保证资料的可靠性、完整性，请用钢笔（黑色）及时认真填写，不得任意涂改，施工过程中的原始记录一律用手填写，签名必须由负责人亲笔签署，不得打印、复印，如打印、复印的视为不合格资料。
9、《质检资料收集及填写》是根据常规施工项目进行编写，部分项目在表中没有反映，可根据已有项目格式进行补充。
10、试验记录表（附录一）以试验软件表格为准。
11、在施工各阶段，应做好各类构造物每一工序、每一分项工程和每一分部工程开工前和验收过程的照相及摄像记录，除使用传统照相机照相记录，还应使用数码相机或摄像，对重要的施工过程应进行数码摄像，并将数码照相和摄像记录记录成光盘，每月交驻监办一套。
相片和摄像记录是中间交工验收和交工验收的必备资料，所有的照相记录应能明确表明工程的位置和主要尺寸。
12、每一座桥应对开工前本桥所在区域的地形、地物和交工验收后的完成工程进行数码摄像，在摄像中对影响工程实施的控制性工程和控制点，以及完成后工程中重要的构造物，运营中需特别注意监控、养护及管理的要点作语音说明。
13、所有表格中合同号、编号及其它文件编号按下表填写：质检资料收集及填写一、分部、分项工程开工申请二、路基、排水、涵洞、防护工程检查验收资料。
《土地整治工程质量检验与评定规程》评定表
土地整治项目单项工程质量检验评定表工程名称单项工程施工单位施工日期自年月日至年月日单位工程数量梯田整理 305 块，新建、改建道路评定日期年月日9181.0 m序号单位工程名称单位工质量等级备注程数量合格数量其中优良数量1土地平整工程112田间道路工程11345678合计1．单位工程合计2个，全部合格；其中优良工程个，优良率%，主要分部工程优良率 %2．施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全3．质量事故及质量缺陷处理情况：无专业质检员监理工程师单位工程评定全部合格，优良率达到%，自评意见：符合设计及施工质量验收规符合设计及施工质量检验与评定标准的要求。
施工单位项目经理：（签字）范要求自评结果技术负责人：（签字盖公章）日期：单项工程质量检验监理单位与复核意见评定项目承担单位认定意见复核结果与自评结果口相符／口不相符；口同意／口不同意验收。
监理工程师：（签字）总监：（签字盖公章）日期：认定结果与复核结果口相符／口不相符；口同意／口不同意验收。
项目承担单位：（签字）技术负责人：（签字盖公章）单项工程质量等级：合格复核意见：单项工程质量等级：认定意见：土地整治项目单位工程质量检验评定表工程名称单位工程土地平整工程施工单位施工日期自年月日至年月日分部工程数量梯田整理305 块评定日期年月日序号分部工程名称分部工质量等级备注程数量合格数量其中优良数量1土地平整工程305 块612345678合计305 块611．分部工程合计 61 个，全部合格；其中优良工程个，优良率%，主要分部工程优良率 %2．施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全3．质量事故及质量缺陷处理情况：无专业质检员监理工程师分部工程评定全部合格，优良率达到%，自评意见：符合设计及施工质量验收规符合设计及施工质量检验与评定标准的要求。
施工单位项目经理：（签字）范要求自评结果技术负责人：（签字盖公章）日期：单位工程质量检验监理单位与复核意见评定项目承担单位认定意见复核结果与自评结果口相符／口不相符；口同意／口不同意验收。
公路工程检验使用表(全套)
第二章公路工程检验使用表目录施工测量放线B-001 导线点测量报表B-002 施工增加导线点测量报表B-003 附合导线测量计算表B-004 水准点测量报表B-005 施工增加水准点测量报表B-006 路线主点桩测量报表B-007 施工放线测量记录表B-008 施工放样测量报表B-009 水准测量记录表路基工程B-010 清理与掘除检验报告单B-011 土方路基现场质量检验报告单B-012 石方路基现场质量检验报告单B-013★砂垫层现场质量检验报告单B-014★袋装砂井、塑料排水板现场质量检验报告单B-015★碎石桩（砂桩）现场质量检验报告单B-016★粉喷桩现场质量检验报告单B-017 加筋工程土工合成材料现场质量检验报告单B-018 隔离工程土工合成材料现场质量检验报告单B-019 过滤排水工程土工合成材料现场质量检验报告单B-020 防裂工程土工合成材料现场质量检验报告单B-021 管节预制现场质量检验报告单B-022 管道基础及管节安装现场质量检验报告单B-023 检查（雨水）井砌筑现场质量检验报告单B-024 土沟现场质量检验报告单B-025 浆砌排水沟现场质量检验报告单B-026 盲沟现场质量检验报告单B-027★排水泵站（沉井）现场质量检验报告单B-028 砌体挡土墙现场质量检验报告单B-029 干砌挡土墙现场质量检验报告单B-030 混凝土挡土墙现场质量检验报告单B-031 筋带现场质量检验报告单B-032 锚杆、拉杆现场质量检验报告单B-033★面板预制现场质量检验报告单B-034★面板安装现场质量检验报告单B-035★锚杆、锚碇板和加筋土挡土墙总体现场质量检验报告单B-036★锚杆、锚碇板和加筋土挡土墙墙背填土现场质量检验报告单B-037 抗滑桩现场质量检验报告单B-038 挖方边坡锚喷防护现场质量检验报告单B-039 锥、护坡现场质量检验报告单B-040 浆砌砌体现场质量检验报告单B-041 干砌片石现场质量检验报告单B-042★导流工程现场质量检验报告单B-043★石笼防护现场质量检验报告单路面工程B-044 水泥混凝土面层现场质量检验报告单B-045 沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层现场质量检验报告单B-046★沥青贯入式面层（或上拌下贯式面层）现场质量检验报告单B-047★沥青表面处治面层现场质量检验报告单B-048★水泥土底基层现场质量检验报告单B-049 水泥稳定粒料基层及底基层现场质量检验报告单B-050★石灰土底基层现场质量检验报告单B-051★石灰稳定粒料底基层现场质量检验报告单B-052★石灰、粉煤灰土底基层现场质量检验报告单B-053★石灰、粉煤灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验报告单B-054★级配碎（砾）石基层和底基层现场质量检验报告单B-055★填隙碎石（矿渣）底基层现场质量检验报告单B-056 路缘石铺设现场质量检验报告单B-057 路肩现场质量检验报告单桥梁工程B-058 桥梁总体现场质量检验报告单B-059 钢筋安装现场质量检验报告单B-060 钢筋网现场质量检验报告单B-061★预制桩钢筋安装现场质量检验报告单B-062★钢丝、钢绞线先张法现场质量检验报告单B-063★粗钢筋先张法现场质量检验报告单B-064 后张法现场质量检验报告单B-065 基础砌体现场质量检验报告单B-066 墩、台身砌体现场质量检验报告单B-067 拱圈砌体现场质量检验报告单B-068 侧墙砌体现场质量检验报告单B-069 明挖（扩大）基础现场质量检验报告单B-070 钻孔灌注桩现场质量检验报告单B-071 挖孔桩现场质量检验报告单B-072 钻（挖）孔桩钢筋现场质量检验报告单B-073★预制桩现场质量检验报告单B-074★沉桩现场质量检验报告单B-075★地下连续墙现场质量检验报告单B-076★沉井现场质量检验报告单B-077★双壁钢围堰的制作拼装现场质量检验报告单B-078★沉井或钢围堰封底混凝土现场质量检验报告单B-079 承台现场质量检验报告单B-080 大体积混凝土结构现场质量检验报告单B-081 墩、台身现场质量检验报告单B-082 柱或双壁墩现场质量检验报告单B-083 墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单B-084 墩、台身安装现场质量检验报告单B-085 拱桥组合桥台现场质量检验报告单B-086 台背填土现场质量检验报告单B-087 梁（板）预制现场质量检验报告单B-088 梁（板）安装现场质量检验报告单B-089 就地浇筑梁（板）现场质量检验报告单B-090★顶推施工梁现场质量检验报告单B-091★悬臂浇筑梁现场质量检验报告单B-092★悬臂拼装梁现场质量检验报告单B-093★转体施工梁现场质量检验报告单B-094 就地浇筑拱圈现场质量检验报告单B-095 预制拱圈节段现场质量检验报告单B-096★桁架拱杆件预制现场质量检验报告单B-097 主拱圈安装现场质量检验报告单B-098★悬臂拼装的桁架拱现场质量检验报告单B-099 腹拱安装现场质量检验报告单B-100★转体施工拱现场质量检验报告单B-101★劲性骨架加工现场质量检验报告单B-102★劲性骨架安装现场质量检验报告单B-103★劲性骨架拱混凝土浇筑现场质量检验报告单B-104★钢管拱肋制作现场质量检验报告单B-105★钢管拱肋安装现场质量检验报告单B-106★钢管拱肋混凝土浇筑现场质量检验报告单B-107★吊杆的制作与安装现场质量检验报告单B-108★柔性系杆现场质量检验报告单B-109★钢板梁制作现场质量检验报告单B-110★钢桁节段制作现场质量检验报告单B-111★钢桥钢箱梁制作现场质量检验报告单B-112★钢梁防护涂装现场质量检验报告单B-113★钢梁安装现场质量检验报告单B-114★斜拉桥塔柱段现场质量检验报告单B-115 横梁现场质量检验报告单B-116★平行钢丝斜拉索制作与防护现场质量检验报告单B-117 主墩上梁段浇筑现场质量检验报告单B-118★混凝土斜拉桥的悬臂浇筑现场质量检验报告单B-119★混凝土斜拉桥梁的悬臂拼装现场质量检验报告单B-120★钢斜拉桥钢箱梁段制作现场质量检验报告单B-121★钢斜拉桥箱梁段的悬臂拼装现场质量检验报告单B-122★钢斜拉桥钢箱梁段的支架安装现场质量检验报告单B-123★工字梁段制作现场质量检验报告单B-124★结合梁工字梁段悬臂拼装现场质量检验报告单B-125★结合梁斜拉桥混凝土板施工现场质量检验报告单B-126★悬索桥塔柱段现场质量检验报告单B-127 预应力锚固系统制作现场质量检验报告单B-128★刚架锚固系统制作现场质量检验报告单B-129 预应力锚固系统安装现场质量检验报告单B-130★刚架锚固系统安装现场质量检验报告单B-131★锚碇混凝土块体现场质量检验报告单B-132★主索鞍制作现场质量检验报告单B-133★散索鞍制作现场质量检验报告单B-134★主索鞍安装现场质量检验报告单B-135★散索鞍安装现场质量检验报告单B-136★索股和锚头的制作与防护现场质量检验报告单B-137★主缆架设现场质量检验报告单B-138★主缆防护现场质量检验报告单B-139★索夹制作与防护现场质量检验报告单B-140★吊索和锚头制作与防护现场质量检验报告单B-141★索夹和吊索安装现场质量检验报告单B-142★悬索桥钢箱梁段制作现场质量检验报告单B-143★钢加劲梁安装现场质量检验报告单B-144 桥面防水层现场质量检验报告单B-145 桥面铺装现场质量检验报告单B-146 复合桥面水泥混凝土铺装现场质量检验报告单B-147★钢桥面板上防水粘结层现场质量检验报告单B-148★钢桥面板上沥青混凝土铺装现场质量检验报告单B-149 支座垫石现场质量检验报告单B-150 挡块现场质量检验报告单B-151 支座安装现场质量检验报告单B-152★斜拉桥、悬索桥的支座安装现场现场质量检验报告单B-153 伸缩缝安装现场质量检验报告单B-154 混凝土小型构件现场质量检验报告单B-155★人行道铺设现场质量检验报告单B-156 拦杆安装现场质量检验报告单B-157 混凝土防撞护栏浇筑现场质量检验报告单B-158 桥头搭板现场质量检验报告单涵洞工程B-159 涵洞总体现场质量检验报告单B-160 涵台现场质量检验报告单B-161 管座及涵管安装现场质量检验报告单B-162 盖板制作现场质量检验报告单B-163 盖板安装现场质量检验报告单B-164 箱涵浇筑现场质量检验报告单B-165 拱涵浇（砌）筑现场质量检验报告单B-166★倒虹吸竖井砌筑现场质量检验报告单B-167 一字墙和八字墙现场质量检验报告单B-168★顶入法施工的桥、涵现场质量检验报告单隧道工程B-169 隧道总体现场质量检验报告单B-170 明洞浇筑现场质量检验报告单B-171 明洞防水层现场质量检验报告单B-172 明洞回填现场质量检验报告单B-173 洞身开挖现场质量检验报告单B-174 （钢钎维）喷射混凝土支护现场质量检验报告单B-175 锚杆支护现场质量检验报告单B-176 钢筋网支护现场质量检验报告单B-177 仰拱现场质量检验报告单B-178 混凝土衬砌现场质量检验报告单B-179 钢支撑支护现场质量检验报告单B-180 衬砌钢筋现场质量检验报告单B-181 隧道防水层现场质量检验报告单B-182 止水带现场质量检验报告单B-183 超前锚杆现场质量检验报告单B-184 超前钢管现场质量检验报告单交通安全工程B-185 交通标志现场质量检验报告单B-186 路面标线现场质量检验报告单B-187 波形梁钢护栏现场质量检验报告单B-188 混凝土护栏现场质量检验报告单B-189 ★缆索护栏现场质量检验报告单B-190 突起路标现场质量检验报告单B-191 轮廓标现场质量检验报告单B-192 防眩设施现场质量检验报告单B-193 隔离栅和防落网现场质量检验报告单环保工程B-194 砌块体声屏障现场质量检验报告单B-195 金属结构声屏障现场质量检验报告单B-196★中央分隔带绿化现场质量检验报告单B-197 路侧绿化现场质量检验报告单B-198★互通立交区绿化现场质量检验报告单B-199 养护管理区、服务区绿化现场质量检验报告单B-200 取、弃土场绿化现场质量检验报告单质量检验评定表B-201 分项工程质量检验评定表B-202 分部工程质量检验评定表B-203 单位工程质量检验评定表B-204 建设项目（合同段）质量检验评定表B-205 工程汇总表其他用表B-206 隧道监控量测现场质量检验报告单B-207 模板安装现场质量检查报告单B-208 系梁现场质量检验报告单B-209 预制构件底座现场质量检查报告单B-210 预应力管道现场质量检查报告单B-211 预应力混凝土施工现场质量检查报告单（预应力张拉甲）B-212 预应力混凝土施工现场质量检查报告单（预应力张拉乙）B-213 预应力孔道压浆现场质量检查报告单B-214 封端现场质量检查报告单B-215 混凝土施工现场质量检查报告单B-216 水下混凝土灌注现场质量检查报告单B-217 钻（挖）孔桩现场质量检验报告单B-218★钢拱架（或钢格栅）现场质量检验报告单B-219 基坑开挖现场质量检验报告单B-220 刚架棚洞总体现场质量检验报告单导线点测量报表承包单位：施工标段：监理单位：编号：B—001—□□□□-□□□□□承包人：日期：监理工程师日期：63施工增加导线点测量报表承包单位：施工标段：监理单位：编号：B—002—□□□□-□□□□□承包人：日期：监理工程师日期64附合导线测量计算表承包单位：施工标段：监理单位：编号：B—003—□□□□-□□□□□承包人：日期：监理工程师日期：水准点测量报表承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：施工增加水准点测量报表承包单位：施工标段：监理单位：编号：B—005—□□□□-□□□□□承包人：日期：监理工程师日期：路线主点桩测量报表承包单位：施工标段：监理单位：编号：B—006—□□□□-□□□□□承包人：日期：监理工程师日期：施工放线测量记录表承包单位：施工标段：监理单位：编号：B—007—D003--施工放样测量报表承包单位：施工标段：监理单位：编号：B—008—□□□□-□□□□□承包人：日期：监理工程师: 日期:水准测量记录表承包单位：施工标段：第三合同段承包人：日期：监理工程师：日期：清理与掘除检验报告单承包单位：施工标段：第三合同段承包人：日期：监理工程师：日期：土方路基现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：石方路基现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：过滤排水工程土工合成材料现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：防裂工程土工合成材料现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：管节预制现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：管道基础及管节安装现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：检查（雨水）井砌筑现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：土沟现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：浆砌排水沟现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：盲沟现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：混凝土挡土墙现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：筋带现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：锚杆、拉杆现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：抗滑桩现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：挖方边坡锚喷防护现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：承包单位：施工标段：第三合同段D003承包人：日期：监理工程师：日期：承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：水泥砼面层现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：水泥稳定粒料基层和底基层现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：路缘石铺设现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：路肩现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：基础砌体现场质量检验报告单承包单位：施工标段：承包人：日期：监理工程师：日期：。
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合计
外观鉴定
质量保证资料 工程质量等级评定
评 分：
初检：
复检：
建设项目：柬埔寨额勒赛下游水电站对外交通公路第A合同段
编号：
监理单位：中国水利水电建设工程咨询西北公司柬埔寨额勒赛下游水电
实测值或实测偏差值
对外交通公路工程监理部 质量评定
4
5
6
7
8
9 10 平均、代表值 合格率（%） 权值
得分
3
3
2
2
终检：
减分 减分 质量等级：
年
月
日
柬埔寨王国额勒赛下游水电站对外交通公路工程
C01
柬埔寨王国额勒赛下游水电站对外交通公路工程
C01
路基清理与掘除质量检验评定表
分项工程名称：
工程部位： 站
分部工程名称： 施工单位：
项次
检查项目
规定值或允许偏 差
123
1
树木、灌木的砍 砍伐完成并妥善
伐或移植
处理
2 垃圾、有机物残 清除干净并妥善
渣清除
处理
原有建、构筑物 拆除干净并妥善
3
拆除
处理
4 清理与掘除宽度 不小于设计宽度