福建省疾病诊断相关分组(DRGs) 推广应用实施方案
医院疾病诊断相关分组支付管理制度
医院疾病诊断相关分组支付管理制度（一）为贯彻落实《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》努力适应医疗保险DRGs付费制度改革，推动医院精细化管理，结合医院实际，制定本制度。
DRGs支付，是指按疾病诊断相关分组预付费制（DRGs prospective payment systems，DRGs-PPSs），对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。
由省、市医保管理局制定DRGs 付费制度。
（二）落实医保统一定价对来院就医的城镇职工和城乡居民医保患者，严格执行省、市基本医疗保险药品目录，诊疗及服务设施范围的有关规定，按照医疗服务收费标准和医疗保险统一定价支付原则办理，落实医院等级报销比例。
（三）建立适用于DRGs-PPSs成本核算办法各科室根据各病种临床路径核算费用，通过将DRGs组的成本控制在合理区间，以DRGs组收入预算病种支出，控制成本支出率按照财务管理部门确定各科室的支出与收入的比例关系，根据季节特点，控制消耗性成本控制损耗率。
重点对费用排名前10名的DRGs病组进行成本分析，药品和耗材零差率不计入成本，重点核算血液成本人力成本、辅助检查、手术和操作、护理及治疗、其他固定和变动成本等。
（四）住院患者按DRGs项目计收费自即日起，住院患者的费用，包含医师服务费、床位费、护理费、治疗费、检查费、化验费、手术费、麻醉费、药费、材料费等，不得收取其他费用，不得简化治疗过程，不得分解住院次数，严禁挂靠项目收费、分解项目收费。
控制自费项目，如果发生合理医疗范围的自费项目和药材，必须签署自费协议书。
对出现DRGs病组收费标准和成本倒挂的现象，医保办公室及时报告省市医保管理局沟通协调。
（五）加强支付管理监控分析1.医保办、统计室和财务部门按季度做好数据收集、整理、统计和分析，制订分析模型，发现问题，提出问题，分析问题，制订解决问题的关键措施，及时汇报院领导，确定整改实施方案。
2.盈亏异常（盈亏比率超过50％的）案例做到逐一分析，查找原因与记录，对于临床问题及时反馈科室和医疗管理部门。
临床路径与诊断相关分组(DRGs)..
五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的
并逐步建立起强大的数据库，确实有能力指导 全国医疗机构的改革试点实践，可与政府其他 部门据理力争说服他们在医改、医保、财政 、物 价政策的制定和实施中，尽量体现公益 性公立医院的特点，帮助公立医院做好医疗服 务。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
1989年北京协和医院计算机中心李包罗教授率队 以美国HCFA-DRGs第三版对协和医院近万份出院病 案做了DRGs分组研究。
1988年北京市卫生局制定了“病种质量管理标 准”，建立了66个病种疗效及费用数据库。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
四、支持体系
医院管理团队：应以医改的高度对待这项目 性的工作，以院长、书记为首的医院高级管理 团队，需要十分清楚如下几个概念：即：临床 路径是针对一组特定诊断或操作，一般是DRGs 中的一组，也可以是某个ICD码对应的病种和手 术。
四、支持体系
诊断相关分组包括三部分内容：是一种病人 分类方案；基于诊断对病人进行分类；病人的治 疗和发生的费用联系起来。临床路径与诊断相关 分组不能割裂开来，同时与ICD技术紧密相关。 三种技术之和是完成这项工作的基础，目前有对 此认知不清的现象。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
20世纪60年代末到70年代中期，国际上开展了 对医院“医院质量、资源使用”的研究，针对医 疗质量评价，但对“病例组合构成”没有形成确 切定义。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外） 1970年末至1980年初，美国耶鲁大学率先建立
了“诊断相关分组（DRGs）”定性和定量法， 从五个方面在理论上做了阐述：（1）病情严重 度（2）疾病愈后（3）治疗难度（4）治疗的必 要性（5）医疗资源消耗强度。
drgs应用解决方案
DRGS可以用于病案管理，通过对患者的病情和治疗方案进行分类，方 便病案的检索、查询和管理，提高病案管理的效率和准确性。
03
临床研究
DRGS可以为临床研究提供数据支持，通过对患者的临床特征和治疗反
应进行分类和分析，有助于深入了解疾病的发病机制和治疗方案。
DRGS的优点和局限性
优点
DRGS能够基于患者的电子病历数据，自动进行分类和分组，提高了分类的准确性和效率；DRGS能够为医疗管 理和决策提供依据，有助于提高医疗服务的效率和质量；DRGS还可以为临床研究提供数据支持，有助于深入了 解疾病的发病机制和治疗方案。
临床路径管理有助于规范医生的诊疗行为，提高 医疗质量和效率，降低医疗成本。
通过DRGS分组，医院可以分析各组临床路径的实 施效果，优化诊疗流程，提高医疗服务水平。
医院绩效评价
1
DRGS可用于医院绩效评价，通过病种分组和权 重设置，对医院各科室的绩效进行评价。
2
医院绩效评价可促进医院内部管理水平的提升， 激励科室改进服务质量，提高医疗效率。
健康保险
DRGS可以为健康保险提供更准确的风险评估和赔付依据， 提高保险行业的效率和公正性。
社会价值和影响力提升
提高医疗质量
DRGS的应用有助于提高医疗质量，降低医疗成本，提升患者满意度。
促进公平和透明
DRGS的标准化和透明化有助于消除医疗不公，提高医疗服务的公平性和透明度。
推动医疗行业变革
DRGS的发展和应用将推动医疗行业的数字化转型和升级，对整个行业产生深远影响。
云计算
通过云计算技术，实现 DRGS数据的集中存储 和处理，提高数据处理 效率和可扩展性。
应用领域的拓展
医疗管理
DRGs在中国的应用与发展
目录
单击此处添加文本 DRGs的概述 DRGs在中国的应用 DRGs在中国的挑战与对策 DRGs的未来展望
DRGs的定义与起源
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DRGs定义：疾病诊断 相关分组（DignosisRelted Groups）是 一种将住院病例按照疾 病诊断、治疗方式、年 龄、性别等因素进行分
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2021年国家医保局发布《关于印发疾病诊 断相关分组（DRG）付费国家试点城市名 单的通知》确定71个城市为试点城市
DRGs在中国的主要应用场景
医保支付：用于医保支付方式 改革提高医保基金使用效率
医疗服务质量评价：用于评估 医疗服务质量提高医疗服务水
平
医院管理：用于医院绩效考 核、成本控制等
医疗资源分配不均：不同地区、不同医院之间的医疗资源分配存在差异导致DRGs实施效果不一 医疗费用控制难度大：医疗费用增长过快DRGs实施过程中需要平衡医疗质量和费用控制 医疗技术水平差异：不同地区、不同医院的医疗技术水平存在差异影响DRGs实施效果 医疗信息标准化程度低：医疗信息标准化程度不高影响DRGs实施效果和准确性
应对挑战的策略与措施
加强政策引导推动DRGs在中国的应用与发展 提高医疗机构的参与度促进DRGs的实施与推广 加强人才培养提高DRGs的专业水平和应用能力 加强数据收集与分析提高DRGs的准确性和科学性 加强国际合作与交流借鉴国外经验推动DRGs在中国的发展
优化DRGs应用的建议
加强培训：提高医 护人员对DRGs的 理解和应用能力
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精细化管理：DRGs将更加注重精 细化管理提高医疗 借鉴国外先进经验推动中国DRGs 的发展
各省市DRGs实施进展
4
金华DRG
至2018年，对全市104家有住院业务的医疗机构试行按病组分值付费改革，共确定DRG分组860组，覆盖全市1.2万余个病种，入组识别率达到100%。
02
此前已实施国新健康DRGs点数法，在医保支付方式改革方面取得了良好的成效。
01
佛山DRG
2017年确定邯郸市第一医院、邯郸市中心医院、河北工程大学附属医院、冀中能源峰峰集团总医院、邯郸市中医院参加国家按疾病诊断相关分组DRG收付费改革工作。
邯郸DRG
安阳DRG
2019年5月后，卫健委联合医保局多次召开座谈会、研讨会对支付方式改革进行论证研究，组织相关人员、医疗机构人员进行DRG支付方式培训学习，积极推进DRG支付方式改革工作。
2019年重点推进DRGs、长期照护保险两个试点工作，确保在三年时间内实现医疗保险基金使用DRG方式支付。
01
2018年开始，北京DRGs进一步推广到全市36家三级综合医院，选取312个病组数据进行模拟，截止2019年8月底，DRG模拟运行275天，36家医疗机构结算了35万例DRG模拟结算，占出院人次50%，有310个病组有发生，其中163个盈余，147个亏损。
02
CN-DRG、C-DRG、BJ-DRG、CR-DRG
合肥DRG
2018年正式启动9家三级定点医疗机构城镇职工基本医疗和生育保险住院DRG试点工作，效果非常显著。
01
全市职工住院人次同比下降近20%，住院医疗总费用同比下降近8%，全市手术操作率提高将近20%，DRGs付费导向作用初现，试点医院收治重症和复杂手术积极性明显提高，轻症住院人次得到控制。
02
1
2017年7月，在全面总结评估试点经验的基础上，金华市区所有49家住院医疗机构实施按“病组点数法”付费改革。2017年9月，清华大学医院管理研究院医疗服务研究中心为这项改革做第三方综合评估。
医院疾病诊断相关分组医疗质量管理制度
医院疾病诊断相关分组医疗质量管理制度根据国家卫生健康委、国家省市医保管理局有关疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作文件精神和要求，为充分运用医疗质量管理工具，丰富医院医疗质量测量手段，自文件下发之日起，使用DRGs 在医疗保险预付费制度的分类编码标准运用DRGs评价维度，从以下方面评价医疗质量:（一）医疗服务能力主要从DRGs组数、病例组合指数（ case mix index，CMI）、总权重（ weight）等指标评价专科或主诊组的医疗服务能力。
1.住院病例覆盖的DRGs组数通过省市医保管理局反馈数据对各专科收住病例的DRGs组数，评价专科收治患者的病种是否齐全。
2.病例组合指数（CMI）通过反馈数据中各专科的病例组合指数（CMI）体现收治患者复杂程度，指数越高难度越大，鼓励各专科或主诊组多收治疑难复杂病例，以提高医疗技术水平。
3.总权重通过计算各专科或主诊组的病例数、DRGs组数、病例组合指数值（CMI）、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险病例住院死亡率等指标值综合衡量各专科DRGs总权重（ weight）。
与其他绩效评价手段结合评价:通过门诊病历分管理系统（ ambulatory patient groups，APGs），通过以资源为基础的相对价值比率（ resource-based- relative value scalers，RBRVS）评价手术及有创技术操作难度，衡量专科或主诊组的医疗服务能力。
（二）医疗服务效率通过省市医保管理局反馈的患者住院费用、平均住院日等指标，对比同级医院和同类科室或主诊组的费用消耗指数和时间消耗指数，对比同类疾病的治疗费用和同类疾病的治疗时间，进行综合分析和质量控制。
1.费用消耗指数评价同类疾病医疗费用高低的指标。
是医院学科某个DRGs例均费用与全省、市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值。
2.时间消耗指数评价同类疾病住院时间长短指标。
是医院学科某个DRGs平均住院日与全市所有医院该学科该DRGs平均住院日用的比值。
疾病诊断相关分组DRGs概念、作用机制、应用分析
疾病诊断相关分组(DRGs) 介绍
一、卫生服务支付方式
卫生服务的支付方式影响到卫生服务供方的医疗 行为，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫 生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约 作用。目前国际上通用的支付方式主要有预算制方 式、按服务项目支付、按平均费用标准付费、按病 种支付、按人头支付以及其他一些针对从业医生的 支付体系。
（六）混合支付体系
将不同的补偿方式进行有机的组合，既可以对不同的 供方实行不同的补偿计划，如对医院采取按病种补偿而 对初级保健医生则采取按人头预付方式；也可以对某一 供方采取混合的补偿方式，比如对医院通过总额预算对 固定成本进行补偿，通过按病种或服务项目来对其变化 成本进行补偿。
优点：灵活性强，便于实际应用，并且能够 有效规避单一支付体系的负面效应而保留综合 优势。
1996年
法国GHM 1986/1999
年
耶鲁 DRG 1977年
HCFADRG 1983年
HCFA-DRG 1995年 意大利
澳大利亚 DRG 1983年
澳大利亚DRG 修正版 1999年
法国DRG 2003年
Canada United States
Mexico
Costa Rica Columbia
❖ DRG分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者的 年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。
❖ 把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付 费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。
（三）基本特征
1. DRGs分组中使用的患者特征应局限于医院信息 系统中可以直接采集的信息
DRGs中限制患者特征必须是那些现有的可以获 取的信息，保证了DRGs可以被广泛的应用。常 规搜集的患者信息包括年龄，首要诊断，第二诊 断以及已经完成的手术操作。如果DRGs的研究 仅建立在少数医院的信息基础之上，或是建立在 难于搜集或计算的信息基础之上，将会导致患者 分类不能在医院之间统一应用。
疾病诊断分组医疗制度
疾病诊断分组医疗制度
疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups，简称DRGs）医疗制度是一种以疾病诊断为基础的医疗费用支付和管理的制度。
该制度根据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组（DRG组）进行管理。
医保支付方会根据诊断组制定支付标准与医院进行直接结算。
患者本身的支付方式、报销比例不会发生任何改变。
DRGs医疗制度的核心目的有以下几点：
1. 医疗费用管控：通过将医疗费用与诊断组挂钩，避免过度医疗，节省医保资金。
2. 提升医疗服务能力：鼓励医疗机构提高病例组合指数（CMI值），即提高诊疗能力，处理更复杂的疾病。
3. 提高医疗服务效率：通过合理安排资源和优化治疗方案，缩短患者的平均住院时长。
相较于传统的按项目付费方式，DRGs医疗制度具有以下优势：
1. 更精确：DRGs根据疾病诊断、病情严重程度等因素进行分组，更能反映患者的实际医疗需求。
2. 激励合理诊疗：DRGs支付方式鼓励医疗机构优化资源配置，提高医疗质量，避免过度医疗。
3. 提高医疗效率：通过精细化管理，DRGs有助于提高医疗效率，缩短患者住院时长。
4. 有利于医疗公平：DRGs支付方式有助于实现医疗资源的合理分配，提高医疗公平性。
我国于2019年开始在全国范围内推行DRGs支付改革试点，旨在应对老龄化进程加快、医保支出攀升等问题。
通过实施DRGs医疗制度，有望实现医疗费用的合理控制、提高医疗服务质量和效率，为民众提供更好的医疗服务。
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福建省疾病诊断相关分组（DRGs）
推广应用实施方案
根据国家卫生计生委的工作部署和《国家卫生计生委医政医管局关于进一步加强疾病诊断分组协作工作的函》（国卫医评价便函〔2015〕80号）要求，结合我省实际，制定本方案。
一、工作目标
落实DRGs相关基础性工作，建立推广、应用、维护DRGs 的工作机制。
实现卫生计生行政部门能够通过应用DRGs对辖区内三级医院开展住院医疗服务、质量绩效评价工作，二级医院初步具备应用DRGs的条件。
二、工作内容
（一）完成DRGs住院医疗服务省级管理平台的安装及数据对接工作。
（二）统一省域疾病诊断和手术操作编码（ICD-10、ICD-9-CM3）。
（三）开展规范住院病案首页填报等相关业务培训，开展督导检查。
（四）应用DRGs开展各三级医院住院医疗服务绩效评价。
（五）形成福建省DRGs住院医疗服务绩效评价报告及相关单项报告。
三、第一批应用单位
省立医院，省肿瘤医院，福建医大附属协和医院、第一医院、孟超肝胆医院，福建省福州儿童医院，厦门市第一医院，厦门中山医院，莆田市第一医院，三明市第一医院，南平市第一医院，龙岩市第二医院，福清市医院，长乐市医院等14家医院作为首批DRGs协作工作单位。
根据第一批工作单位使用进展情况，逐步扩大、推动全省其他医院的应用。
各医院可以根据医院实际，申请加入第一批应用单位。
四、组织架构
成立DRGs工作领导小组和5个业务工作组，确保工作顺利开展。
（一）领导小组
福建省DRGs工作领导小组组长由省卫生计生委分管领导担任。
领导小组办公室设在医政处，主要负责组织协调DRGs推广工作中的相关政策措施落实与基础工作的协调配合。
（二）业务工作组
1. 数据维护与运行保障小组
组长：俞建明福建卫生信息中心主任
成员：各试点单位从事医疗卫生数据采集与信息管理的专业人员
工作任务：负责病案首页数据采集、数据质量与督导检
查；负责病案首页数据库与DRGs省级管理平台对接的有关技术工作；组织数据采集与信息管理相关工作人员培训。
2. 病案首页数据字典小组
组长：林孟波福建省立医院医务部副主任
成员：各试点单位具有临床背景的医务管理或病案管理专业人员
工作任务：参与病案首页数据字典与主要诊断选择原则的维护；负责医疗机构相关工作人员培训。
3. 疾病分类与手术操作编码管理小组
组长：姚丽虹福建医科大学附属协和医院病案室主任成员：各试点单位具有医学背景从事疾病与手术操作编码管理的中级以上职称专业人员
工作任务：参与福建省疾病分类与手术操作分类（ICD-10与ICD-9）临床版的编制和维护；负责医疗机构相关工作人员培训。
4. 费用管理小组
组长：陈锦源福建省卫生计生委财务处调研员
成员：各试点单位从事医疗服务价格管理的人员
工作任务：负责DRGs费用绩效管理；负责医疗机构相关工作人员培训。
5. 分析评价小组
组长：杨闽红福建省卫生计生委医政处处长
成员：从事医院管理或医政管理的人员
工作任务：利用DRGs方法开展医疗服务绩效评价和质量监测；编制DRGs工作简报和年度评价报告；负责医疗机构相关工作人员培训。
五、实施步骤
（一）2015年第四季度
组建完成省级DRGs工作组；组织专家修订完善福建省临床版疾病分类、手术操作分类编码；完成DRGs省级管理平台的安装部署与病案首页数据采集的相关准备工作；组织参加国家DRGs工作组业务培训。
（二）2016年第一季度
修订完成2016版福建省临床版疾病分类和手术操作编码；建立疾病分类和手术操作编码应用与维护工作机制；按照应用DRGs要求，修订完善病案首页；采集完成部分医院2013-2015年病案首页数据，并使用DRGs分组器对采集数据进行分组，建立各DRGs病组的标杆。
（三）2016年第二季度
在全省范围内颁布并统一使用2016版福建省临床版疾病分类和手术操作编码；指导各地各医疗机构开展相关业务培训。
（四）2016年第三季度
组织开展各试点医院住院病案首页填报情况的督导检查，检查内容为2016年第二季度数据；进行住院病案首页填报情况督导检查结果分析汇总，并根据检查结果开展针对性培训。
（五）2016年第四季度
撰写福建省住院医疗服务、质量绩效评价报告；各试点医院健全完善DRGs协作工作机制，撰写本单位住院医疗服务、质量绩效评价报告；邀请北京市医院管理研究所DRGs 项目组对我省试点结果进行评估论证，总结并形成可复制推广的经验，在全省范围内推广。
六、工作要求
（一）加强领导。
各单位要高度重视DRGs建设工作，充分认识到DRGs建设是深化我省医药卫生体制改革、建立现代医院管理制度的重要内容。
各试点医院要加强组织领导，一把手亲自负责，明确工作任务，将工作责任落实到人，完善工作制度，按照实施步骤完成各项任务目标。
（二）设立专项经费。
省卫生计生委和各试点单位设立DRGs专项经费，用于日常工作开展和相关培训。