疾病诊断相关分组(一般性介绍)浅论
DRGs_DRGs_pps相关情况介绍_疾病诊断与主要诊断的选择原则—陈丽纯
例如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 全身多处擦伤 选择：肝破裂 例如：颅底骨折伴硬脑膜下血肿 头皮大片撕脱伤 血气胸 选择：颅底骨折伴硬脑膜下血肿
主要手术及操作选择原则
一、定义： 手术：以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作， 是外科的主要治疗方式，俗称“开刀”，目的是 医治或诊断疾病，如去除病变组织、修复损伤、 移植器官，改善机体的功能和形态等。早期的手 术定义局限为：在手术室进行的，采用麻醉
国际上：国际疾病命名法（IND） IND的主要目的是对每个疾病实体提供一个单一的推 荐名称，负责疾病名称标准化的工作。 国内：（全国自然科学名词审定委员会） 通过出版医学名词分册如《妇产科学》《耳鼻咽喉科 学》《风湿病学》《呼吸病学》等，使医学名称标准化。
存在的不足：
1.一种疾病有几种不同的名称
例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。
主要诊断选择的意义
临床路径
医院评审报表 重点学科申报 肿瘤报告 传染病报告 死因证明书
手术分级管理
单病种结算
新版病案首页对主要诊断的定义：
主要诊断： 指患者出院过程中对身体健康危害最 大、花费医疗资源最多、住院时间最长的 疾病诊断；外科的主要诊断指患者住院接 受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断： 除主要诊断外的其他诊断，包括并 发症和合并症。
九、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时， 病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染 性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为 主要情况。
例1．急性肠炎 慢性副鼻窦炎 选择：急性肠炎 例2．病毒性肝炎 支气管周围炎 选择：病毒性肝炎 例3．胫骨骨折（闭合性） 类风湿性关节炎 选择：胫骨骨折 例4．急性有机磷中毒 癫痫 选择：急性有机磷中毒
疾病诊断相关分组与临床路径的协同作用
疾病诊断相关分组与临床路径的协同作用摘要】目的 DRGs改变了医疗费用实报实销制度，对控制医疗费用高速增长效果显著，将其指标用于医院等级评审也有相当的实用性，但它是事后评价；临床路径管理却是从病人入院就开始按照专家团队拟定的医治方案进行，可以保证病人的有效治疗，存在的问题是医院缺少实施临床路径的动力，最终结果缺少评价与约束。
本文建议提升DRGs与临床路径协同作用，推动医疗改革向纵深发展。
【关键词】诊断相关分组(DRGs) 临床路径质量指标【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）17-0033-02DRGs(Diagnosis Related Groups)(疾病)诊断相关分组。
1966年美国就在全国范围内实施了老年医疗保险制度和贫困医疗补偿制度，这本是福利于民的好事。
但由于社会人口的老龄化，医疗新技术的不断出现和社会对医疗需求的日益增高，随之而来的是医疗费用的急剧上涨，大大超过了GDP的增长速度，给政府的财政支出带来巨大负担，迫使政府采取措施改变医疗费实报实销制度。
由此，产生了诊断相关组－预付款制度DRGs-PPS，最终控制了医药费用的高速增长，平均住院日下降。
目前已经有二十余个国家和地区按照DRGs付费。
卫生部2011年 8月2号《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作通知》。
同月22日，卫生部再次下发了《卫生部关于推动农村合作医疗支付方式改革的指导意见》，鼓励各地参照疾病诊断相关分组(DRGs-PPS)付费模式。
一、诊断相关组－预付款制度(DRGs-PPS)DRGs首先以出院病人的主要诊断(第一诊断)作为分组的依据，再在组内根据有无手术或操作分为手术组，操作组，内科组，接下来再根据病人年龄、伴随病，有无并发症及抢救等继续细分500-600个诊断相关组，分组工作都由计算机系统完成。
DRG-PPS以每次住院为定价单元，原则上同一DRG组内的病种支付费用相同，如果病人费用超过DRGs预付费，超支部份由医院支付，否则，节余部分归医院收入。
DRG基本知识介绍-左华20200406
中文定义 皮肤、皮下组织及乳房的疾患（12） 内分泌、营养及新陈代谢的疾患（3） 肾及泌尿道的疾患（10） 男性生殖系统的疾患 女性生殖系统的疾患 妊娠、分娩及产褥期的疾患（11） 新生儿围生期（14、15）
血液及造血器官的疾患（4）
ICD-10 相似 相似 相似 无 无 相同 相同
相同
DRGs分类结构体系及特点
637 糖尿病伴MCC
638 糖尿病伴CC
639 糖尿病不伴CC/MCC
RW
3.5668 1.8221 0.9662 1.4070 0.8218 0.5558
DRGs的指标构建
DRG
名称
RW
014 异基因骨髓移植
10.5255
837 急性白血病作为第二诊断的化疗或者伴高剂量化疗药品使用伴MCC 6.4881
DRGs分为1个(Pre-MDC)，25个主要诊断分类(MDC)
MDC code and definition 17.Myeloproliferative and tumor 18.Infections and parasitic 19.Mental 20.Alcohol/drug use disorders 21.Injury, poisoning 22.Burns 23.Factors influencing 24.Multiple significant trama 25.HIV infections
2006结算费用占全国住院医疗费用的60%
疾病诊断相关组（DRGs）由来及发展
疾病诊断相关组（DRGs）设计理念
病例组合之一
• 资源消耗程度相同的聚类 • 基于大数法则，遵循平均支付损益互补原则
调整内部构成
• 通过设置不同病例组合的相对权重（RW） • 病例组合指数（CMI）
疾病诊断相关分组DRGs概念、作用机制、应用分析
一、卫生服务支付方式
卫生服务的支付方式影响到卫生服务供方的医
疗行为，并对费用控制、资源配臵、医疗质量以及
卫生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制
约作用。目前国际上通用的支付方式主要有预算制
方式、按服务项目支付、按平均费用标准付费、按
病种支付、按人头支付以及其他一些针对从业医生
优点：操作比较简单，适应性、灵活性强，利
于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。
缺点：对医疗费用开支约束性最弱，医疗费用
难以控制 。医疗机构受利益驱动，通过增加医疗
服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度 的不必要服务，刺激医疗需求 。
（三）按平均费用标准支付
指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划
UK Germany Netherlands Czech Republic Belgium Switzerland France Portugal Spain Italy Qatar UAE Saudi
China
Japan Taiwan Hong Kong
Malaysia Singapore Indonesia
（四）按病种支付
是根据每一种疾病或病程所需全部服务事先
定价后，由医保机构支付费用的一种方式，属于"
预付制"。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多
少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差
额。
优点：对医院的补偿比较合理，同时会激励医
院提供更有效率的服务和提高服务质量，促进医院
加强内部管理 。
缺点：单病种费用标准的制定并不完全科学、
用于医疗预付款制度的疾病分类方法。它根据病
人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、
DRG(疾病诊断相关分组)
DRG（疾病诊断相关分组）疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。
在DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。
在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。
一、DRG定义1、DRG按病种分值付费按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。
按病种分值付费，是基于一种分组方法，叫做大数据病种组合（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP）。
即以大数据技术为基础，改变样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原病种变化的显示，通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现，建立的病种组合体系。
所以，按病种分值付费是按照DIP方法，对病种分组体系赋值，并给与支付的一种方法。
疾病诊断相关分组(一般性介绍)
DRGs国内外发展
DRGs国外发展
美国1976年第一代 DRGs研发成功后， 不断改进，逐步完善， 特别是与PPS的结合， 有效控制了医疗费用 的日益膨胀。在看到 显著成效后，各国纷 纷展开了DRGs的研 究，事实证明DRGs 是现今提高医疗质量、 控制医疗费用的有效 方法。据文献记载， 现今共有43个国家实 施了DRGs。
GB15 GB23 GB25 GC25 GD25 GE13 GE15 GT29 GV11 GV15 GV29 HD23 HD25 HK29 HL11
食管、胃、十二指肠大手术 不伴合并症与伴随病 小肠、大肠、直肠的大手术，伴有合并症与伴随病 小肠、大肠、直肠的大手术，不伴合并症与伴随病 消化道造口及肛门手术 伴有合并症与伴随病 阑尾切除术，不伴合并症与伴随病 腹股沟及腹疝手术 伴有合并症与伴随病 腹股沟及腹疝手术 不伴合并症与伴随病 无合并症的消化溃疡 食管炎、胃肠炎 伴有重要合并症与伴随病 食管炎、胃肠炎 不伴合并症与伴随病 消化系统的特殊疾病 腹腔镜下肝、胆、胰其他手术 伴有合并症与伴随病 腹腔镜下肝、胆、胰其他手术 不伴合并症与伴随病 肝胆胰系统的诊断性操作 肝胆胰系统的治疗性操作(ERCP) 伴重要合并症与伴随病
我国DRGs 研究可分为 三个阶段
20世纪90年代初至21世纪初，以解放军 第43医院、天津医院为代表的病例分组实 践研究，总结实施经验。
2011年卫生部提出推广北京DRGs工作经 验。2011年北京参照美国第六版DRGs制 定108分组，在多家医院展开实验。
DRGs优点
激励医院加 强医疗质量 管理，迫使 医院为获得 利润主动降 低成本，缩 短住院天数
DRGs的内涵
1
患者分类的方案
2
分类基础是病情的诊断
疾病诊断相关分组应用于医院绩效管理的实践与思考
疾病诊断相关分组应用于医院绩效管理的实践与思考马亚峰【摘要】疾病诊断相关分组(DRGs)是一种病例组合方式,根据国际疾病分类,以疾病诊断或分组为主要依据,同时考虑患者的年龄、主要疾病、并发症、合并症等个体特征及疾病严重程度、治疗方式等众多因素,对患者进行分类,形成若干诊断组进行统一管理.2015年我院成立DRGs管理核心小组,根据我院发展方向,筛选出11个方面30多个绩效考核指标体系指标,制订了相关科室绩效考核指标及考核细则并实施,得到各科室人员的肯定和认可,使我院医疗服务能力和医疗质量稳步提升,服务效率明显改善,科研教学、成本控制、医院运行效率等各项指标均持续提升和改善.DRGs应用于医院绩效管理具有较多优势,亦存在一些不足和限制,需要进一步探索、研究和创新.【期刊名称】《中国卫生标准管理》【年(卷),期】2019(010)001【总页数】2页(P31-32)【关键词】DRGs;医院;绩效;管理;实践;建议【作者】马亚峰【作者单位】扬州大学附属医院经管办,江苏扬州225000【正文语种】中文【中图分类】R197目前，国内关于医院绩效评价体系方面的研究较多，但由于不同医院收治的患者个体特征、疾病类型、治疗难度和风险存在很大差异，无论采用何种评价方式，普遍存在评价结果缺乏横向可比性的不足。
疾病诊断相关分组（diagnosis related group system，DRGs）良好地解决了上述不足，成为了真实、合理、客观、科学衡量医院绩效的“量尺”。
DRGs主要以病理的诊断、手术及操作等为依据，并且对患者的年龄、性别、是否合并并发症、是否出现合并症、入院时具体病情、出院转归时具体病情等因素进行综合考虑，之后将临床过程相近且卫生资源相同的患者进行分组。
本研究旨在探讨DRGs应用于医院绩效管理的实践效果，并就应用现状进行分析，以期将DRGs更好的应用于医院绩效管理中。
1 DRGs管理思想DRGs起源于20世纪60年代的美国，20世纪80年代末开始进入我国。
drgsdrgspps相关情况介绍疾病诊断与主要诊断的选择原则
青川县人民医院 张红梅
重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs的概念
疾病诊断相关分组（DRGs）： 是一种病例组合方式，以出院诊断为基础 ，综合考虑手术、操作、并发症（合并症） 、年龄、性别以及出院转归等诸多因素影响 ，对病例进行分类和组合。
举例：阑尾炎（年龄：小孩.青年人.老年人）
重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs-PPS的特点与优势
l DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同 时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度， 因此被认为是一种“以病人为中心”的病 例组合系统。
l DRGs的应用： 医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价
重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs
重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs-PPS的概念
DRGs-PPS（Prospective Payment System） 译作“按疾病诊断相关分组预付费制” 即对各DRGs诊断组制定支付标准，以“每次住院” 为定价单元，预付医疗费用的管理机制。
基本逻辑：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近 成本相近 付费额度一致
重庆市肿瘤医院·医教部
DRGs-重要作用
（一）规范疾病诊断与编码
l 目前，国内大部分医院诊断编码都已经采用了国际疾病 分类第十（ICD10），手术编码仍采用美国对ICD9的临 床修订版(ICD9-CM)，但各医院让存在同一疾病的诊断 编码和手术编码尾码不一致。我国目前在国家级别颁布 的标准目前仅适用疾病编码专业人员，但我国编码专业 人员专业基础差，疾病编码的准确性低，接受正规培训 少，疾病编码难以规范。
DRGs相关医院绩效评价指标
• 1.医疗服务广度指标 • 2.医疗服务整体技术难度指标（病例
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DRGs的内涵
1
患者分类的方案
2
分类基础是病情的诊断
3
将对患者的治疗和发生的费用联系起来
DRGs的意义
诊断相关分组预付制(DRGs-PPS)的基础
DRGs-PPS是一种被国际上广泛认可的用 于医疗费用支付方式。PPS制度是判断患 者就诊所属诊断相关疾病群组采取按诊 断相关分类的定额预付款包干的收费方 式。相同群组病人的全部诊疗费用按统 一的标准支付，不与医院所提供的医疗 服务项目和成本相关。
收 集 疾 病 的 病 案 首 页 信 息
分析性别、年龄、有无 并发症、入院情况等因 素对医疗消耗的影响
确定各个分组的 标准医疗消耗
选择显著的因素 作为分类节点
确定各个分组的标准 医疗消耗的阈值
确定分类的目标量：如次 均住院费用、住院天数
DRGs实施——原则
组内同质性好
组间差异性强
实施——要点
完整、准确的 病案首页信息： 统一的ICD编码、 疾病诊断 统一的临床诊 疗规范：临床 路径、诊疗常 规等文本
DRGs国内外发展
DRGs国外发展
美国1976年第一代 DRGs研发成功后， 不断改进，逐步完善， 特别是与PPS的结合， 有效控制了医疗费用 的日益膨胀。在看到 显著成效后，各国纷 纷展开了DRGs的研 究，事实证明DRGs 是现今提高医疗质量、 控制医疗费用的有效 方法。据文献记载， 现今共有43个国家实 施了DRGs。
57013 51971 41753 6723 4800 6685 4637 8911 8632 6561 9262 14641 9398 31291 35639
23.66 24.60 21.15 13.84 6.18 7.79 5.37 12.50 12.86 10.32 13.23 10.58 7.34 18.64 18.44
疾病诊断相关分组
（DRGs） 马 戈
DRGs的概念
疾病诊断相关组(Diagnosis Related Group System DRGs) 是根据住院病人的病案首页信 息，按照ICD的诊断码和操作码，依据主要诊断、 次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资 料将l临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗 相似的住院病人归类到同一组内，并以此确定 偿还费用标准的一种病例组合模型。
促使医院加 强对病人诊 疗过程的管 理，促进疾 病诊疗的规 范化，激励 医疗机构提 高服务质量
有利于促进 医院建立健 全成本核算 体系，降低 经营成本， 提高医院服 务效益
提高病案管 理质量，促 进医院的信 息系统建设 和发展
DRGs的实施
DRGs实施——步骤
选 择 适 当 的 分 类 方 法 进 行 分 类
要点
操作性强的病种 成本核算系统： 详细了解费用成 本等更为细致的 原始数据 不间断维护的信 息系统：IT信息 工作人员、科室 管理员
DRGs举例
北京市DRGs试点病种分组及定额支付标准(部分)
序号 DRG代码 DRG名称 定额支付标 平均住院日 准（元） (天)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
GB15 GB23 GB25 GC25 GD25 GE13 GE15 GT29 GV11 GV15 GV29 HD23 HD25 HK29 HL11
食管、胃、十二指肠大手术 不伴合并症与伴随病 小肠、大肠、直肠的大造口及肛门手术 伴有合并症与伴随病 阑尾切除术，不伴合并症与伴随病 腹股沟及腹疝手术 伴有合并症与伴随病 腹股沟及腹疝手术 不伴合并症与伴随病 无合并症的消化溃疡 食管炎、胃肠炎 伴有重要合并症与伴随病 食管炎、胃肠炎 不伴合并症与伴随病 消化系统的特殊疾病 腹腔镜下肝、胆、胰其他手术 伴有合并症与伴随病 腹腔镜下肝、胆、胰其他手术 不伴合并症与伴随病 肝胆胰系统的诊断性操作 肝胆胰系统的治疗性操作(ERCP) 伴重要合并症与伴随病
我国DRGs 研究可分为 三个阶段
20世纪90年代初至21世纪初，以解放军 第43医院、天津医院为代表的病例分组实 践研究，总结实施经验。
2011年卫生部提出推广北京DRGs工作经 验。2011年北京参照美国第六版DRGs制 定108分组，在多家医院展开实验。
DRGs优点
激励医院加 强医疗质量 管理，迫使 医院为获得 利润主动降 低成本，缩 短住院天数
美国1976年第一代DRGs，至今已推出第六版
英国1986年 HRGs，至今 已推出第三版
挪威、瑞典、 葡萄牙等国直 接引用美国分组
澳大利亚1988 年开始实施， 形成AR-DRGs
法国、加拿大 在美国基础上 研发出GHM
德国在澳大利亚 AR-DRGs基础上 形成G-DRGs
DRGs国内研究
20世纪80年代末90年代初，以北京地区为 代表的医院引进美国第六版DRGs，探讨 国内病例组合可行性研究。