疾病诊断相关分组DRGs的研究与进展
国内DRGs相关研究综述
国内DRGs相关研究综述（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】医疗费用；付费制度；医疗改革；DRGs面对医疗费用持续上涨带来的财政支出压力,各国政府医疗管理部门都在积极探索和研究相关的医疗费用支付体系。
目前,国外研究和运用较成熟的是按诊断分类预定额付费制(DRGs-PPS),即疾病相关诊断分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)与预付费制度(Prospective Payment System,PPS)相结合的产物。
鉴于在医疗改革中面临的一系列问题,国内学者对DRGs的研究越来越重视。
笔者拟从以下方面对近10年来国内的DRGs相关研究作一回顾性综述。
1 国外DRGs的发展历程DRGs是疾病相关诊断分组的简称,最早由美国耶鲁大学的学者们在20世纪60年代后期开始研究。
DRGs当时为医疗管理分组,目的是建立一个可以监测医院内的医疗质量和医疗资源使用的病例分组结构,用于医疗结果的分析比较,尚未作为医疗支付的计算方法。
于1981年完成的第二代DRGs导入了依据疾病诊断与收费标准的支付方式,采用了ICD-9-CM分类编码,在第一代DRGs基础上扩充了许多相关资料。
这时,DRGs作为美国老年医疗保险对医院医疗补偿的预付制的依据,称为DRGs-PPS,以克服传统的按项目付费、按床日及人次付费计算方法的弊端。
从1983年10月1日起,DRGs-PPS被美国HCFA(Health Care Financing Administration)正式作为预付款制度的基础依据,实行对医院费用的补偿[1]。
其后,1988年美国公布了基于所有患者的AP-DRGs(包括儿科疾病),1990年公布了修订后的APR-DRGs,2001年发布了国际改进版IR-DRGs[2]。
李氏等[3]指出,DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照患者在院的实际花费(即按服务项目)付账,而是按照患者疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。
疾病诊断相关分组(DRG)的起源及分组思路
疾病诊断相关分组（DRG)的起源及分组思路引言疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，简称DRG）是一种医疗资源分配和费用管理的方法，它将相似疾病的患者归为一组，旨在对这些患者进行统一的支付。
本文将介绍DRG的起源以及其分组思路，并讨论其在医疗资源管理中的应用。
DRG的起源DRG最早于20世纪70年代在美国发展起来，其目的是为了解决医疗资源的分配不公平和费用不透明的问题。
最初，DRG是在医疗保险机构内部使用的一种资源管理工具，后来逐渐被政府采用，并成为公共医疗保险系统中医疗支付的基础。
DRG的引入带来了许多变革，为医疗机构提供了更加透明和公正的费用评估和支付机制。
通过将患者按照疾病诊断进行分组，DRG可以更好地控制医疗费用，优化资源配置，提高医疗效率，并为患者提供更好的医疗服务。
DRG的分组思路DRG的分组思路主要基于两个方面的考虑：疾病诊断和医疗资源使用。
疾病诊断DRG的分组以患者的疾病诊断为基础，将相似的疾病归为一组。
这种分组方式可以更好地评估患者的医疗需求和疾病风险，并为医疗机构提供相应的医疗资源。
为了实现疾病诊断的精确分组，DRG系统采用了国际通用的疾病分类系统，如国际疾病分类（ICD）和手术分类（OPS）。
这些分类系统能够对疾病进行细致的分类和编码，为DRG的分组提供了基础。
医疗资源使用除了疾病诊断，DRG的分组还考虑了患者在医疗过程中所使用的资源，包括医疗设备、药物、手术和床位等。
通过评估患者的资源使用情况，DRG可以更好地评估医疗费用和资源分配。
为了实现医疗资源的准确评估，DRG系统还引入了相应的资源加权系数。
这些系数反映了不同医疗资源的相对重要性，从而为DRG的费用分配提供了指导。
DRG的应用DRG已经在全球范围内广泛应用于医疗资源管理和费用控制。
在许多国家，DRG已成为公共医疗保险系统中基于疾病诊断的费用支付的标准。
DRG的应用可以带来以下好处：1.资源优化：通过将相似的疾病归为一组，DRG可以更好地优化医疗资源的分配，提高资源利用效率。
DRGs医保付费在医院管理中的应用研究
DRGs医保付费在医院管理中的应用研究摘要：随着医疗费用不断增长和医疗技术的进步，传统的按项目计费的医保付费方式已经不能满足医院管理的需求。
DRGs（诊断相关分组）医保付费制度作为一种新型的付费方式，强调以诊断为基础进行分组付费，正在各国范围内得到广泛应用。
本研究旨在探讨DRGs医保付费制度在医院管理中的应用，以及其对资源配置、医疗质量和成本控制的影响。
通过深入研究DRGs的概念、原理以及存在的问题与对策，希望能为医院管理提供一定的参考和借鉴。
关键词：DRGs；医保付费；医院管理；成本控制引言近年来，医疗领域面临着日益增长的人口需求和医疗费用压力。
为了提高医疗服务的效率和质量，各国纷纷探索创新的医保付费制度。
其中，DRGs（诊断相关分组）医保付费制度作为一种基于诊断分类的付费方式，在近年来引起了广泛关注。
本文旨在研究DRGs医保付费在医院管理中的应用，并深入分析其对资源配置、医疗质量和成本控制的影响。
通过对最新研究和实践经验的整合，探讨DRGs医保付费制度在促进医院管理效益和卫生健康发展中的潜力。
1.DRGs医保付费制度的概念和原理1.1 DRGs的定义与发展历程DRGs（诊断相关分组）是一种医保付费制度，通过将患者根据相似的诊断和临床情况进行分组，为每个分组确定一个固定的付费金额。
DRGs最早起源于20世纪60年代的美国，在20世纪80年代开始在美国广泛应用，并逐步被其他国家引入。
DRGs的发展历程经历了不断改进和演变的过程，包括不断修订分组方法、优化分类标准以及增加付费维度等。
DRGs的目标是通过合理分类和定价，实现医疗资源的合理配置、提高医疗质量、控制医疗费用，并对医院管理和绩效评价产生积极影响。
1.2 DRGs医保付费制度的基本原理DRGs医保付费制度的基本原理是将患者根据相似的诊断和临床情况进行分组，为每个分组确定一个统一的付费金额。
其核心原理是通过将患者归类到相似的诊断组中，反映出他们所需医疗资源的相似度。
DRGs用于医疗费用控制的研究进展
中国卫生产业CHINA HEALTHINDUSTRY[基金项目]山东省人文社会科学课题(2020-NDFX-24);泰安市社会科学课题(20-ZD-055);泰安市哲学社会科学规划研究项目(2020skx113)。
[作者简介]张灿宏(1962-),男,本科,副主任医师,研究方向为医疗卫生管理。
[通信作者]井国兰(1977-),女,硕士,副主任医师,研究方向为医疗卫生管理,E-mail:*****************。
疾病诊断相关分组[1](diagnosis related groups,DRGs)是一种基于疾病分类的管理类技术工具,主要以病例的诊断和(或)操作作为病例组合的基本依据,结合病例的个体特征如年龄、性别、并发症和伴随病等因素,将不同的病例按照临床过程相同、资源消耗相近的原则分为若干诊断组,并在此基础上进行医疗服务绩效及费用的评价研究。
以DRGs 为基础的预付费制度[2](diagnosis related groups-prospective payment system,DRGs-PPS),是运用统计控制理论为原理将医疗管理和支付制度相结合,根DOI:10.16659/ki.1672-5654.2021.05.195DRGs 用于医疗费用控制的研究进展张灿宏1,田秀丽2,王琨2,3,井国兰31.泰安市中心医院分院院办,山东泰安271000;2.泰山护理职业学院护理系,山东泰安271000;3.泰安市中心医院医疗保险管理科,山东泰安271000[摘要]在确保医疗质量的前提下有效控制医疗费用支出是目前世界性医疗管理难题,也是我们国家高度重视的医改难题。
疾病诊断相关分组是一种基于疾病分类的管理类技术工具,有助于医疗服务绩效及费用控制的评价研究。
疾病诊断相关分组预付费模式倒逼医院积极控制成本费用,可促使医院细化住院服务成本管理,可有效控制医疗费用不合理增长,进而促进医疗卫生工作重心由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变,是国家医改的重点举措,也是提升医院管理水平、降能增效的根本手段,有利于提高医疗质量,节约医保基金,减轻群众负担。
drg项目调研报告
drg项目调研报告DRG项目调研报告一、项目概述DRG项目（Diagnosis Related Groups 诊断相关分组）是一种与医疗资源使用紧密相关的患者分类系统，通过将具有相似病情和临床特点的患者划分为同一组，在医疗服务费用支付、绩效评价和质量管理等方面发挥重要作用。
本报告旨在对DRG项目进行调研分析，进一步了解其在国内外的发展状况、特点和应用情况。
二、背景介绍1. DRG项目的起源和发展历程DRG项目最早起源于1960年代美国，并在之后逐渐被引入其他国家。
其目的是为了对医疗服务费用进行控制和管理，以及实现医疗质量评价与绩效考核。
在美国和其他使用DRG的国家，医疗服务费用往往以组的形式进行支付，使得医院更加关注效率和质量。
2. DRG项目在国内的发展状况我国开始引进DRG项目较早，但由于医疗服务模式和体系的不同，推广和应用较为复杂。
目前，一些地区的医院和医保部门已经开始尝试使用DRG进行医疗服务费用支付和质量管理，但普及程度还有待提高。
三、国内外应用情况1. 美国的DRG项目应用美国的DRG项目是最为成熟和广泛应用的，已经成为医疗服务费用支付的重要方式。
通过DRG项目，医疗服务费用被分为不同的组别，实现了资源的有效分配和管理。
此外，DRG还被用于医院的质量评价、绩效考核和研究。
2. 其他国家的DRG项目应用除美国外，其他一些国家也在不同程度上应用了DRG项目。
例如，德国、加拿大、澳大利亚等国家也使用DRG来进行医疗服务费用支付。
不同国家的DRG项目在细节和运作上可能存在差异，但基本原理和目标相似。
3. 我国的DRG项目应用在我国，一些地区的医院和医保部门已经开始推广和应用DRG项目。
通过DRG项目，可以实现医疗服务费用的透明化、公平化和有效性，促进医疗质量的提高。
然而，由于我国的医疗服务模式和体系的复杂性，DRG项目的推广和应用仍然面临一些挑战和难题。
四、DRG项目的特点和优势1. 简化医疗服务费用支付流程DRG项目将患者划分为不同的组别，使得医疗服务费用支付更加简化和规范化。
解析诊断相关组(DRGs)在医疗保健中的作用
解析诊断相关组（DRGs）在医疗保健中的作用什么是诊断相关组（DRGs）诊断相关组（Diagnosis-Related Groups，简称DRGs）是一种医疗保健支付分类系统，它将患者根据病情、年龄和其他特征分类，并为每个类别制定了相应的支付规则。
DRGs的目标是通过将类似病例的患者归为一组，以促进医疗保健的成本控制和质量改进。
DRGs在医疗保健中的重要作用1. 费用控制DRGs的最重要作用之一是帮助医疗保健机构和政府控制医疗费用。
通过将患者归入相似的病例组，医疗机构可以更精确地预测和管理资源的使用，从而降低成本。
此外，DRGs还可以鼓励医疗保健提供者更有效地利用资源，减少不必要的费用。
2. 资源分配DRGs还在医疗保健机构之间实现了公平的资源分配。
以相似病例组为基础的支付系统，确保了医疗保健资源的公平分配，而不是根据个别患者的需求分配资源。
这有助于确保医疗保健资源在不同地区和机构之间合理平衡，在整个医疗体系中提供更均等的医疗保健服务。
3. 质量改进DRGs还鼓励医疗保健机构提供更高质量的医疗保健服务。
因为DRGs对医疗保健支付进行了分类，所以医疗机构将受到经济激励，提供更好的照顾。
这种质量导向的支付系统可以激励医疗保健提供者遵循最佳实践和最新的临床指南，提高患者的治疗结果和满意度。
总结诊断相关组（DRGs）在医疗保健中扮演着重要的角色。
它们不仅可以协助医疗保健机构和政府控制费用，还可以实现公平的资源分配，并鼓励提供更好的医疗保健服务。
这种分类和支付系统的应用，有助于提高整个医疗体系的效率和质量，为患者提供更好的医疗保健。
DRGs在中国的应用与发展
目录
单击此处添加文本 DRGs的概述 DRGs在中国的应用 DRGs在中国的挑战与对策 DRGs的未来展望
DRGs的定义与起源
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DRGs定义：疾病诊断 相关分组（DignosisRelted Groups）是 一种将住院病例按照疾 病诊断、治疗方式、年 龄、性别等因素进行分
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2021年国家医保局发布《关于印发疾病诊 断相关分组（DRG）付费国家试点城市名 单的通知》确定71个城市为试点城市
DRGs在中国的主要应用场景
医保支付：用于医保支付方式 改革提高医保基金使用效率
医疗服务质量评价：用于评估 医疗服务质量提高医疗服务水
平
医院管理：用于医院绩效考 核、成本控制等
医疗资源分配不均：不同地区、不同医院之间的医疗资源分配存在差异导致DRGs实施效果不一 医疗费用控制难度大：医疗费用增长过快DRGs实施过程中需要平衡医疗质量和费用控制 医疗技术水平差异：不同地区、不同医院的医疗技术水平存在差异影响DRGs实施效果 医疗信息标准化程度低：医疗信息标准化程度不高影响DRGs实施效果和准确性
应对挑战的策略与措施
加强政策引导推动DRGs在中国的应用与发展 提高医疗机构的参与度促进DRGs的实施与推广 加强人才培养提高DRGs的专业水平和应用能力 加强数据收集与分析提高DRGs的准确性和科学性 加强国际合作与交流借鉴国外经验推动DRGs在中国的发展
优化DRGs应用的建议
加强培训：提高医 护人员对DRGs的 理解和应用能力
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精细化管理：DRGs将更加注重精 细化管理提高医疗 借鉴国外先进经验推动中国DRGs 的发展
各省市DRGs实施进展
4
金华DRG
至2018年，对全市104家有住院业务的医疗机构试行按病组分值付费改革，共确定DRG分组860组，覆盖全市1.2万余个病种，入组识别率达到100%。
02
此前已实施国新健康DRGs点数法，在医保支付方式改革方面取得了良好的成效。
01
佛山DRG
2017年确定邯郸市第一医院、邯郸市中心医院、河北工程大学附属医院、冀中能源峰峰集团总医院、邯郸市中医院参加国家按疾病诊断相关分组DRG收付费改革工作。
邯郸DRG
安阳DRG
2019年5月后，卫健委联合医保局多次召开座谈会、研讨会对支付方式改革进行论证研究，组织相关人员、医疗机构人员进行DRG支付方式培训学习，积极推进DRG支付方式改革工作。
2019年重点推进DRGs、长期照护保险两个试点工作，确保在三年时间内实现医疗保险基金使用DRG方式支付。
01
2018年开始，北京DRGs进一步推广到全市36家三级综合医院，选取312个病组数据进行模拟，截止2019年8月底，DRG模拟运行275天，36家医疗机构结算了35万例DRG模拟结算，占出院人次50%，有310个病组有发生，其中163个盈余，147个亏损。
02
CN-DRG、C-DRG、BJ-DRG、CR-DRG
合肥DRG
2018年正式启动9家三级定点医疗机构城镇职工基本医疗和生育保险住院DRG试点工作，效果非常显著。
01
全市职工住院人次同比下降近20%，住院医疗总费用同比下降近8%，全市手术操作率提高将近20%，DRGs付费导向作用初现，试点医院收治重症和复杂手术积极性明显提高，轻症住院人次得到控制。
02
1
2017年7月，在全面总结评估试点经验的基础上，金华市区所有49家住院医疗机构实施按“病组点数法”付费改革。2017年9月，清华大学医院管理研究院医疗服务研究中心为这项改革做第三方综合评估。
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疾病诊断相关分组的研究与进展王焱(天津市传染病医院病案室天津300192)【摘要】疾病诊断相关分组(DRGs)被广泛证明应用于医疗保险支付制度中对控制医疗费用不合理的上涨具有重要的现实意义。
文章介绍DRGs在我国医疗保险领域的实践状况的基础上, 结合国外经验, 对制定中国版DRGs进行了探析, 提出在医疗保险制度中实施DRGs支付方式的要点以及相关的解决对策, 即通过规范疾病诊断和编码、制定临床诊疗规范、建立科学的病种成本核算系统和完善医疗质量监督机制, 实现DRGs在我国医疗保险支付制度中的应用。
【关键词】疾病诊断相关分组(DRGs)；支付方式；医疗费用【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0417-02近几十年来, 如何解决稀缺的卫生资源与医疗费用的高速增长的冲突已经成为世界各国面临的普遍难题, 许多国家都在积极寻求能够控制卫生费用增长的有效途径。
上世纪80 年代, 美国研制出一种基于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related GroupSystem, DRGs)为基础的预定额付费方式(ProspectivePayment System, PPS),将传统的实报实销的后付制转变为预付制,实践证明这种方式在控制不合理费用增长和过度医疗服务需求上发挥了积极的作用[1]。
此后,不少国家均在此基础上探索适合本国国情的DRGs-PPS付费制度。
1DRGs在国外的应用及发展疾病诊断相关组(Diagnosis Related Group System DRGs)是一种病例组合方式,它综合考虑病例主要诊断、附加诊断、手术、并发症/合并症、年龄、入院情况、出院转归等诸多因素的影响,对病例进行分类组合成若干诊断相关组,每一组都有较高的同质性,有着相同的卫生资源消耗,经过超大样本量的研究,制定出每组病例的支付标准,结合预付费制度,患者到医疗机构就诊,向第三方(如医保部门)支付一定的费用,由第三方向医疗机构按患者的DRGs分组付费,改按项目付费为按疾病诊断相关组付费,从而有效地制约医院的医疗行为,激励医院降低成本,减少卫生资源的浪费,达到控制医疗费用的目的[2、3]。
1.1DRGs源于美国。
最初DRGs是将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案,是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。
由于在医疗服务市场中存在着严重的信息不对称,出现了诱导需求,即需方被动和供方垄断性,医生掌握的专业信息在很大程度上会影响甚至决定消费者的选择。
医院里大约80%～90%与经济相关的决定是由医生做出的[4]。
诱导需求会导致医疗资源利用的不公平、低效率和过快增长,针对这一问题,美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组——预付款制度付费方式。
该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面做出了巨大贡献, 被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据[5]。
1.2英国对DRGs的研究。
英国的病例组合研究开始于1986年,在进行深入细致研究后,形成卫生保健资源分类法(Health- care Resource Groups, HRGs),主要用于卫生资源的管理和医疗的评价。
到1997年, HRGs已经推出了第3代版本,其病例不仅仅局限于住院病人,急诊病人和门诊病人亦被分门别类进行组合研究[6]。
1.3DRGs在澳大利亚的应用与发展。
澳大利亚从1984年2月开始实行一种称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划。
根据这一医疗保险计划,所有的澳大利亚居民都可免费享受医院医疗服务,病人在公立医院的费用都不需自己支付,因公立医院的绝大部分经费来源于州政府的拨款,从而加重了国家负担。
于是,作为一项重大改革,澳大利亚于1988年开始引进DRGs,用于医院内部及院际间评估。
1991年,成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC),统筹病例组合方案的研究。
1988-1993年,联邦政府投资2930万澳元支持相关的研究,从而导致了具有澳大利亚特色的DRGs的产生。
1991年,研制出具有527个DRGs的AN-DRGv1.0，1993年,推出具有530个DRGs的AN-DRGv2.0, 并从当年7月1日起,全国实行按DRG和PPS对医院进行费用补偿。
1995年,又推出AN-DRGv3.0,增加到667个DRGs[5]。
1999年AN-DRG被更为完善的AR - DRG (Australian RefinedDiagnosis Related Groups) 替代[7]。
1.4德国DRG付费模式及其取得的成果。
德国政府在对美国和澳大利亚的DRGs系统进行深入研究后,政府于2000年11月, 研究开发了适合德国应用的G-DRG系统,并建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔付系统研究中心”(简称DRG研究中心)[8]。
中心的主要工作除建立一套确定DRG疾病组别的规则及相关编码的规则外, 主要是通过疾病和费用数据库的建立, 测算DRG的付费标准。
德国DRG付费制度确定的基本原则是: 同种疾病的付费标准一致。
全国使用统一的DRG编码；在适用范围上,DRG 系统几乎适用于所有的病人, 包括48 小时内出院的病人或者长期住院的病人；在病种的覆盖上, 除精神疾病外,DRG系统几乎覆盖所有的病种,特殊支付的病种仅限于血透等少数病种；在疾病分类及编码上,采用内外科分离,并充分考虑并发症等因素；根据健康保险改革法案确定的目标, 最终实现权重系数全境统一,基础付费标准各州统一[8]。
这些基本原则对于我国实行DRG 系统有很大的借鉴意义。
2DRGs在中国的研究和应用状况2.1DRGs理论在我国的研究进展情况:20世纪80年代末,国内学者已经开始从理论上探索DRGs在中国医院管理中的应用。
1989～1993年,黄慧英[9]引入美国当时DRGs最新版本AP-DRGsⅧ,对北京市10家综合医院的10万份病例进行DRGs分组研究, 结果说明对出院病例进行DRGs分组是可行的。
同期,马骏[10]的研究显示可以通过DRGs对病种费用的控制实现医疗质量的提高。
2000年,张力[11]等人从临床诊疗分型的基础上提出“四型三线”的病例组合方式,旨在建立病例质量管理指标体系。
2003年,蔡乐[12]应用AID算法对云南省综合性医院39万病例进行DRGs分组研究,最后得出592个病例组合。
但上述研究主要集中在DRGs对医院医疗质量和管理的应用方面,很少有研究将DRGs方法进一步引申至医疗保险支付方式中。
2004年8月,国家补贴明确要求进行按病种付费试点, 当时,国家卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》, 选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海等地探索试点,目的在于:促进因病施治、合理检查和合理用药, 规范医疗行为, 减轻患者医药费用负担[13]。
“以药养医”和“以检查养医”, 提供过多医疗服务, 使医疗费用不断上涨的今天,单病种付费也不失为一个解决“看病难, 看病贵”的有效方。
2.2DRGs在我国的应用现状:DRGs作为一种病例分型的方法,可以用作对不同医疗服务机构提供的服务的效率和质量进行比较,也可以作为健康服务购买的支付依据。
因为目前尚未形成中国版的DRGs,故该方法还没有应用至我国医院质量评价领域,但在医疗保险支付制度中,目前已有城市开始了部分病种的DRGs付费试点。
2004年,上海市选择了顺产等常见的9个病种作为试点(沪医保〔2004〕108号), 2005年又增加了6个病种（沪医保〔2005〕127号), 这15个病种均属于外科病历, 以平均住院费用作为支付标准, 但实施效果未见报道。
其他城市多以“单病种付费”作为病种付费的改革形式, 如北京、陕西、云南、重庆和黑龙江等地, 但这种“按病种付费”的设计理念在实施中有所走形, 在很多地区最终演化成“单病种限价”模式:将某一种疾病治疗流程中的用药、检查项目等费用叠加起来,制定一个收费上限。
超支部分由医院负担, 若没有超支则只需交纳实际医疗费用。
从概念上来讲,单病种付费与DRGs同属于按病种付费的范畴, 都是以疾病诊断为基础的患者分类方案,但两者并不完全一致。
DRGs 可以理解为具有同一主诊断且耗用资源相似的一个病例组合,是具有相似病情的一组患者的集合,其组内的同质性和组间的差异性明显；单病种付费仅考虑疾病诊断, 病种间费用的统计学特征表现并不突出[14]。
除台湾地区版的Tw-DRGs(2007)分组为969项, 国外其他版本一般只有600个左右,而单病种有上万个,如果再考虑患者、治疗、并发症与合并症,可能有几万、十几万的不同情况, 随着单病种支付范围的扩大,必然会导致过高的管理费用。
因此,从单病种向DRGs过渡应当是实施按病种付费的必然趋势。
2.3DRGs在我国面临的挑战:DRGs是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式,但受我国卫生事业发展水平等方面的影响, 我国实行单病种向DRGs的过渡会遇到很多困难,单病种收费使医务人员既要保证医疗质量，又要考虑费用问题，增加了医疗风险，致使医院不敢贸然行事[15]。
由于疾病的复杂性、不可预测性和成本费用的不可控制，使得病种的挑选难度较大[16]。
其次，价格的测算工作比较复杂。
由于病种复杂多变，即使同一疾病也会因治疗方病情不同而造成成本的很大差异[17]。
因此,需要灵活应对可能出现的具体问题。
(1)健全的信息系统。
DRGs要求医院必须有完善的信息化系统,使管理者掌握各类疾病的临床诊疗现状,及时对一些疾病诊断分类进行调整,但是,我国目前的国情是很多医疗机构的信息系统建设还不够健全,而且,在短时间内取得重大突破也不切实际。
(2)我国内地医疗费用的情况与西方(美国、德国、澳大利亚), 甚至亚洲(日本、新加坡及我国的台湾和香港)均有很大的不同。
主要是人力成本在病人费用中所占的比重明显偏低, 药品和医用材料所占比重过高[18], 因此, 病人费用所表现出来的统计规律很可能与海外的情况有显著的差异。
对某些疾病,我们可能不得不提出我国细化的DRGs分组的特殊方案(Chinese RefineDRGs),这就要求详细了解病人的治疗过程,费用成本分析和更为细致的原始数据[19]。
(3)医保覆盖面。
美国之所以能很好地推行DRGs预付制度, 与美国医保覆盖面较大这一国情密不可分。
DRGs不是根据医院的投入,而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准,通过医疗保险对医院直接补偿,使政府对医疗费用的控制更为直接和有效。
而目前,我国医疗保险覆盖的人群仅占全国总人口的10%左右,大量的自费病人和自费项目如何纳入到DRGs的赔付体系也是我国医疗付费制度改革必须面对的特殊问题[20]。