液体反应性和容量复苏的六原则--非常好
液体反应性2-5法则
液体反应性2-5法则1.液体反应性液体复苏在需要的时候是有益的，但当额外使用会产生危害。
监测液体反应性可以使得液体治疗更加谨慎，从而减少液体使用量、缩短血管活性药物的使用时间、降低肾损伤风险。
那么，什么是液体反应性（Fluid responsive ,FR）呢？当给予液体的时候，心输出量可增加10%-15%，则为液体反应性阳性。
液体反应性阳性不意味着要输液治疗。
据调查显示，50%的脓毒症患者液体反应性阳性。
在要扩容补液的时候，需要明确患者是否有液体反应性。
2.液体耐受性当输液的时候，液体也会带来危害。
如果患者在输液之后，没有产生一些损伤（诸如肺水肿），那么提示患者液体耐受性良好。
3.评判液体反应性液体反应性可以使用静态指标来评估，诸如CVP、PCWP，也可使用动态指标来评估，诸如PPV。
通常来讲，动态指标要优于静态指标。
4.PPV（Pulse Pressure Variation）PPV指的是脉压变异率，其可通过心肺交互作用来判定液体反应性。
PPV是动态指标。
使用PPV需要一定的前提：窦性心律、机械通气无自主呼吸、TV＞6ml/kg（要在把TV调成＞6，然后等待一分钟之后，再测量PPV）、没有右心衰竭、胸壁完整。
当PPV＞12%的时候，提示液体反应性阳性。
PPV准确性较好，但在俯卧位或APRV通气的时候，预测准确性降低。
5.脉搏轮廓心输出量监测（Pulse Contour Cardiac Output）通过脉搏轮廓，可监测SVV或CO[stroke volume variation (SVV) ,cardiac output (CO)],比如在ICU常用的PiCCO技术。
SVV的使用注意事项基本同PPV，是动态指标。
依据监测设备情况，其阈值波动在10%-15%。
其预测准确性高，是个非常不错的指标。
6.被动抬腿试验（Passive Leg Raise,PLR）将患者从平卧位（0°）改成腿高位（下肢抬高45°），维持30-90秒，这可以让下肢储藏的大概300ml液体返回到循环之中，如果此时患者CO 增加＞10%，那么意味着患者液体反应性阳性。
容量复苏金三角--非常实用
首先，容量复苏必须有明确的复苏目标，而且这个指标越具体越好。休克复苏的目的是改善组织灌注。由于缺少直接代表组织灌注的指标，可以用血乳酸等指标代替。容量复苏通常是复苏整个过程之中的组成部分，目标也可以用采用阶段性指标，如心率、血压、等等。这个指标应该放在三角的顶点。要注意的是，采用的目标不同，复苏的层面不同，对后续治疗的要求也不同。若以乳酸为复苏目标，可以按以下步骤指导临床的实际应用。
容量复苏金三角
容量复苏是休克复苏的基本方法，也通常是复苏过程中首先要进行的措施。虽然容量复苏受到液体的种类、输液的速度、时间、输液量和参照的监测指标等多种因素的影响，但由于在临床实际应用中的时间紧迫性及目标要求，容量复苏需要明确的指导原则及定量控制。容量复苏“金三角”是根据血流动力学原理，应用临床最常用的指标构成容量复苏的框架，而定量指导容量复苏的过程。在复苏效果最大化的同时，尽可能减少液体输入导致的副作用。无论采用什么方法，容量复苏都应该在对组织灌注、压力、容量及容量反应性等血流动力学指标充分理解的基础上进行。
二.如果乳酸高于正常值，而且中心静脉压已经达到安全上限、甚至超过安全范围，若再行输液，势必使中心静脉压继续升高。此时应检查中心静脉压升高的原因，尤其是非循环系统直接导致中心静脉压升高的原因，如呼吸机的设置、胸腔积液或气胸等。如果有这些原因的存在，因该先去除这些原因或努力减弱其作用强度后，再进行容量复苏。
三.如果没有其他Biblioteka 致中心静脉压升高的原因存在，或原因无法立即去除，则进入“金三角”的另一个顶端——容量反应性。测量容量反应性可采用临床上常用或床旁工作人员自己熟悉的方法，如，容量负荷试验、被动抬腿试验、下腔静脉直径变异度、每搏心输出量变异度、等。若容量反应性呈阳性，则说明补充液体后仍然可能增加心输出量，容量复苏可以继续进行。此时的临床监测应回到三角的顶点，继续监测乳酸变化，直至乳酸回到正常范围或乳酸清除率> 30%。乳酸达标之后，继续调整中心静脉压，使中心静脉压保持在尽可能低的水平。
液体反应性和容量复苏的六原则非常好
液体反应性和容量复苏的六原则非常好The following text is amended on 12 November 2020.液体反应性和容量复苏的六原则容量反应性和液体复苏的6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供的高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。
70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。
通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。
这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。
然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复苏能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。
最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复苏方法，得出的结论是：重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。
这篇文章呈现液体复苏的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。
如果你考虑给予液体输注，我会建议你用动态的而非静态的措施，并根据下面列出的原则去评估患者。
1、液体反应性：液体复苏的基石从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有达到目的，并且可能是有害的。
如果在进行补液试验后（通常是给予500ml的晶体也=液）患者的SV至少增加10%，被认为存在液体反应性。
仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV：1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。
在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术的患者的研究中已经反复和一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。
危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
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Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
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容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
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1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
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• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
液体反应性与液体复苏六原则（节译）
液体反应性与液体复苏六原则（节译）本文是西佛吉尼亚州著名的Paul E. Marik教授发表于在CCM的专论，重要内容，特做笔记。
Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid ResuscitationMarik, Paul E. MD, FCCMPassive leg raising Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA.The author has disclosed that he does not have any potential conflicts of interest.For information regarding this article, E-mail:****************ICU内应用的高级生命之技术是为了对存在可逆性脏器功能障碍的患者提供一过性的生理支持，使得患者的内稳态机制恢复到病前的功能水平。
70年代肺动脉导管的引入使重症医学进入了堪称为“激进”的模式之中：若某种治疗是好的，那么更多的治疗就会更好。
根据CVP与肺动脉楔压指导积极的液体复苏已成为复苏治疗的里程碑。
这些疗法也开启了固化治疗模式的时代，由此无论血流动力状态如何，重症或创伤患者都会接受大量晶体复苏。
但已有证据表明积极地液体复苏会导致严重组织水肿，并影响脏器功能及导致并发症及病死率的增加。
近期在46个国家进行的考查液体复苏的全球队列研究显示“当前对重症患者液体管理的评估与实践都过于武断...并非循证且有害...”本文基于6项基本原理提出合理的液体管理方法。
根据以下所述的原则，若某人认为应该液体冲击治疗，我更倾向于使用动态而非静态测量对患者进行评价。
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则尽管液体管理是重症监护中最常见的治疗干预之一，但它也有可能造成很大的危害，因为过度的液体复苏可能导致糖萼降解和内皮损伤。
液体应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。
新兴的“液体管理”概，类似于抗生素管理，重点关注4个D（药物、剂量、持续时间和降级）、4个问题（何时开始和何时停止液体治疗，以及何时开始和何时停止液体去除）、4个适应症（复苏、维持、替代和营养）以及描述4个液体阶段的ROSE模型（复苏、优化、稳定和排出）ROSE模型R（复苏阶段）：关键的复苏阶段，重点是病人的抢救和早期充分的液体管理（EAFL），如根据SSCG，每小时30ml/kg，或在5-10分钟内给予4ml/kg的液体挑战/推注。
触发液体治疗的条件（休克）：MAP < 65mmHg，GEDVI < 640ml/m²，REVDVI < 80ml/m²，CVP < 8mmHg，PAOP < 10mmHg。
O（优化阶段）：重点是器官抢救（维护）并避免液体过量（液体积累）。
目标是中性液体平衡。
停止液体治疗的条件（无反应）：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI < 850ml/m²，CI > 2.5L/min/m²。
S（稳定阶段）：重点是器官支持（体内平衡）。
晚期保守液体管理（LCFM）定义为初始损伤后一周内连续两次负液体平衡。
触发液体去除的条件：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI > 850ml/m²。
E（排出阶段）：重点是器官恢复并减少液体过量（在没有休克状态下），需要晚期液体去除（LGFR）和负液体平衡。
停止液体去除的条件：MAP/APP < 55/45mmHg，SV < 5%.面板A中的ROSE模型概述了从复苏到排出的4个液体管理阶段，确保在不同的病理生理状态下进行适当的液体管理和去复苏。
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
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用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并深 入反应左室前负荷是基于两个基本前提: ①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存在, 在心脏舒张期时为一通畅串联络统;②心 脏有足够舒张期,以使该期串联络统内液 体呈相正确“非流动”状态而取得各点 压力平衡。
危重病病人的液体复苏治疗
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发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、 恢复最晚部位之一,所以,胃黏膜是测量局 部灌注情况理想部位。对灌注是否充分 最终评价是细胞水平组织氧合情况,组织 氧合水平是一项非常有前途参数,它在各 项技术中创伤最小,也含有吸引力。
危重病病人的液体复苏治疗
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危重病病人的液体复苏治疗
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2. 液体复苏终点
传统复苏最终目标是心率、血压、尿量恢复正 常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间低 灌注可造成MODS。当前很多研究对各种指标进行探 讨,寻求判定复苏终点最正确指标,包含CO和氧耗、 CI>4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、 VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊 器官监测等。显然,它们作用和不足都是并存,并不能 完全作为复苏最终目标。
②输红细胞比输全血好,③输去白细胞血比 不去白细胞血好。
危重病病人的液体复苏治疗
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6. 羟乙基淀粉
中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取支链淀粉,经羟乙 基化而成,它来自绿色植物是一个环境保护型血浆 代用具。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中 分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品, 但因为第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降 低了分子量和取代级(130/0.4),所以降解快,降低 了对凝血和肾功效影响,可用于肾功效不全病人。 有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其它胶体 制品及乳酸林格液相比,能够快速、较长时间提升 氧供(DO2)和氧耗(VO2),改进组织灌注和氧合。在 到达相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白 蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好 扩容效果和改进血液动力学指标能力。
最新版心肺复苏指导原则
最新版心肺复苏指导原则
本文旨在提供最新版的心肺复苏指导原则，以帮助医护人员在紧急情况下进行有效的复苏操作。
一、背景
心肺复苏是一项关键的急救技术，用于恢复心跳和呼吸功能。
由于其重要性，不断更新和完善复苏指导原则是必要的。
二、最新版指导原则的要点
1. 快速判断：在发现心搏骤停的情况下，医护人员应迅速判断患者是否需要进行心肺复苏。
2. 早期心肺复苏：对于需要进行心肺复苏的患者，应尽早进行胸外心脏按压和人工呼吸，以提供氧气和维持血液循环。
3. 按压技术：按压的深度应达到至少5厘米，并以每分钟100-120次的频率进行。
在进行胸外心脏按压时应保持连续且不间断。
4. 人工呼吸：在进行心肺复苏时，医护人员应尽量提供高质量的人工呼吸，确保每次呼气使胸廓升高，并注意正确的呼吸频率与呼吸气量。
5. 自动体外去颤器（AED）：在可用的情况下，使用AED对心跳骤停患者进行电除颤，并按照AED仪器的指示进行操作。
6. 高质量复苏：对于已经有一定复苏经验的医护人员，应更加注重高质量复苏的实施，包括减少胸外心脏按压中断时间、注意呼吸与按压的协调等。
三、总结
最新版心肺复苏指导原则的出台旨在提供更科学、更高效的复苏措施，以提高心搏骤停患者的生存率。
医护人员应熟悉并严格遵守这些指导原则，以确保在紧急情况下能够快速而有效地进行心肺复苏。
参考文献：。
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液体反应性和容量复苏的六原则
容量反应性和液体复苏的6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供的高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。
70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。
通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。
这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。
然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复苏能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。
最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复苏方法，得出的结论是：重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。
这篇文章呈现液体复苏的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。
如果你考虑给予液体输注，我会建议你用动态的而非静态的措施，并根据下面列出的原则去评估患者。
1、液体反应性：液体复苏的基石
从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有达到目的，并且可能是有害的。
如果在进行补液试验后（通常是给予500ml的晶体也=液）患者的SV 至少增加10%，被认为存在液体反应性。
仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV：1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。
在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术的患者的研究中已经反复和一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。
这是一个未被广泛认可的基本概念，并且是对已经被广泛接受的概念的挑战：液体治疗是复苏的基石。
这些观察结果指出只有那些存在液体反应性的患者才能通过液体输注来复苏。
这个概念代表了一个主要的思考模式的转移，并且将“液体反应性”放在了那些重症、创伤以及接受手术患者管理的中心。
2、临床症状、胸片，CVP以及超声均不能用于判定液体反应性
尽管临床症状（如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢）对提示低灌注
是有帮助的，但是这些体征不能判定容量状态及液体反应性。
使用CVP或补液试验后的CVP变化预测容量反应性，不比抛硬币准确多少，应该被抛弃。
同样，快速输液后的MAP变化不能预测容量反应性。
虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。
超声心动图用于评估容量状态和液体反应性的实用性较差。
经胸超声测量VTI评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复。
再者，VTI并不是一个PLR后或补液试验后快速评估SV变化的理想指标。
3.PLR(被动抬腿试验)或补液试验联合即时SV监测是唯一可以准确确定容量反应性的方法
目前，只有2种评估容量反应性的方法被大家广泛接受、实用、合乎生理、易于操作、且非常准确的是PLR 和补液试验。
这些技术结合微创或无创心排监测，可以动态、实时监测SV的变化。
PLR简单易行，5分钟内即可完成。
除了方法之外，这种方法的优点是放平下肢后，它产生的影响即可逆转。
一项综合了21项研究结果的荟萃分析指出，PLP对于预测容量反应性具有非常高的诊断价值，ROC曲线下面积为0.94。
确定容量反应性的金标准是补液试验后SV的变化。
由于晶体液重新分布快，常需要尽可能快的输注，最好是在
10-15分钟内。
推荐快速输注200-500ml。
20-30ml/Kg的大量液体快速输注，虽然被广泛推荐，但是非生理的，并可能引起严重的组织水肿及明显的液体过负荷。
4、血流动力学对于补液试验的反应轻微而短暂
快速输液经常用于低血压的患者。
但是，一致认同的是血流动力学对于补液试验的反应小而短暂的。
Nunset等对循环性休克患者进行快速输液相关的血流动力学效应进行评估，发现65%的患者有容量反应性，CI在输液结合时（30分钟）增加25%。
但是，CI 在输液后30分钟回归到基线水平。
Glassford等的系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液的血流动力学反应。
作者报道虽然MAP在快速输液后立即增加了7.8 ±3.8 mm Hg，但1小时内MAP接近基线水平且尿量并没有增加。
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中，Lammi 观察了127例患者569次快速输液后的生理效应。
根据实验设计，低血压或少尿的患者予以补液试验，该研究中，输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
这些数据表明，对于低血压、循环性休克和少尿的患者而言，快速输液常常是无效的。
5.有容量反应性并不代表着需要快速输液
大多数健康人群都是存在容量反应性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他们容量储备良好，并不需要扩容以达到心功能最大化的平台支。
同样，也不没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者（心功能）到达Frank-Starling曲线的顶部。
每次输液前，都要对其潜在的益处和风险进行评估。
只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。
只有血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险，患者才应继续快速输液。
容量反应性消失时，患者不应再重复进行快速输液。
当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部，不良影像将逐渐开始大于益处，如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加（图.1）。
由于快速输液效应轻微而短暂，容量反应性良好的脓毒症患者也许使用去甲肾上腺素是较好的选择。
去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和MAP，因此可以提高器官灌注且限制组织水肿（的风险）。
图1. Frank-Starling曲线和Marik-Phillips曲线的叠加图，呈现的是增加前负荷对SV和肺水的影响。
(a) 存在容量反应性；(b)没有容量反应性。
脓毒症时，EVLW曲线向左移动。
CO = 心排量, CVP = 中心静脉压, MCFP = 体循环平均充盈压.6.高水平CVP是损害器官灌注的一个主要因素
器官血流的驱动力是动静脉之间的压力差。
MAP减去CVP是器官血流的驱动力。
当MAP在器官的自身调节范围内时，CVP就变成决定器官和微循环（灌注）的主要因素。
肾脏收到高CVP的影响尤其明显，这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率的降低。
Legrand等发行增高的CVP与AKI存在线性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流动力学变量。
在危重患者以及心衰患者中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的发生。
危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学的主要目标，可信的数值是MAP大
于65 mmHg和CVP 小于8 mmHg。
为少尿而CVP低的患者增加容量，若以CVP以8mmHg以上为目标，反而会增加进展至AKI的风险。
结论液体复苏是ICU医生、急诊医生、外科医生及麻醉医生的基本技能，但许多医生对于相关基本原则缺乏了解，导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害的治疗目标的液体管理。
应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系的液体管理原则。
应避免快速输注大量液体。