NCCN非小细胞肺癌NSCLC指南解读
2021.v5版非小细胞肺癌NCCN指南新鲜出炉！十大靶点治疗方案更新解读！
2021.v5版⾮⼩细胞肺癌NCCN指南新鲜出炉！⼗⼤靶点治疗⽅案更新解读！NCCN全称美国国⽴综合癌症⽹络（National Comprehensive Cancer Network ），每年都会发布各种恶性肿瘤临床实践指南，已成为全球临床医师遵循和认可的临床治疗标准和参考，意义重⼤。
2021年6⽉，NCCN官⽹将⾮⼩细胞肺癌（NSCLC）的临床实践指南更新⾄第五版，主要是两⼤重磅抗癌新药JNJ-6372和AMG510接连提前获批上市，实现了EGFR 20ins和KRAS两⼤靶点0靶向药的突破，对肿瘤患者意义重⼤，指南及时将这些抗癌“特药”纳⼊指南，给病友们带来新的选择和希望。
全球肿瘤医⽣⽹医学部为病友们整理了指南更新的最新治疗⽅案，希望给⼤家带来帮助。
NCCN指南：⾮⼩细胞肺癌需要检测的⼗⼤靶点⽬前，⾮⼩细胞肺癌NCCN指南推荐肺癌患者应检测的靶点为EGFR（19del和L858R）、EGFR 20ins、KRAS G12C、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET、RET、PD-L1⼗⼤靶点。
注：最新版指南推荐的检测中，将敏感的EGFR突变阳性，分为EGFR突变阳性（19del和L858R），以及EGFR 20外显⼦插⼊突变阳性，此靶点之前没有专门获批的靶向药物，4代EGFR药物Amivantamab-vmjw上市，使得其成为可⽤药靶点，这是EGFR外显⼦20插⼊突变肺癌患者的⾸款靶向疗法，是医学届对于这部分患者的⼀项重⼤进步，具有⾥程碑式的意义！最新版指南推荐的检测中，增加了KRAS G12C阳性突变，此靶点堪称史上“最难治”靶点，研发40年终于在今年迎来新药AMG510这款重磅药物上市。
肺癌NCCN指南⼗⼤靶点治疗⽅案更新解读EGFREGFR(epidermal growth factor receptor，ErbB-1或HER1)全称表⽪⽣长因⼦受体。
主要在肺腺癌、亚裔、⾮吸烟及⼥性患者中，⼤约有 15% 的⽩种⼈和 30-50% 的亚洲⼈中有 EGFR 基因突变。
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌NCCN（国家综合癌症网络）是一个由美国30多家顶级癌症中心共同组成的组织，旨在制定和推广癌症治疗的临床实践指南。
其中，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型之一，也是全球最常见的癌症之一、NCCN为NSCLC的治疗制定了详细的临床实践指南，以帮助医生和患者做出更好的治疗决策。
一、疾病的分期与诊断：根据NCCN指南，NSCLC的分期与诊断应该包括病理诊断、疾病分期和生物学特征评估。
病理诊断通常通过活检或外科手术获得，可以确定肿瘤类型、组织学亚型和分化程度等信息。
疾病分期则根据医学影像学、病理学和临床信息来确定，一般采用国际TNM分期系统。
二、初始治疗：对于早期的NSCLC，根据病理分期来选择合适的治疗方法。
对于手术可行的患者，外科手术是首选治疗方法。
对于中晚期的患者，根据个体化的治疗计划，可能采用手术切除、放疗、化疗、免疫疗法或靶向治疗等方法。
三、靶向治疗：靶向治疗是一种新兴的治疗策略，可以针对肿瘤细胞中的特定致癌基因进行干预。
对于NSCLC中EGFR突变阳性的患者，靶向药物如吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）和阿法替尼（Afatinib）等可以作为一线治疗。
此外，ALK融合阳性NSCLC患者可使用克唑替尼（Crizotinib）等ALK抑制剂进行治疗。
四、免疫疗法：免疫疗法是一种通过增强机体免疫系统来抑制癌症发展的治疗方法。
针对NSCLC的免疫疗法主要包括PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。
这些药物可以阻断抑制机体免疫细胞活性的分子，从而增强机体对肿瘤的攻击能力。
根据NCCN指南，免疫疗法可以作为一线和二线治疗选择。
五、辅助治疗与康复：对于手术后的患者，辅助治疗可以帮助减少复发风险。
常见的辅助治疗方法包括放疗、化疗和靶向治疗。
此外，康复和支持治疗也是NSCLC患者治疗过程中的重要组成部分，包括疼痛缓解、营养支持、心理护理等。
六、复发与转移的治疗：对于复发和转移的NSCLC患者，其治疗方法与初治相似，可以采用放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等手段。
非小细胞肺癌2024版NCCN治疗指南中文版
非小细胞肺癌2024版NCCN治疗指南中文版肺癌治疗指南的主要内容包括：
1.根据患者所患肺癌深入研究，确定最佳治疗方案；
2.对患者进行全面的医疗诊断，更加细致地评估患者特殊情况；
3.考虑到患者的全面情况，尽可能多地提出治疗组合方案；
4.尊重患者的偏好和权利，提供更好的细化信息，以帮助患者确定最佳疗法；
5.尽可能使患者的治疗时间和治疗效果最佳，同时减少毒副作用的出现；
6.在患者治疗过程中，定期进行影像学检查，以更好地了解患者的病情变化；
7.根据病情变化，给予病情所需的抗癌治疗，特别是对肺癌晚期患者应该根据个体情况，进行合理的调整；
8.为患者提供支持性治疗，以缓解症状，改善质量和生活质量，从而增强患者心理承受能力；
9.加强门诊跟踪管理，定期复查，提前了解患者的病情变化，以期更有效地控制病情；
10.建立健全患者的长期护理机制。
NCCN肺癌解读
NCCN简介
• 美国国家综合癌症网络（ National Comprehensive Cancer Network ， NCCN）是由美国19所世界一流 的癌症中心组成的权威学术组织。
• 其主要任务是为医务人员和患者提供治疗决策上的 帮助。
• 1995年，NCCN开始制订肿瘤临床实践的综合指南， 10年以来，已制订、更新和发布了100多项临床实 践指南。
8
一、筛查
9
最近国际早期肺癌行动项目 (International Early Lung Cancer Action program，I-ELCAP)的研究结 果显示，通过筛查可以发现I期肺癌， 并且可以提高肺癌患者的生存率， 但是NCCN专家组仍然不推荐将CT 检查作为常规的肺癌筛查手段。
10
• 通过年会、继续教育活动和期刊等方式的推广，这 些指南已成为各国肿瘤临床治疗的标准和参考。
3
NCCN指南制订流程
4
NCCN指南中国版简介
• 美国NCCN官方授权
– NCCN指派专家介绍2006年版NCCN临床指南的制 定情况和背景
• 由来自全国各大肿瘤中心相关学科的专家组成 的NCCN指南中国版工作组。
16
低剂量螺旋CT普查方法在发现早期肺癌方面 的优势
检验一种疾病筛查方法有效性的标准，是这 一方法能否有效降低这一疾病的病死率。在20世 纪70年代美国癌症协会曾进行了三 大规模的肺癌 筛查试验［2］，试验方法为胸片+痰液细胞学检 查，这也是目前国内比较常用的筛查方法，结果 表明它对于降低肺癌患者的病死率收效甚微。在 当时技术条件下曾认为，任何形式的筛查方法都 达不到他们早期发现肿瘤的目的，从而能显著降 低肺癌患者的病死率、提高5年生存率。尽管这 样，但对于肺癌筛查有效方法的探究从未间断。
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2024更新解读
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2024更新解读
一、引言
随着时间的推移，肿瘤患者的病情越来越复杂，治疗方案也日益多样化，由于病情的复杂性，合理的治疗规划对患者的病情是非常重要的。
2024年，NCCN发布了最新的NCCN非小细胞肺癌临床实践指南，指南为患者和医生提供了最新的针对非小细胞肺癌的治疗指南。
二、NCCN非小细胞肺癌临床实践指南的内容
1.临床实践指南的结构
（1）介绍：介绍该指南的发布背景及其使用方法；
（2）疾病：详细介绍肺癌的诊断及分期；
（3）一般管理：讨论非小细胞肺癌的治疗模式；
（4）经典治疗：介绍肺癌手术和放疗治疗；
（5）免疫治疗：介绍经典及联合免疫治疗方案；
（6）血液净化：提供血液净化作为辅助治疗；
（7）癌症诊断和治疗材料：介绍诊断和治疗用材料的合理使用和安全措施；
2.指南的新增特性
本次更新共添加了8个新特性：
（1）雷射治疗的建议；
（2）肺癌小细胞肿瘤的治疗建议；
（3）肺癌转移性腹膜炎的治疗建议；。
非小细胞肺癌NCCN指南更新
转移性非小细胞肺
05
癌治疗指南更新
个体化治疗策略
01
根据患者基因突变类型和病理类型，制定个体化的治疗方案。
02
考虑患者的年龄、身体状况和意愿，制定合适的治疗计划。
针对不同转移部位，采取局部治疗和全身治疗相结合的方法。
03
靶向治疗与免疫治疗
靶向治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物，如EGFR、 ALK和ROS1等靶点的抑制剂。
免疫治疗
利用免疫系统攻击肿瘤细胞的方法，如PD1/PD-L1抑制剂。
联合治疗
靶向治疗与免疫治疗联合应用，以提高治疗效果。
药物治疗进展与临床试验
新型药物的研发和临床试验，如针对罕见突变类 型的新型药物。
已有药物的优化和改进，以提高疗效和减少副作 用。
临床试验的开展，为未来治疗提供更多选择和依 据。
06
诊断
通过胸部X光、CT、MRI等影像学检 查和病理活检可确诊NSCLC。
NCCN指南更新概览
02
更新背景与目的
适应肺癌治疗的新进展
随着肺癌治疗技术的不断进步，NCCN指南的更新旨在提供最新的治疗建议和 方案，以改善肺癌患者的生存和生活质量。
提高肺癌治疗的规范性
通过更新指南，推动肺癌治疗的标准化和规范化，确保患者在接受治疗时能够 获得最佳的医疗方案。
分类
根据组织学特征，NSCLC可分为腺癌 、鳞状细胞癌、大细胞癌等不同类型 。
病因与风险因素
病因
吸烟是NSCLC的主要病因，约80%的肺癌与吸烟有关。
风险因素
长期接触有害化学物质、家族遗传、慢性肺部疾病等也是NSCLC发病的高危因素。
症状与诊断
症状
早期NSCLC症状不明显，常见症状 包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等。
NCCN 非小细胞肺癌指南解读74页PPT
化
不化疗观察
New Engl J Med 2019; 350:351-60
含铂术后辅助化疗和术后观察在IA-IIIA期 NSCLC中的对照研究 (IALT)
总生存率 (%)
100 80
60 40
20
0 0
含铂术后辅助化疗
p<0.03
术后观察
4% 获益
1
2
3
4
5
年
辅助化疗中位7. 5 年的随访结果
非小细胞肺癌新辅助化疗的III期临床研究
研究
病例数
Mattson et al
134
140
French trial -
Depierre et al
176
(Stage IB-IIIA) 179
S9900
180
174
给药方案
泰索帝+局部治疗 局部治疗
MIP+手术+/- RT 手术+/- RT
紫杉醇+ 卡铂+手术 手术
随
N=1867
• I期-III期
机
• 完全手术切除<60天
DDP 80 mg/m2 每3周 4 或者 DDP 100 mg/m2 每4周 3-4 或者 DDP 120 mg/m2 每4周 3
加
VP-16 100 mg/m2 3 天 或 长春瑞滨 30 mg/m2 每周 或 长春花碱 4 mg/m2 每周 或 长春地辛 3 mg/m2 每周
杉醇+卡铂、多西他赛+卡铂、多西他赛+健择
NSCLC的术后辅助化疗
历史、现状
1990 - 2000 许多 III 期随机临床研究的结果都是阴性 2019: NSCLC 合作组织的Meta-分析
2021年NCCN：NSCLC指南更新主要内容(最全版)
2021年NCCN：NSCLC指南更新主要内容(最全版)2021年NCCN：NSCLC指南更新主要内容（最全版）更新一Tepotinib升级成为一线首选治疗方案2021年2月3日，FDA加速批准Tepotinib上市，用于治疗携带MET外显子14（METex14）跳跃突变的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。
NCCNV3版指南也将Tepotinib升级为晚期MET14突变NSCLC的一线优先推荐方案。
Capmatinib 是V1版指南中更新的一级推荐。
相关研究解读：（1）Tepotinib获批上市是基于一项开放标签的Ⅱ期临床研究(VISION,NCT)，共纳入了152例MET外显子14跳读的晚期或转移性NSCLC患者，每天给予Tepotinib（500mg/d）。
最终结果显示，联合活检亚组中，独立评价的客观缓解率为46%（95%CI，36-57），中位缓解时间为11.1个月；液体活检亚组中，客观缓解率为48%（95%CI 36-61），中位缓解时间为9.9个月；组织活检亚组中，客观缓解率为50%（95%CI 45-66），中位缓解时间为15.7个月。
研究者评估的缓解率为56％（95％CI，45-66），中位无进展生存期为8.5个月（95％CI，6.7-11），研究人员发现2例患者完全缓解，53例患者部分缓解。
液体活检组的反应率为56％（95％CI，43-68），中位无进展生存期为8.5个月（95％CI，5.111）；组织活检组的反应率为62％（95％CI，48-74），中位无进展生存期为11个月（95％CI，5.7-17.1），且疗效与先前接受的晚期或转移性疾病的治疗无关。
在152例患者中，有98%的患者在治疗期间发生了治疗相关不良事件，其中3级或更高不良事件发生率为28%，主要是7%的外周水肿。
11%的患者因不良事件永久停药。
（2）在GEOMETRYmono-1研究中，卡马替尼不仅证明了其在MET14突变患者的有效性，研究还纳入了MET扩增的患者，在MET扩增倍数GCN≥10的患者中，表现出可观的疗效，经治和初治患者的ORR分别为29%和40%，均低于预设的下限，中位反应持续时间分别为8.3个月和7.5个月。
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HR: 0.80 ； 95% CI: [ 0.66 - 0.96]
1. New Engl J Med 2004; 350:351-60 2. N Engl J Med 2005; 352:2589-97 3. Proc ASCO 2006; 24:365 4. Lancet Oncology 2006;7:719-27
• 目前取得阳性结果的有关辅助化疗随机临床试验较多 采用长春瑞滨+顺铂方案，而健择+顺铂、多西他赛+ 顺铂用于术后辅助化疗的临床研究不多见。
• 虽然循证医学的证据提示这三个方案均可用于晚期 NSCLC的一线治疗，但是在术后辅助化疗中的作用 是否一致还缺乏强有力的证据，这点在大肠癌的辅助 治疗中有过先例。我们还需要更多的循证医学根据来 证明这一点。
Months
CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival Pirker R, et al. Lancet 2009;373: 1525–31
cetuximab联合一线化疗治疗NSCLC可能 的预测指标
标记物 KRAS EGFR 基因拷贝数(FISH)
近年非小细胞肺癌辅助化疗的临床随机对照研究
研究
分期
MST
P 5-年生存率
HR
IALT[1]（铂类为基 础的化疗 vs 观察）
I，II，III
50.8 月vs 44.4 月
0.03
JBR10[2]（长春瑞滨 +顺铂 vs观察）
IB，II 94月vs 73 月 0.04
CALGB 9633[3]（紫 杉醇+卡铂 vs观察）
III期临床研究
NSCLC 湿性Ⅲb/Ⅳ 表达EGFR
化疗 +C-225
C-225 直到PD 或不能 耐受毒性
化疗
化疗 顺铂 80mg/m2 D1 NVB 25(30)mg/m2 D1,8 Every 3 weeks, up to 6 cycles
C-225 初始剂量400mg/m2 D1 然后250mg/m2 weekly
2009NCCN指南在 局部晚期NSCLC的治疗方面的更改
2008版 2009版
顺铂+VP16同步放化疗后后 3类共识 基本不变
加多西他赛巩固化疗
2009 NCCN指南在晚期NSCLC一线治疗方面的更改
2008版
2009版
一线治疗：PS0-1 分的患者
标准含铂两药方案或贝伐单抗 +化疗，对于有EGFR突变或扩 增，不吸烟的患者，可以考虑
IB
95月vs 78 月 0.37
ANITA[4]（长春瑞滨 IB，II，
+顺铂 vs观察）
IIIA
65.7月vs 43.7月
0.017
44.5% 40.4%
69% 54%
59% 57%
51.2% 42.6%
HR: 0.86 ； 95% CI: [ 0.76 - 0.98]
HR: 0.69 ； 95% CI: [ 0.52 - 0.91]
背景
KRAS 是cetuximab治疗结肠癌时预测疗效的有 效指标1,2
对于结肠癌与肺癌来说，基因拷贝数越高，疗效 越好3,4
1Van Cutsem E, et al. N Engl J Med 2009;360:1408-1417 2Bokemeyer C, et al. J Clin Oncol 2008;27:663-671 3Cappuzzo F, et al. Ann Oncol 2008;19:717-723 4Hirsch FR, et al. J Clin Oncol 2008;26:3351-3357
治疗情况
Arm
Median OS
CT + cetuximab CT
KRAS Wild type
11.4 mo
10.3 mo
KRAS Mutant
8.9 mo
11.1 mo
HR (95% CI)
1.06 (0.72–1.56) 1.02 (0.68–1.54)
p-value
0.77 0.91
CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival
KRAS 突变分析
35% 的ITT 治疗人群可评价 KRAS 突变情况
KRAS 评价
野生型
Total
395
320
81%
CT + cetuximab
199
161
81%
CT
196
159
81%
突变型
75
19%
38
19%
37
19%
CT, chemotherapy
KRAS 突变分析: OS
KRAS wild type
ASCO 2008
FLEX: 总体生存期
Median OS 1-year survival
▬ CT + cetuximab (n=557)
▬ CT (n=568)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
11.3 mo 10.1 mo
47% 42%
HR=0.87 (95% CI; 0.76–1.0) p=0.04
Overall survival (%)
CT + cetuximab (n=161)
CT
(n=159)
KRAS mutant
CT + cetuximab (n=38)
CT
(n=37)
Overall survival (%)
Months
CI, confidence interval; CT, chemotherapy; HR, hazard ratio; OS, overall survival
KRAS 突变分析: OS
突变情况
Median OS
KRAS status Wild type Mutant
CT + cetuximab 11.4 mo 8.9 mo
CT 10.3 mo 11.1 mo
HR (95% CI) 0.96 (0.75–1.23) 1.00 (0.60–1.66)
p-value 0.75 1.00
Tarceva + 化疗
增加的内容：“西妥昔单抗 ＋顺铂＋长春瑞滨”或“培
美曲塞+顺铂”
一线治疗：PS2分 的患者
推荐化疗
除化疗外，“西妥昔单抗＋ 顺铂＋长春瑞滨”可以作为
一个选择
维持治疗
力比泰+顺铂对于非鳞癌的患 无
者可以作为治疗的一种选择
一线治疗：有 无
KRAS突变的患者
不建议厄罗替尼治疗
Flex –西妥西单抗联合顺铂/长春瑞滨(CV)与单用 CV一线治疗晚期非小细胞肺癌的随机,多中心的