创伤性脊髓损伤患者的麻醉管理

气管插管时的颈椎固定
ห้องสมุดไป่ตู้▪ 综上，人工气道建立方式的选择原则如下： ①颈椎损伤的稳定性及对呼吸的影响； ②颈椎损伤的节段（上颈椎损伤推荐纤支镜引导插管，下颈椎损伤 可选择视频喉镜插管）； ③是否合并颌面部损伤、颅底骨折； ④困难气道评级；
气管插管时的颈椎固定
⑤麻醉设备技术条件及麻醉科医生的技术操作能力； ⑥患者及家属的要求； ⑦手术治疗的需求。具体气管插管流程如图所示。
▪ 由此提出疑问，针对下颈椎不稳定者，可否在全麻诱导中选择直 接喉镜下气管插管？
直接喉镜OR纤支镜引导
▪ 纤维支气管镜引导下气管插管具有保持颈椎稳定、安全性高、可同时检 查气道与清理气道等优点，而且清醒状态便于气管插管后神经功能的检 查。
▪ 缺点则包括设备费用高、操作者需要掌握熟练的技术、需要患者良好的 配合、直接刺激导致呛咳误吸、操作时间长、消毒不规范导致交叉感染。
气管插管时的颈椎固定
气管插管时的颈椎固定
▪ 下气道是围术期气道管理的重点 ▪ 术中气道管理策略包括：保护性通气策略、呼吸功能监测与治疗；
术后气道管理策略如人工气道的护理、维持与撤除，预防相关并 发症的措施；以及术后气道危机事件的处理、呼吸系统并发症的 诊断与治疗等围术期气道管理举措，都是麻醉科医生应关注的内 容。
▪ Ahuja等人也在文章中提出“时间就是脊髓（Time is Spine）”， 急性脊髓损伤等同于急性颅脑损伤，早期诊断、早期神经保护性 干预非常重要。
麻醉管理的关注点
▪ 麻醉关注点如下： ①明确脊髓损伤平面（颈4平面损伤累及膈肌），选择合适的气道工具，建立人 工气道； ②关注肺功能状况，术中必要时进行辅助通气； ③颈部脊髓损伤带来的严重低血压和低心率，维持循环稳定。保证脊髓供血； ④纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡； ⑤手术体位和失血量。
▪ 对于颈椎外伤患者而言，清醒状态下纤支镜辅助下气管插管仍然是最安 全的人工气道建立技术。
视频喉镜
▪ 视频喉镜可以在直视下暴露声门，提高困难气道插管成功率，但 是视频喉镜需经口置入，增加上颈椎移位程度，因此其在颈椎外 伤患者中的应用颇具争议。
▪ 题为“Use of video-assisted intubation devices in the management of patients with trauma”的综述指出，麻醉科医生更 容易学习和掌握视频喉镜的使用技术，在插管时提供良好的视野， 且提高插管成功率，但视频喉镜下插管是否造成颈椎移位仍然不 确定，慎用视频喉镜。
▪ 正常患者的颈部可以活动，寰枕关节屈曲到最大，气管插管时处 于“嗅物”体位，但是颈部病变患者的颈部活动受限，由此造成困 难气道高发。
直接喉镜OR纤支镜引导
▪ 有学者对直接喉镜下插管对颈椎移位与稳定性的影响进行研究， 无论试验对象是稳定颈椎（活体）还是不稳定颈椎（标本），气 管插管操作主要造成C1～C2移位，对下颈椎影响较小；托举下颌、 托下颌等动作比插管动作本身造成更大的颈椎移位。
前言
▪ Mirzaeva L等人发表的文章告诉我们，34%的创伤性脊髓损伤患 者发生并发症，其中以呼吸系统疾病和褥疮最为常见；合并颅脑 外伤者更容易发生并发症；15%的创伤性脊髓损伤患者在住院期 间死亡，平均时间为13天；呼吸系统并发症明显增加患者死亡率； 年龄、创伤性脊髓损伤严重程度和水平、是否合并颅脑外伤，与 死亡率相关。
大会（CNS）发布的指南建议：术中避免收缩压低于90mmHg； 损伤后一周内维持平均动脉压在85～90mmHg之间；维持脉搏血 氧饱和度（SpO2）≥90%；有效预防深静脉血栓。
颈椎外伤与肺炎
▪ 颈椎术后血肿 ▪ 立刻（床旁）开放创口、解除气道压迫是颈椎术后血肿的首要处
理环节。由于患者可能存在声门受压、水肿，首选清醒状态下气 管插管，不要轻易使用肌松药，将患者推入险境，必要时可以直 接气管切开。
颈椎外伤与肺炎
▪ 膈肌、胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌、肋间外肌属于吸气肌群， 胸大肌、肋间内肌、腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌属于 呼气肌群。
▪ 膈肌是最重要的吸气肌，对于维持自主呼吸至关重要。颈椎损伤 易导致呼气肌群功能破坏，患者无法用力咳嗽，肺不张和肺炎发 生率大大增加。
颈椎外伤与肺炎
▪ 维持循环稳定 ▪ 2013年，美国神经外科医师协会（AANS）和美国神经外科医师
创伤性脊髓 损伤患者的 麻醉管理
副标题
前言
▪ 在围术期死亡率已经如此之低的背景下，我们来看Christopher S Ahuja等人分享的数据：创伤性脊髓损伤患者住院期间死亡率高达 4%～17%，出院后第一年死亡率为3.8%，第二年死亡率1.6%， 随后每年仍有1.2%的死亡率。
▪ 导致创伤性脊髓损伤患者高死亡率的因素有颈部脊髓损伤、高龄 及并发症、全身多发伤、高能量损伤。
手术时机对患者住院期间并发症的影响
▪ 脊髓损伤后会发生一系列病理生理改变： ▪ 急性期（＜48小时）改变为脊髓水肿、出血、缺血、炎症细胞浸
润，释放细胞毒性产物，神经元和胶质细胞出现坏死和凋亡； ▪ 在亚急性期（48小时～14天），脊髓的水肿、缺血进一步加重，
血栓形成，炎症细胞持续浸润加剧细胞死亡，囊腔形成，脊髓结 构遭到破坏；
颈椎外伤与肺炎
▪ 鼻咽通气道 ▪ 术后可选择新型气道管理工具——导向给氧同时监测呼气末二氧化碳分
压的硅胶体鼻咽通气道，快速发现患者是否处于缺氧、二氧化碳蓄积的 状态，早期诊断，早期处理。 ▪ 此外，在麻醉诱导过程中，面对扣面罩不能获得良好通气的患者，可采 用鼻咽通气道或双手托下颌扣面罩同时机械通气的方法；如果以上方法 仍不能维持良好通气，当值医生需要立即寻求帮助，在“嗅物”体位下置 入鼻咽通气道，或由双人四手扣面罩，行双人加压辅助通气。
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气管插管时的颈椎固定
▪ 气管插管时常见的固定颈椎方法为颈托固定（硬质颈托最佳）， 或支具系统、颅骨牵引等；推荐的固定方法为手法轴线固定技术。
▪ 一项发表于J Trauma的研究表明，手法轴线固定技术明显优于颈 托固定。在纤支镜引导下气管插管时，建议助手经胸手法轴线固 定颈部，同时保留颈托后片（图），避免插管呛咳导致的颈椎二 次损伤。
▪ 因此，如果条件允许，推荐创伤性脊髓损伤患者在24小时之内手 术，以降低并发症风险、优化神经系统恢复；如果实际原因不允 许手术时机在24小时之内，那么临床医生应努力在创伤发生后72 小时之内手术。
手术时机对患者住院期间并发症的影响
▪ 2017年发表在Global Spine J的《急性脊髓损伤临床管理指南： 关于减压手术时机的建议（2017）》针对议成人创伤性中央管综 合征，建议创伤后24小时之内实施手术；针对成人急性脊髓损伤， 无论损伤位置如何，建议尽快手术。
麻醉管理的关注点
▪ 建立人工气道 ▪ 选择气道建立方式的核心问题是保持颈椎稳定性，避免医源性损
伤。清醒状态下纤支镜引导下气管插管是“金标准”，但是技术条 件和个人能力也是影响气道建立方式的客观因素。
麻醉管理的关注点
▪ 颈椎手术困难气道比例较高：Ma xu等人发表在《中华医学杂志 （英语版）》的报道指出，颈椎手术困难气道比例高达20.0%～ 30.2%；郭向阳教授等人发表在《临床麻醉学杂志》的文章告诉 我们，择期颈椎手术困难气道比例为14.9%，明显高于一般手术 的5.8%。
气管插管时的颈椎固定
▪ “气管切开时机管理指南”推荐，如果预计呼吸机治疗持续7天以上， 建议早期实施气管切开；一项于2018年发表在Eur Arch Otorhinolaryngol的研究表明，气管插管1周内气管切开，不仅可 以降低死亡率，还可以减少医源性肺炎发生率，缩短脱机时间和 重症监护病房（ICU）逗留时间。
手术时机对患者住院期间并发症的影响
▪ 到了中晚期（14天～6个月），轴突进一步破坏，星形胶质细胞 疤痕形成，囊腔合并，限制轴突再生和细胞迁移。
▪ 相较原发性损伤，继发性脊髓损伤给患者带来更严重致残，严重 影响生活质量。
手术时机对患者住院期间并发症的影响
▪ 依据Étienne Bourassa-Moreau等人发表在J Trauma Acute Care Surg的回顾性队列研究可知，与超过72小时相比，如果创伤性脊 髓损伤患者在创伤发生24小时之内或24～72小时之内接受手术， 则住院期间并发症发生率较低。