病历书写中的常见错误分析段顺元
病历书写中的常见错误分析段顺元PPT文档35页
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施.docx
最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将20xx年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系xxxx等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。
发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：xxxx回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
病历书写中的常见错误分析段顺元35页文档
•
46、寓形宇内复几时，曷不委心任去 留。
•
47、采菊东篱下，悠然见南山。
•
48、啸傲东轩下，聊复得此生。
•
49、勤学如春Байду номын сангаас之苗，不见其增，日 有所长 。
•
50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
病历书写常见错误剖析
错误示例: 主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。 现病史：患者于3天前下午，无明显诱因 突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促， 大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急 性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心 衰等处理...在我院急诊室给予低分子肝 素、硝酸甘油、吗啡...... 体检检查：T36C，P110次/分,R26次/ 分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等， 神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全 身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色...... 入院诊断：①冠心病，急性广泛前壁心 肌梗死，心功能IV级；②肺部感染。
8.患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院”
错误示例 主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴 细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39C，四肢 和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。 体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自 动体们位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处，大 者2cm x 1.5cm...... 评析 入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。
1.主诉用体征
错误示例
主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛， 为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下 降......(体格检查、门诊资料略) 入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ 评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。
病历书写常见错误
纠错
诊断学
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年 前开始描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至 分钟。
3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。
4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用 词欠准确，渐感或突感。
现病史主要症状特点
诊断学
患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约 为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家 聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗， 内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大 出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而 做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR” 结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳， 大小便基本正常。
病例书写中的常见错误
诊断学
一、入院记录：一般项目中的错误举例
住院病例
姓名 张爱民
出生地：湖南长沙
性别 男
民族：汉
年龄 23岁
职业：工人
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2
病史陈述者：患者本人
改错
诊断学
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历
病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平 卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽 出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果 LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数 25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停 用，改为链霉素及利福平。
张XX
改错
5年前第一次症状出现后病情如何演变， “ 反复发作”每到冬春季上述症状反复出现
症状不重而未治疗。
常见病历书写错误
常见病历书写错误一、内容和格式不符合规定1、顺序颠倒。
2、不分段落。
3、内容不全。
①有诊断、无体征，也无病史。
②出院证中无入院诊断。
二、遗漏1、漏字、句、行、段。
漏书写时间。
2、漏填项目。
3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。
4、漏重要的阴性体征和次要诊断。
5、漏检查单位和检查日期。
6、住院次数和入院次数不符7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。
8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。
9、各种签名遗漏。
三、使用非医学术语虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。
常见非医学术语觉如下：1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。
2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。
3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。
4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。
5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。
四、病历修改过多而未重抄病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。
五、标点符号错误句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。
六、日期与时间书写错误如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。
七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。
病历中容易出现的错误及防范措施
• • •
• 1.4.6诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊 断排列顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补 充诊断。 • 1.4.7病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入 院记录不符，诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断 无具体内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用 “对症、支持”表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、 上级医师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧 记录错误，笔误将病程记录写在病情变化之前。 • 1.4.8死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详， 用语不规范，如：用“心三联”、“呼三联”，应写明 药名、剂量及用法。 • 1.4.9出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时 间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含 糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。
1.2.4首次病程记录：不写明书写时间；诊疗计划中只 写辅助检查名称，不写检查部位。 • 1.2.5病程记录：记录不客观，例如：早晨查房时仅问 患者有无不适，患者较以往情况答“无不适”，住院 医师仅在病程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳， 但是患者实际情况往往没有实际记录；记录不及时， 危重病人1-2天无病程记录；病情急剧变化时只记录日 期，未记录病情变化的时刻；只记录病情变化不分析 引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录， 重要医嘱更改未说明原因；死亡抢救记录遗漏心跳停 止时间、死亡时间和参加抢救的人员；各种记录遗漏 签名。 • 1.2.6未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归 档但缺少某些记录，如病理报告、手术记录、出院记 录、死亡记录。
1.5标点符号错误
• 标点符号错误比较多见，如无逗号、句 号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号 和逗号混淆，使意义表达不清或错误； 引用药名和病名不用引号等。
医生病历不规范检讨书
大家好！我是一名医务工作者，近期在工作中因病历书写不规范，给患者带来了不必要的困扰，同时也影响了医院的声誉。
在此，我深感愧疚，特向领导和同事们诚恳地检讨，以警示自己，避免类似错误再次发生。
一、检讨内容1. 违规现象（1）病历书写不及时。
在患者就诊过程中，未能按照规定及时完成病历记录，导致病历资料不完整。
（2）病历内容不真实。
在病历记录中，存在虚构病情、篡改检查结果等现象。
（3）病历格式不规范。
病历书写格式不符合《病历书写基本规范》的要求，字迹潦草，难以辨认。
2. 产生原因（1）责任心不强。
在病历书写过程中，未能充分认识到病历的重要性，对患者的病情和医院声誉缺乏足够的重视。
（2）业务水平不足。
由于自身业务水平有限，对病历书写规范掌握不够，导致病历书写不规范。
（3）工作态度不端正。
在工作中存在懈怠情绪，对病历书写缺乏严谨态度。
二、检讨反思1. 深刻认识到病历书写不规范带来的严重后果。
病历是医疗活动的重要记录，不规范书写可能导致医疗纠纷，损害患者权益，损害医院声誉。
2. 认识到自身在业务水平和责任心方面的不足。
在今后的工作中，要不断加强业务学习，提高自身素质，增强责任心。
3. 严格执行病历书写规范。
按照《病历书写基本规范》的要求，认真书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、规范。
三、整改措施1. 加强业务学习。
积极参加医院组织的各类培训，提高自身业务水平，确保病历书写质量。
2. 严谨工作态度。
树立以患者为中心的服务理念，对待病历书写工作认真负责，确保病历质量。
3. 严格执行病历书写规范。
按照《病历书写基本规范》的要求，规范病历格式，确保病历内容真实、准确、完整。
4. 加强与其他医务人员的沟通与合作。
在病历书写过程中，遇到问题及时请教同事，共同提高病历书写水平。
5. 定期检查和反思。
定期对自己的病历书写进行检查，发现问题及时整改，不断提高病历书写质量。
四、承诺1. 今后在工作中，严格遵守各项规章制度，确保病历书写质量。