腹腔镜胆囊切除术操作指南
腹腔镜胆囊切除术操作规范
腹腔镜胆囊切除术操作规范【适应证】1．有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。
2．无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径>2cm、陶瓷胆囊等）。
【绝对禁忌证】1．伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。
2．出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。
3．伴急性胆石性胰腺炎者。
4．伴急性重症胆管炎者。
5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。
6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4.5cm*l.5cm，壁厚>0.5cm(B超测量)。
7．肝硬化伴门静脉高压者。
8．中、后期妊娠者。
9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。
10．伴凝血功能障碍者。
11．伴膈疝者。
【相对禁忌证】1．结石性胆囊炎急性发作期。
2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。
3．胆总管结石病梗阻性黄疸。
4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。
5．既往有上腹部手术史。
6．病态肥胖。
7．腹外疝。
在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单的病例，尽量避免选择有相对禁忌证的病人。
在取得充分的经验之后，可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。
【操作方法及程序】1．围手术期准备同开腹胆囊切除术。
术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。
2．检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。
3．麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。
4．体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。
5．建立气腹于脐下或脐上做一10mm横切口。
由此进入气腹针(Veress针)，气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12～13mmHg之后，仔细的插入10mm套管针，由此插入腹腔镜。
首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。
6．主要操作步骤(1)建立操作孔：于剑突下lcm处切10mm的横切口，插入10mm 套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。
于锁骨中线、肋缘下lcm 切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。
于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。
腹腔镜胆囊切除术
一、手术名称：腹腔镜胆囊切除术（LC）
三、物品准备：
1、敷料：腹腔镜敷料，胸科大孔巾，手术衣
2、器械：外科器械（36件），外科腔镜，双极，备超声刀，点吸，热水杯，各种血管钳（5、10、12mm），小直角钳，无损伤钳，肠钳
3、特殊物品（一次性物品）：血垫，纱块，显影纱3，11#刀片，50ml注射器2，吸引管3，线套2，腔镜伤口贴3
耗材：风和穿刺器（两大一小，备一小），各种血管夹，标本取出器，止血纱（速绫），术优康5，术泰舒2，拉皮2，1Q线，3-0八针八线，引流瓶，备电刀，切口保护套（小），
四、麻醉方式：气管插管全麻
五、手术体位：仰卧位
六、消毒范围：上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线
七、铺巾方法：中单铺两侧，四块治疗巾，35号单铺头架，两张44号单铺脚，大孔巾
九、手术相关解剖
十、手术间布局:
十一、手术注意事项:
1.患者入室后建立1条上肢静脉通路
3.调节冷光源亮度，保持亮度适宜
4.注意进入腹腔的临时纱块数量
手术医生 患者头部 脚部 器械护士 显示器
一助医生。
腹腔镜胆囊切除术标准流程
大连市中心医院腹腔镜胆囊切除术临床路径（2010年版）一、腹腔镜胆囊切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性胆囊炎并胆囊结石（ICD10：K80.102）或胆囊息肉（ICD10：K82.108）行腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM-3：51.2203）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：反复上腹部或右上腹部绞痛，可向肩胛部和背部放射；或无症状行彩超检查发现胆囊息肉；体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体；2.实验室检查：血常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；辅助检查：上腹部彩超或CT；3. 鉴别诊断：疑似消化性溃疡，胃炎时，可行胃镜或上消化道钡餐检查。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.慢性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确者，建议手术治疗；2.对于年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗，包括限制脂类饮食，服用消炎利胆药等中西医结合治疗；3.胆囊息肉合并明显症状者，排除胃十二指肠和其他胆道疾病后，宜行手术治疗。
对无症状病人，有以下情况仍考虑手术：直径超过1cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD10：K80.102慢性胆囊炎并胆囊结石疾病编码或ICD10：K82.108胆囊息肉疾病编码；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2天，所必须的检查项目。
1.血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.心电图及正位胸片；3.其他根据病情需要而定：如腹部超声或腹部CT检查或胃镜或上消化道钡餐等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
腹腔镜胆囊切除操作规程
腹腔镜胆囊切除操作规程腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是一种新兴的外科技术，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效确切、治愈率高等优点是治疗胆结石、胆囊息肉的最佳选择，其微创优势已得到了充分的肯定，并成为胆囊良性疾病行胆囊切除术的“金标准”。
自1987 年法国Mouret 完成首例腹腔镜胆囊切除术（LC术）以来,LC手术已成为治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法和金标准。
一、适应证1.单纯胆囊结石2.慢性胆囊炎3.胆囊息肉二、LC设备1.内镜照明系统冷光源主机、导光纤维2.内镜电视摄像系统监视器、摄像头、信号转换器3.气腹系统气腹机、CO2钢瓶、2.5 m硅胶管、弹簧气腹针4.其它手术设备单双极多功能高频电刀、超声刀三、LC手术器械及物品1.镜头常用直径10mm，视角30°镜头2.穿刺器（Trocar）包括内芯和套管，套管是器械出入的通道。
临床常用外径为10mm穿刺器2个、5mm穿刺器2个3.止血器械电凝钩1个、电凝棒1个、钛夹和施夹钳、超声刀等4.分离器械手术剪2把、分离钳2把5.抓持器械抓钳、牵引钳2把或弹簧钳2把6.吸引和冲洗管吸引器头、冲洗吸引器、冲洗管道7.其他物品标本袋、结石收集袋等四、麻醉方式和手术体位1.麻醉方式气管内麻醉2.手术体位仰卧位，头高脚底15°～30°，左侧倾斜35°～45°五、操作规程1.内镜电视摄像系统置于患者右侧床头，CO2钢瓶放于摄像系统台车的后面，高频电刀置于患者右侧，超声刀置于患者左侧。
2.麻醉后，平整粘贴负极板，妥善固定患者。
3.连接所有仪器的电源线，将摄像头与套有无菌腔镜套的镜头连接。
4.导光纤维插入冷光源主机光纤接口处，依次打开仪器电源开关，调节亮度及对白平衡，使气腹机处于备用状态。
5.打开CO2钢瓶阀门，连接CO2硅胶管，气腹针穿刺成功确定进腹腔后，开启气腹机开关，建立气腹。
腹腔镜胆囊切除术处理calot三角操作技巧
腹腔镜胆囊切除术处理calot三角操作技巧腹腔镜胆囊切除术处理Calot三角操作技巧胆囊结石是我国常见的胆道疾病之一，腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，LC）已成为胆囊结石的主要治疗方法。
Calot三角是胆囊周围局部解剖的一个重要标志，掌握其相关技巧对LC至关重要。
现将Calot三角处理技巧介绍如下。
1. 手术体位及切口选择患者取仰卧位，头高脚低（15°～30°），肝脏上移， Calot三角区间隙变窄，便于术者操作。
于肋缘下、剑突下或脐部作5～12cm 切口。
2. 建立气腹在脐孔处穿刺，注入CO2气体建立气腹，压力维持在1.4～2.0kPa （10～14mmHg）。
经剑突下穿刺置入套管针，从右肋缘下穿刺置入套管针，必要时在右肋缘下锁骨中线及腋前线分别穿刺1～2支套管针。
3. 胆囊三角识别在胆囊前壁穿刺，吸净胆汁后，于Calot三角区分别显露胆囊管、肝总管及胆总管，并观察三者之间的关系。
用分离钳或腹腔镜钩状器械识别胆囊管，并由此向上识别肝总管及胆总管。
在Calot三角区，三者之间的相对关系相对稳定，可据此进行手术操作。
4. 游离胆囊管以超声刀或分离钳轻轻向肝总管、胆总管方向游离胆囊管，显露胆囊管与肝总管、胆总管交角处，此处交角应大于150°。
若交角过小，则应调整肝门胆管结石的大小和数量，以获得足够的空间。
若交角过大，则应紧贴胆囊管寻找胆囊管。
5. 游离胆囊动脉在确认胆囊管后，沿胆囊管向肝总管、胆总管方向游离胆囊动脉。
在Calot三角区，胆囊动脉常与胆囊管伴行一段距离后分支，然后进入胆囊底。
因此，在Calot三角区寻找胆囊动脉时应注意其分支情况。
在确认胆囊管后，可于其左侧或下方寻找胆囊动脉。
在确认与肝总管、胆总管无关系后，将胆囊动脉切断并结扎。
若显露困难时，可将其夹闭后切断并缝扎。
6. 胆囊切除术在胆囊管、胆囊动脉双重结扎后，自胆囊底部向囊腔内注入美兰溶液以证实胆总管、肝总管、胆囊管的关系。
腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习要点
腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习要点腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习体会1、全麻成功后取平仰卧位，常规消毒铺巾，接镜及安装好光源（术者左侧），接好气腹（术者左侧），电钩线及吸引器（术者右侧），在脐下做一约1.5CM 弧形切口，布巾钳两把对称提取，用1CM戳卡进入腹腔（也可以气腹针进入腹腔后注入气体压力至10-12MMHG后用戳卡进入），接气腹（压力设在12MMHG），扶镜手将镜子用碘伏擦拭后进入戳卡内直到腹腔内，探查腹腔内脏器的情况，直视下在剑突下做一长约1.5CM横行切口（肝缘韧带右侧左肝下缘），腹直肌旁正中做一长约1CM横行切口。
2、体位头高左倾位，术者左手持抓钳右手持电钩进入腹腔，扶镜手将胆囊放在正中央，（解剖清晰无粘连）将电钩顶住胆囊向头侧，抓钳抓住胆囊壶腹部（若一把不能抓住胆囊腹壶部就交替（分离钳也可以）直至胆囊壶腹部）视术中情况抓住胆囊展开胆囊三角（也不一定要抓住胆囊壶腹部），左侧抓钳向头侧展开保持胆囊管与胆总管成垂直状态最好。
3、扶镜手在胆囊三角时期底座与肝脏平行，看外三角光源线向左边偏，看内三角时向右边偏，术者在胆囊三角切缘的选择：第一、在肝十二指肠内右侧隐约可见胆总管，胆囊管也可隐约可见，在胆总管上1CM 进行分离。
第二、在胆总管不可见的情况下根据肝门右切迹（内右肝管、右肝动脉及门静脉右支）上缘分离。
第三、胆囊三角炎症较重时紧靠胆囊壶腹部进行分离，在分离出胆囊管后判断三管关系。
4、分离胆囊三角：（首先电凝、电切调好暂不知）将三角浆膜（初学者）纵行切开小口，熟练时可直接用电钩烧断浆膜，电凝切断内外三角的浆膜（自觉内三角的浆膜更难切因为空间小、电钩向上难以控制，必须熟练操作），在分离三角电钩分离组织应少量且可以看到电钩，先分离疏松的组织，致密的组织应先将电钩偏向右侧进入组织后轻微上下分离再转向左侧轻微上下分离（这样来可以更容易提取组织及避免损失后面的组织）向腹侧提取组织电钩离断，遇到条索状及上下有张力的东西一定要注意是否是血管及胆管应谨慎，因为胆管及血管变异很大，不需要特意寻找胆管及血管，逐步分离后自然而然的暴露了胆管及血管，在暴露胆囊管、胆总管及肝总管关系时就可以离断胆囊管（胆囊管向胆囊方向进入胆囊壶腹部可见象鼻征，再是胆囊管进入胆总管可见肝总管），胆囊动脉（有些有两支分前后两支）切断应看到血管是往胆囊方向走。
腹腔镜胆囊切除术操作指南
腹腔镜胆囊切除术（LC ）【适应证】具有以下情况者，可考虑实行LC 手术：1．有症状的胆囊结石。
2．有症状的慢性胆囊炎。
3．直径小于3cm 的胆囊结石。
4．充满型胆囊结石。
5．有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。
6．急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。
7．估计病人对手术的耐受良好者。
【禁忌证】1．相对禁忌证：（1）结石性胆囊炎急性发作期。
（2）慢性萎缩性结石性胆囊炎。
（3）继发性胆总管结石。
（4）有上腹部手术史。
（5）其它：肥胖或有腹外疝等。
2．绝对禁忌证：（1）有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。
（2）胆石性急性胰腺炎。
（3）胆总管结石及肝内胆管结石。
（4）伴有急性胆管炎和梗阻性黄疸。
（5）胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。
（6）肝硬化门静脉高压症。
（7）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于 4.5cm× 1.5cm 或壁厚大于0.5cm。
（8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。
【术前准备】1．术前检查：（1）病史、体检，重点了解胆石症发作史，有无黄疸，有无胆石性胰腺炎，有无腹部手术史。
（2）血生化及常规检查：1）血、尿常规：血红蛋白、白细胞分类及计数，出、凝血时间；2）胸透、心电图；3）肝肾功能及血生化。
（3）影像学检查：1）腹部 B 超：了解胆囊大小，胆囊壁的情况，结石是否充满胆囊，胆总管是否扩大，胰腺情况；2）胰胆管造影（ERCP）：如病史中有明显的Charcot 三联征或 B 超检查有阳性发现时才选择性的实施。
2．术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，家属应签字。
3．放置尿管、胃管，术前 2 天禁食豆类、牛奶等易产气的食物，必要时术前灌肠。
4．术前 1 天开始给预防性抗生素；术前30min 肌注阿托品0.5mg，非那根25mg，对过度紧张者给于安定5～10mg。
【手术方法】1．体位：仰卧位；2．气腹：沿脐窝下缘作1cm 切口，穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜应有两次突破感；判断气腹针是否在腹腔内，可用注射器抽少许生理盐水接于气腹针上，生理盐水由于重力的作用自然流入腹腔，气腹针位置合适后，连接二氧化碳充气机，建立气腹。
腹腔镜下胆囊切除术
18.使用酒精敷料盖切口，贴创口敷料贴
8.传递无损伤钳和弯钳分离胆囊
9.用一把无损伤钳夹胆囊底部，用另一把分离钳分离胆囊三角暴露胆囊管，在胆囊管远端夹持2个组织闭合夹（黄），胆囊管近端使用钛夹闭合胆囊口，传递剪刀剪断胆囊管，将胆囊从胆囊床分离
10.使用分离钳分离出胆囊动脉，使用组织闭合夹夹住远端动脉，用电刀离断胆囊动脉。
11.用电凝勾分离胆囊床
腹腔镜胆囊切除术
目的：切除度）
手术注意点：观察患者腹壁，避免出现皮下气腹
物品准备：胆切包、腹腔镜包、碗1个、干缸1个、毛巾1个、一次性腹包、2-0慕丝线1包、3-0慕丝线1包、止血粉1包、11＃刀片1个、长条纱5块、方纱20块、26号引流管（备好）、50ML注射器1个、胆切包缝合针1个、创口敷料贴10*10备4个、无菌保护套14*150套3个、吸引器连接管/头3个、组织闭合夹（黄）2个、钛夹1个、泰绫1个、引流袋1-2个、手套若干、
12.胆囊分离后，用电凝棒对胆囊床止血。
13.取标本（将做好的标本袋进入腹腔，把胆囊装入标本袋内，从上腹部切口取出，取标本时给两把大弯止血钳，给一块碘伏方纱消毒取标本切口）
14.传递止血粉，及泰绫
15.清点所有物品
16.关闭切口前，排尽腹腔内气体，使用酒精消毒切口后用圆针2-0慕丝线缝合皮下，用皮针3-0慕丝线缝合皮肤，并再次清点物品
流程：1.消毒皮肤（上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线）
2.铺巾（四块治疗巾：先下后上，先对侧后近侧，上侧中单，下侧中单，下侧盖单，腹单）
3.清点所有物品
4.传递腔镜套，镜子、长条纱，给艾丽斯固定
5.传递两个无菌保护套，巡回护士协助套好镜头线、单极线及冷光源线
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腹腔镜胆囊切除术（LC）
【适应证】
具有以下情况者，可考虑实行LC手术：
1．有症状的胆囊结石。
2．有症状的慢性胆囊炎。
3．直径小于3cm的胆囊结石。
4．充满型胆囊结石。
5．有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。
6．急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。
7．估计病人对手术的耐受良好者。
【禁忌证】
1．相对禁忌证：
（1）结石性胆囊炎急性发作期。
（2）慢性萎缩性结石性胆囊炎。
（3）继发性胆总管结石。
（4）有上腹部手术史。
（5）其它：肥胖或有腹外疝等。
2．绝对禁忌证：
（1）有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。
（2）胆石性急性胰腺炎。
（3）胆总管结石及肝内胆管结石。
（4）伴有急性胆管炎和梗阻性黄疸。
（5）胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。
（6）肝硬化门静脉高压症。
（7）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于4.5cm×1.5cm或壁厚大于0.5cm。
（8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。
【术前准备】
1．术前检查：
（1）病史、体检，重点了解胆石症发作史，有无黄疸，有无胆石性胰腺炎，有无腹部手术史。
（2）血生化及常规检查：
1）血、尿常规：血红蛋白、白细胞分类及计数，出、凝血时间；
2）胸透、心电图；
3）肝肾功能及血生化。
（3）影像学检查：
1）腹部B超：了解胆囊大小，胆囊壁的情况，结石是否充满胆囊，胆总管是否扩大，胰腺情况；
2）胰胆管造影（ERCP）：如病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。
2．术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，家属应签字。
3．放置尿管、胃管，术前2天禁食豆类、牛奶等易产气的食物，必要时术前灌肠。
4．术前1天开始给预防性抗生素；术前30min肌注阿托品0.5mg，非那根25mg，对过度紧张者给于安定5～10mg。
【手术方法】
1．体位：仰卧位；
2．气腹：沿脐窝下缘作1cm切口，穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜应有两次突破感；判断气腹针是否在腹腔内，可用注射器抽少许生理盐水接于气腹针上，生理盐水由于重力的作用自然流入腹腔，气腹针位置合适后，连接二氧化碳充气机，建立气腹。
3．穿孔位置：
（1）右肋缘下锁骨中线（AA）和腋前线（MC）穿刺置入5mm套管针；
（2）正中线剑突下穿刺置入10mm套管针。
4．手术操作：解剖胆囊三角，充分游离胆囊管，距胆总管0.５cm处放置钛夹，在两钛夹间切断胆管；分离胆囊动脉，夹闭后切断。
游离胆囊，从脐部套管处取出胆囊及胆石。
【术后处理】
1．腹腔引流管：一般不放，但手术不顺利，术后可能会出血、胆漏或感染者，可在胆囊床下放置引流管，术后注意引流液的性质和量，如无异常可在术后48h拔除。
2．饮食：LC手术一般在术后48h内进食。
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