护理评估单
入院护理评估单
入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，它包含了对患者身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等方面的评估内容。
通过入院护理评估单的使用，医护人员可以全面了解患者的健康状况，为患者提供个性化的护理服务。
本文将从六个大点阐述入院护理评估单的重要性和具体内容。
正文内容：1. 患者基本信息的评估1.1 患者个人信息的记录：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便医护人员快速准确地识别患者身份。
1.2 患者病史的评估：包括既往病史、家族病史、过敏史等，这些信息对于医护人员了解患者的疾病背景和可能的风险因素非常重要。
2. 生理功能的评估2.1 呼吸系统的评估：包括患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等，以及有无呼吸困难、咳嗽等症状，这些信息对于判断患者呼吸功能是否正常至关重要。
2.2 心血管系统的评估：包括患者的心率、血压、心律等，以及有无心绞痛、心悸等症状，这些信息对于判断患者心血管功能是否正常非常重要。
2.3 消化系统的评估：包括患者的食欲、饮食摄入量、排便情况等，以及有无腹痛、恶心呕吐等症状，这些信息对于判断患者消化系统功能是否正常至关重要。
3. 疼痛评估3.1 疼痛的程度评估：通过问询患者的疼痛程度、疼痛的性质以及疼痛的部位等，医护人员可以了解患者的疼痛情况，从而制定相应的疼痛管理方案。
3.2 疼痛的影响评估：通过询问患者疼痛对其日常生活、睡眠、情绪等方面的影响，医护人员可以更好地了解患者的疼痛状况，并采取相应的措施进行干预。
4. 心理状态的评估4.1 患者情绪的评估：通过观察患者的表情、言语、行为等，医护人员可以初步判断患者的情绪状态，如焦虑、抑郁等，从而为患者提供相应的心理支持。
4.2 患者认知功能的评估：通过询问患者的记忆、注意力、思维等方面的情况，医护人员可以初步了解患者的认知功能是否正常，从而为患者提供个性化的护理服务。
5. 社会环境的评估5.1 家庭情况的评估：包括患者的家庭成员、家庭住址、联系方式等，这些信息对于医护人员了解患者的社会支持网络非常重要。
护理质量评估检查单
护理质量评估检查单1. 患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 入院日期：- 住院号：2. 评估项目- A. 生命体征评估：- 血压：- 心率：- 呼吸频率：- 体温：- B. 患者病情评估：- 主诉：- 疼痛评估：- 意识状态评估：- 睡眠评估：- 饮食摄入评估：- C. 预防措施评估：- 压疮风险评估：- 褥疮评估：- 跌倒风险评估：- 感染风险评估：- D. 医嘱执行评估：- 药物给予情况：- 输液给予情况：- 检查检验情况：3. 评估结果- A. 生命体征评估结果：- 血压正常/异常：- 心率正常/异常：- 呼吸频率正常/异常：- 体温正常/异常：- B. 患者病情评估结果：- 疼痛程度：- 意识状态：- 睡眠质量：- 饮食摄入情况：- C. 预防措施评估结果：- 压疮风险程度：- 褥疮情况：- 跌倒风险程度：- 感染风险程度：- D. 医嘱执行评估结果：- 药物给予情况正常/异常：- 输液给予情况正常/异常：- 检查检验情况正常/异常：4. 结论根据以上评估结果，患者的护理质量评估如下：- 生命体征评估：正常/异常- 患者病情评估：符合/不符合预期- 预防措施评估：符合/不符合要求- 医嘱执行评估：符合/不符合要求5. 建议- 根据评估结果，采取相应的护理措施，包括但不限于：调整药物给予剂量、改变饮食方案、加强疼痛管理等。
- 持续监测患者生命体征，及时发现并处理异常情况。
- 定期进行护理质量评估，确保患者得到有效和安全的护理服务。
6. 签名日期：护士签名：。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
护理评估记录单
护理评估记录单一、背景介绍护理评估记录单是医疗机构中用于记录患者护理评估结果的重要文档。
通过对患者的身体状况、生理指标、心理状态和生活习惯等方面进行全面评估，可以帮助护理人员了解患者的健康状况，制定个性化的护理计划，提供适当的护理措施，确保患者获得最佳的医疗护理。
二、评估内容1. 患者基本信息在护理评估记录单的开头，需要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
这些信息有助于确保评估结果与具体患者相对应。
2. 生理指标护理评估记录单中需要包括患者的生理指标，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
这些指标可以反映患者的生理状况，有助于护理人员及时发现异常情况并采取相应的护理措施。
3. 疼痛评估疼痛评估是护理评估记录单中的重要内容之一。
通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛性质等方面的问题，护理人员可以了解患者的疼痛情况，进而制定相应的疼痛管理计划。
4. 生活习惯在护理评估记录单中，需要对患者的生活习惯进行评估，如饮食习惯、睡眠习惯、排便习惯等。
这些信息有助于护理人员了解患者的日常生活情况，为患者提供个性化的护理服务。
5. 心理评估护理评估记录单中需要包括患者的心理评估结果。
通过询问患者的情绪状态、焦虑程度、抑郁情况等，护理人员可以了解患者的心理状况，为其提供相应的心理支持和护理干预。
6. 安全评估安全评估是护理评估记录单中的重要内容之一。
通过评估患者的跌倒风险、压疮风险、药物过敏风险等，护理人员可以采取相应的安全措施，保障患者的安全。
7. 护理诊断在护理评估记录单中，需要根据评估结果提出相应的护理诊断。
护理诊断是根据患者的评估结果和护理经验，对患者的护理问题进行分析和判断，为患者制定个性化的护理计划提供依据。
8. 护理计划护理评估记录单中的护理计划是根据护理诊断制定的。
护理计划包括目标、措施和评估，用于指导护理人员在日常工作中为患者提供相应的护理服务。
三、填写要求1. 护理评估记录单应由专业的护理人员填写，并在填写时务必仔细、准确地记录患者的相关信息。
护理评估单模板
护理评估单模板一、患者基本信息。
姓名，_________ 性别，______ 年龄，______ 住院号，__________。
入院日期，_________ 科室，_________ 病区，_________ 床号，_________。
二、生命体征。
1. 血压，______/______mmHg 脉搏，______次/分呼吸，______次/分体温，______℃。
2. 意识状态，______（清醒、嗜睡、昏迷等）。
3. 皮肤情况，______（苍白、潮红、黄染等）。
4. 瞳孔，______（等大等圆、对光反射灵敏等）。
三、生活自理能力评估。
1. 洗澡，______（自理、半自理、完全依赖他人等）。
2. 进食，______（自理、半自理、完全依赖他人等）。
3. 如厕，______（自理、半自理、完全依赖他人等）。
4. 穿衣，______（自理、半自理、完全依赖他人等）。
四、营养评估。
1. 饮食情况，______（进食情况、饮食偏好等）。
2. 体重变化，______（体重增加、减轻或保持稳定情况）。
五、心理社会评估。
1. 情绪状态，______（焦虑、抑郁、情绪稳定等）。
2. 家庭支持，______（家人陪护情况、家庭支持程度等）。
六、疼痛评估。
1. 疼痛部位，______（描述疼痛部位、性质等）。
2. 疼痛程度，______（VAS评分、描述疼痛程度等）。
七、皮肤评估。
1. 皮肤完整性，______（无损伤、擦伤、破溃等）。
2. 压疮风险评估，______（Braden评分等）。
八、管路评估。
1. 静脉输液，______（畅通、有阻塞等）。
2. 导尿管，______（通畅、有滞留等）。
3. 中心静脉导管，______（通畅、有渗出等）。
九、护理诊断。
1. 主要护理诊断，______（根据评估结果确定主要护理诊断）。
2. 次要护理诊断，______（根据评估结果确定次要护理诊断）。
十、护理措施。
1. 目标制定，______（根据护理诊断确定护理目标）。
住院病人护理评估
生活状态
食欲：□正常□增加□下降□厌食□其它
睡眠状态：□正常□入睡困难□失眠□需用药入睡
排尿方式：□自行□留置尿管□排便方式□自行□造口（部位）
吸烟：□无□有饮酒：□无□有
自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
主诉
主
要
护
理
诊
断
时间
护理诊断
签名
效果
评价
时
评估者
时间
自理能力
评估者
时间
自理能力
评估者
时间
自理能力
评估者
备注：入院时评估一次；A每日评估；B每周一、四评估；C每周一评估；D如无病情变化不需再评估。
市立医院住院病人护理评估表
科室：床号：姓名：住院号：
一
般资料
性别年龄职业民族婚姻状态文化程度
入院诊断入院时间
入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车
过敏史：□无□有（过敏原）既往史：
护
理
体
检
T℃P次∕分R次∕分BPmmHg 体重Kg
神志： □清 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
疼痛：部位分值
面容表情：□正常 □淡漠 □痛苦 □其它
语言沟通：□正常 □障碍
吞咽： □正常 □困难
呼吸： □正常 □困难 □咳嗽 □咳痰 □胸痛
心率： □齐 □不齐
消化： □正常 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹胀
活动： □正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
视力： □正常 □异常
听力： □正常 □异常
皮肤： □黄染 □水肿 □完整 □不完整（部位及大小）
提供资料者评估时间评估护士护士长
住院病人风险因素评估记录单
入院患者护理评估单
xxxx医院入院患者护理评估单一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式: □步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识: □清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达: □清晰□含糊□失语□其他视力: 左眼: □清晰□近视□老视□失明□其他右眼: □清晰□近视□老视□失明□其他听力: 左耳: □清晰□听力下降□失聪□其他右耳: □清晰□听力下降□失聪□其他口腔黏膜: □完整□破损□其他义齿: □无□有皮肤: □完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分: 分排泄情况: 小便: □正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他大便: □正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门其他: □无□呕吐□引流（部位）□其他舒适: 疼痛: □无□有（部位）□其他自理能力: □完全自理□部分依赖□完全依赖跌倒/坠床风险评估: 跌倒/坠床高危□是□否评分量表见背面总分: 分心理: □稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他自杀倾向: □无□有生活习惯: 吸烟: □否□是饮酒: □否□是饮食: □正常□减低□增加□其他；食物禁忌: □无□有睡眠: □正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠: 药物既往史: □无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史: □无□有过敏史: □无□有: 药物食物其他医疗费用: □自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知此次入院原因: 四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年月日时分填表说明: 请在患者入院后本班内及时完成, 特殊情况返病房后立即完成, 评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估, 按背面表格说明执行。
护理入院评估单
医院
护理入院评估单
科室：床号：姓名：住院号：入院时间：年月日诊断：
一、一般资料：
性别：□男□女年龄岁民族：□汉□其他
文化程度：□大学及以上□中学（初、高中）□小学及以下□不详
心理状况：□正常□紧张□焦虑□恐惧其他
入院形式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
药物过敏史：□无□不详□有：
主诉：
二、护理体检：
望神：□有神□少神□失神□假神
皮肤：面色：□常色□青色□赤色□黄色□白色□黑色
完整性：□正常□水肿□破损
破损性质：□压疮□抓伤□其他部位大小（cm）分期
形体：□正常□消瘦□肥胖体位：□主动□被动□被迫
视力：□正常□下降□失明□无法判断听力：□正常□下降□失聪□无法判断语言：□清楚□蹇涩□失语□其他假牙：□无□有
舌象：脉象：证型：
备注：
三、生活状况：
食欲食量：□正常□不思食□食欲亢进□纳差□多食□其他
睡眠：□正常□不寐□嗜睡□需用镇静剂
大便：□正常□异常（□便秘□泄泻□失禁性状：）
小便：□正常□异常（□尿频□尿失禁□癃闭□其他颜色）
自理能力：□完全自理□部分自理□无法自理
四、疼痛评估：□有□无□无法判断
采用Wong-banker面部表情量表进行疼痛评分（）分
五、带入管道及其他：
□尿管□胃管□腹腔引流管□胸腔引流管□气管导管□T管其他
备注：
评估护士签名：评估时间：年月日
说明：1、凡儿科病人可以不评估文化程度。
2、压疮分期填写相应数字：①压疮Ⅰ期；②压疮Ⅱ期；③压疮Ⅲ期④压疮Ⅳ期；⑤不能分期；⑥可疑深部组织损伤。
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护理评估单
____________________________________________________________________________________ ______________ 科别：___________ 床号：__________ 住院病历号：____________________ 一般资料
姓名：__________ 年龄：_______ 职业：_______ 民族：______ 籍贯：____________________ 文化程度：__________ 婚姻状况：□已婚□未婚□离异□其他宗教：______________ 通讯地址：__________________________________________________________________________ 联系人：_________________ 与患者关系：________ 联系电话：_________________________ 入院时间：______年___月___日___时___分
出院时间：______年___月___日___时___分通知医师时间：______年___月___日___时___分入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他
陪送：□家人□朋友□其他__________________
诊断：______________________________________________________________________________
健康评估
既往病史：□无□住院□手术
□所患疾病名称_________________________
过敏史：□无□有过敏药物：_____________过敏食物：____________ 其他：___________ 习惯：□正常□异常_______________
嗜好：□烟□酒□其他__________
睡眠：□正常□入睡困难□易醒□药物_______________□其他________________________ 大便：□正常□便秘□腹泻□造瘘□便血□陶土便□失禁□其他_______________ 小便：□正常□尿失禁□尿储留□外引流□其他___________________________________ 活动：□自如□障碍_____________________________□瘫痪______________________________ 情况：□无□有___________________________________________________________________ 生命体征：体温________℃脉搏_________次/分呼吸____次/分血压_________mmHg
意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷
皮肤完整性：□完整□破损□压疮□其他___________________________________________ 自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
压疮评估：□无危险□低度危险□中度危险□高度危险□极度危险
坠床评估：□低度危险□中度危险□高度危险
疼痛评估：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛
视力：右眼：□正常□异常_____________________□其他_____________________ 左眼：□正常□异常_____________________□其他_____________________
听力：右耳：□正常□异常_____________________□其他_____________________ 左耳：□正常□异常_____________________□其他_____________________
心理状态：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他____________________ 专科评估：__________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
护士：_______________ 评估时间：____________年___月___日___时
精选。