急性冠脉综合征治疗策略
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指由冠状动脉血流阻塞引起的心肌缺血和（或）坏死的一组临床综合征。
ACS包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是心血管疾病的常见急症之一，也是导致死亡和残疾的主要原因之一。
中国对于急诊急性冠状动脉综合征的治疗和管理制定了相应的指南，以帮助医务人员进行准确的诊断和治疗。
此指南经过多个专家团队的共同努力，整合了国内外治疗和管理方面的最新研究成果，以期为患者提供最佳的医疗服务。
按照中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南的要求，首要的是进行早期患者评估。
这一步骤包括详细了解患者病史、临床症状、体征、心电图等，以便作出正确的诊断。
针对STEMI患者，应通过快速给予急救治疗来恢复冠脉血流，而对于NSTEMI患者，应进行相应的鉴别诊断以确定治疗策略。
根据指南，对于STEMI患者，冠脉再通治疗是关键。
要尽早行血运重建治疗，可以通过经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）或溶栓治疗（thrombolytic therapy）来实现。
PCI是目前最常用也是最有效的治疗方法之一，它能够迅速地恢复冠脉血流，降低心肌梗死的面积和改善患者预后。
溶栓治疗则适用于PCI不能及时实施的患者，但需要在医生指导下进行，并需考虑患者的相对禁忌证和溶栓方案的选择。
对于NSTEMI患者，治疗策略相对复杂。
针对高危患者，应考虑紧急的冠脉介入术治疗，以降低患者的临床事件发生率。
对于中危或低危患者，需要综合评估患者的临床情况来决定是否需要进行介入治疗。
药物治疗在NSTEMI的治疗中也起到重要的作用，包括抗凝、抗血小板和降脂等治疗，以减少血栓形成和冠脉再闭塞的风险。
在治疗和管理过程中，患者的监测和护理也是至关重要的。
监测包括心电图、血压、血氧饱和度等，以及定期的血液检验，以评估患者的病情和治疗的效果。
急性冠脉综合征的药物治疗策略
道 ， 些 ＭＭＰ 参 与 血 小 板 聚 集 。 动 脉 粥 样 斑 块 破 裂 后 ， 一 ｓ 血
ａＧ （ ＰⅡｂ Ⅲａ 受体激活 ， 发血小板 聚集。循证 医学 表 明 ， ／ ） 诱 抗血小板治疗可有效 预防动脉 粥样硬化 （ Ｓ 疾 病患者发 生 Ａ ）
山东 医药 ２ １ 第 ５ ００年 Ｏ卷第 ５ 期
蛋白酶 。近年研究表 明 ， Ｐ 能调节 细胞 外基质 （ Ｃ 降 ＭＭ ｓ Ｅ Ｍ） 解， 尤其是 ＭＭＰ Ｏ通 过消化斑块纤维 帽成 分破坏其结构 ， 加
速斑块破裂 ， Ａ Ｓ发生 的分 子机 制。ＭＭＰ 参 与 Ａ Ｓ的 是 Ｃ ｓ Ｃ 发生 、 发展 ， 其机制 可能为促进冠脉粥样硬化形成 ， 增加 粥样
２０ ０ ２年 国际抗栓临床 试验 协作组 报 道 ， 心血 管事 件高 危患
者 服用 小 剂 量 阿 司 匹 林 ７ ５～１０ ｍｇ 明 显 降 低 非 致 命 性 ０ 可
Ｍ 和血 管性死 亡。阿 司匹林对 ｕ Ｉ Ａ的疗效 显著 优于肝 素 ， 二者联用的疗效优于阿司匹林单用 ； 同剂 量阿司匹林 的血 不
治疗方法及预后不 同， 早期 准确地进行 危 险分 层 ， 助于选 有 择最适疗法 ， 善患 者预后 。对高危及 中危患者及早 行介入 改 干预 ， 强化 药物治疗 ， 可明显降低其发生 心肌梗死 （ ） 死 ＭＩ及
Ｕ 等对人正常动脉组 织 和粥样 斑块 组织检 测发 现 ， ｓ 正常 内
皮细胞和平滑 肌细胞 有 ｎＭＰ１ ，Ｍ － 一、１ Ｐ２及 ＭＭＰ 表 达 ， Ｉ Ｏ 但
Ａ Ｓ多因血 小板 聚集致 血栓形 成 ， Ｃ 引
起 血 小 板 聚 集 的途 径 均 可致 血 小 板 膜 表 面糖 蛋 白 Ｇ ＰⅡＩ Ⅲ ｘ ／
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略(全文)
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略（全文）抗血小板治疗作为急性冠脉综合征（ACS）治疗的基石，在降低ACS 患者心血管主要不良事件的同时,也增加了其出血风险，一些血栓和（或）出血高风险的特殊患者(如高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞、脑血管疾病等)在接受抗血小板治疗期间发生血栓/出血风险较大。
现就ACS 特殊人群抗血小板治疗的研究进展及专家意见予以概括。
高龄患者：对于年龄＞75岁的ACS患者，在阿司匹林基础上选择氯吡格雷（75 mg 1次/d）作为首选的P2Y12抑制剂，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
溶栓治疗患者：1.STEMI溶栓患者尽早给予DAPT：阿司匹林负荷量200～300 mg(嚼服)，随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg 负荷剂量(＞75岁者不予负荷剂量)，随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。
合用口服抗凝药患者：1.低出血风险(HAS—BLED评分≤2分)的ACS 合并房颤患者，起始NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷治疗至12个月；2.高出血风险(HAS—BLED评分≥3分的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险给予起始NOAC/华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至12个月。
肺栓塞(或静脉血栓栓塞症)患者：1.ACS合并急性肺血栓栓塞症(PTE)：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC/华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林；2.ACS 拟行支架置人术合并急性PTE：除非紧急支架置人，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入。
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
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ADP受体拮抗剂
如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 • 主动抗血小板治疗对于ACS是非常必要，治疗力度应该依据
患者危险分层而定。
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
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急性冠脉综合征抗血小板治疗总结
• 多项大型临床试验业已证实针对血小板激活不一样路 径联合应用几个不一样类型抗血小板药可更加好地抑 制血小板激活，有效降低心血管事件发生率，如对高 危无ST段抬高ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
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急性冠脉综合征血脂干预
• 他汀类药品
降低ACS病死率和改进心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗主动性 缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要 降脂治疗
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
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急性冠脉综合征介入治疗
• 对于临床上血流动力学不稳定ACS患者和/或无条件 进行心导管检验时应使用辅助治疗
急性冠脉综合征综合治疗
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
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急性冠脉综合征（ACS）定义
• 指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引发，与增加心脏原 因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关一组 临床病状
• 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管 痉挛而致急性或亚急性心肌缺血临床综合征
急性冠脉综合征的综合治疗主题讲座
急性冠脉综合征的治疗策略
介入治疗
介入治疗，如冠状动脉球囊扩张术和支架植入术，可以恢复冠脉血流，并减 少梗塞面积。这些治疗手段是急性冠脉综合征中的重要治疗选择。
外科治疗
在某些情况下，介入治疗可能无法达到理想效果，需要进行外科手术。例如，早期心肌梗死、动脉闭塞严重或 多支冠状动脉病变等情况需要考虑外科治疗。
治疗后的护理
治疗后需要密切观察患者的情况，并提供必要的护理措施。这包括监测心电 图、血压和心肌酶标志物等，并安排好康复计划。
急性冠脉综合征的治疗策 略
急性冠脉综合征是一种严重的心血管疾病，需要及时的治疗来挽救患者的生 命。本演示将介绍急性冠脉综合征的治疗策略，以及在治疗前、治疗中和治 疗后的注意事项。
急性冠脉综合征概述
急性冠脉综合征是指冠状动脉血流不足导致心肌缺血的病情。主要表现为胸 痛、气促、恶心、出汗等症状。准确的诊断和及时的治疗非常重要。
治疗前的评估
在开始治疗之前，需要进行全面的评估，包括病情严重程度、患者的年龄、心脏功能和合并疾病等因素。这些 评估结果将有助于选择最合适的治疗方案。
药物治疗
药物治疗是急性冠脉综合征的重要组成部分。常用的药物包括抗血小板药、 抗凝药、β受体阻滞剂和血脂调节药等。合理使用药物可以减轻症状、预防并 发症。
预防再发
预防再发是ห้องสมุดไป่ตู้性冠脉综合征患者长期管理的重要内容。包括改善生活方式、控制危险因素、定期复查和维持规 律的药物治疗等。
急性冠脉综合征教学查房
不稳定心绞痛
心绞痛在安静状态下加重或发生，但未出现 心肌坏死。
心肌梗死
冠脉血流严重不足导致心肌缺血、坏死，体 现为心电图改变和心肌酶的升高。
挖掘病史和体格检查的重要性
详细病史
了解患者的危险因素、过去疾病等，有助于诊断 和治疗计划。
全面体格检查
通过检查生理参数和心血管系统功能，辅助判断 病情和制定治疗方案。
急性冠脉综合征的辅助检查
1 心电图
检测心脏电活动，识别异常ST段抬高和Q波变化等特征。
2 心肌酶
测定肌钙蛋白、肌酸激酶等指标，评估心肌损伤程度。
3 冠脉造影
插管进入冠脉，观察狭窄或堵塞情况，评估血流供应状态。
治疗急性冠脉综合征的目标和策略
1
急性期治疗
迅速缓解症状、恢复冠脉通畅，减少
稳定期治疗
2
心肌损伤。
康复计划
制定个性化的康复计划，包括药物治疗、心理 支持、定期随访等，保持良好的生活质量。
控制危险因素、预防再发，改善生活
方式。3Biblioteka 心血管康复通过运动、药物和心理支持，促进心 脏功能恢复。
急性冠脉综合征的并发症与预 后
急性冠脉综合征的并发症包括心律失常、心力衰竭和心肌穿透等，预后受多 种因素影响，包括病情严重程度和治疗及康复措施。
急性冠脉综合征的预防和康复
预防措施
控制危险因素如高血压、高血脂、糖尿病，改 善饮食、戒烟、适度运动。
急性冠脉综合征教学查房
急性冠脉综合征是一种常见且严重的心脏疾病，本次查房将介绍该病的定义、 分类、治疗策略及预后，让您更了解这一领域。
急性冠脉综合征的定义和流行病学特点
急性冠脉综合征是一种心血管疾病，包括不稳定心绞痛和心肌梗死。它在全球范围内都有高发率，且呈 上升趋势。
急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新
急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。
“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。
一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。
“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。
定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。
“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。
而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。
“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。
2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。
急性冠脉综合征学案
2
细胞凋亡与缺血再灌注损伤
细胞凋亡和缺血再灌注损伤也可能是急性冠脉综合征发病的重要机制。
3
炎症、血小板和凝血
炎症、血小板和凝血系统在急性冠脉综合征的发病机制中也起着重要作用。
急性冠脉综合征的临床表现和诊断方 法
临床表现
急性胸痛是最常见的症状，可伴有气促、出汗、恶心和呕吐等。不典型的症状也需要引起注 意，包括背痛、颈痛、下颌痛和恶心呕吐不适。体格检查可能无特异性发现。
展望
未来可以在急性冠脉综合征的诊断、治疗和预防方面进行进一步的研究和探索，提高患者的 生活质量细介绍急性冠脉综合征的各个方面，包括定义、分类、病因、 发病机制、临床表现、诊断方法、治疗原则、策略、并发症、预后、预防、 康复和管理。
急性冠脉综合征的定义和分类
心脏解剖
急性冠脉综合征是指急性发生的、由于冠状动脉流 量不足、缺氧导致心室内壁受损及功能障碍的一系 列疾病综合征。
急性冠脉综合征的预防和康复管理
1
预防措施
生活方式干预是急性冠脉综合征的一种重要预防措施，包括戒烟、饮食控制、体育锻炼、控 制体重、心理健康等方面。
2
康复管理
急性冠脉综合征的患者需要进行康复管理，在生活方式等方面进行改善，包括进行运动康复、 管理饮食、控制心理等方面。
结论和展望
结论
急性冠脉综合征是一种严重危及患者生命健康的疾病，需要重视和及时治疗，预防和康复管 理也是非常重要的。
诊断方法
心电图、生化标志物和超声心动图是常用的诊断方法。如有需要，还可行冠脉造影、断层扫 描或核医学检查。
急性冠脉综合征的治疗原则和策略
治疗原则
治疗原则包括药物治疗和介入治疗（开展急诊PCI或 紧急冠状动脉旁路移植手术等）。抗血小板药物、 抗凝血药物和降脂药是急性冠脉综合征的主要药物 治疗。
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中国阿司匹林使用率低得令人忧心
中国阿司匹林的使用率
CHD：14.38%*
卒中: <14%**
对阿司匹林长期应用的重要性认识不
足 阿司匹林剂量应用不足
中国仍有半数以上 医生处方极低剂量 阿司匹林（ 75mg 以下）
* IMS: diary in Shanghai in 2003 ** Comments from president of CMA in Tian
2007 ESC 指南
•所有患者都推荐立即使用300mg负荷剂
长期9－12个月的治疗。超出这一证据 级别以外的治疗应取决于患者的危险 状况和个人的临床判断(I B 推荐)
计划血管造影的患者应使用氯吡格雷，
量的氯吡格雷，继以每日75mg (I-A)。 除非出血风险增加，氯吡格雷应维持使 用12个月(I-A)
急性冠脉综合症救治
梁羡方 人民医院心内科
急性冠脉综合征
（acute coronary syndromes, ACS）
• 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成 或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床 综合征
分 类： • 非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不稳定型心绞痛(UAP) • ST段抬高的心肌梗死(STEMI)
UK
SK
48%-68%
48%-55%
t-PA
68%-72%
溶栓治疗成功判断
◆心电图抬高的ST段于2小时内回降＞ 50% （1分） ◆胸痛2小时内基本消失（0.5分） ◆2小时内出现再灌注性心律失常（0.5分） ◆血清CK-MB酶峰前移（14小时内）（1 分）
GISSI-1试验
21 Day Mortality 13%
PRAGUE试验结论
•AMI患者从社区医院到介入治疗中心行直接PCI 是安全有效的，直接PCI组30天病死率、再梗发 生率均明显低于溶栓组，直接PCI组无脑卒中发 生。
•亚组分析显示，当病人发病时间少于3小时，在 当地溶栓与转院PTCA的结果没有差异；但当发 病时间在3～12小时之间，溶栓与转院PTCA组30 天时的死亡率有显著差异。
禁忌症--怕出血并发症 • 出血倾向和凝血功能障碍者；
• 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；
• 不能控制的高血压（160/110mmHg）；
• 半年内TIA或脑血管病发作史；
• 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；
• 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。
溶栓治疗
常用三种溶栓剂开通率（90分钟）
CAD与 ACS
• 时间是心肌，所以在急诊或首诊医生在碰 到胸痛病患时就要根据临床“五点”，心 电图，CK-MB，CTI和肌红蛋白来区分ACS。 马上分开UAP，NSTEMI 和STEMI以定治 疗策略（故ACS比CAD更重临床）。建立 急诊“绿色通道”是最佳办法。
• 对生命的尊重和技术进步使ＡＣＳ变得可 能。
右冠脉闭塞
PTCA
血管再通了
ACS的抗栓治疗策略(标准与现实)
溶栓 /保守
PCI 1年 终身治疗
• 阿司匹林 • 300mg 首剂 •之后 75-150 mg
GP IIb/IIIa 受体 拮抗剂
• PCI术前即刻 • PCI术后12-36 h
阿司匹林
• 75-150 mg/d
阿司匹林
75-1lt;6 h (n=300) 随机分组
GROUP A 就地溶栓 GROUP B 转院途中溶栓＋PCI
结果
死亡/再梗/卒中 30天 (%)
25 20 15 23 p<0.02
15 8
GROUP C 转院行PCI
10 5 0 Group Group Group A B C
Eur Heart J 2000;21:823-831
tan Intl.Stroke Congress
阿司匹林长期使用最佳剂量－100mg
ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应
阿司匹林剂量(mg/d)
500-1500 160-325 0 75-150 <75
血 管 事 件 风 险 降 低 比 例 %
-5
-10 -15
小剂量阿司匹林 （75-150mg/d） 可以有效用于高危 患者严重血管事件 的长期预防
院前溶栓
1）救护车上有医生；
2）入院前转运长达90min；
3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。
运送到心脏介入中心
1）休克症状；
2）心衰（肺充血）
3）心率＞100次/分； 4）收缩压＜100mmHg。
二、急诊科的初步诊断与治疗
1、处理重点
1）10min完成临床检查 2）18导联心电图 3）进门—溶栓“少于30min” 2、检查/定性与危险性确定
抗凝治疗
低分子肝素：为分子量较小的肝素片断， 生物利用度高，不良反应少，通常不需 实验室监测（克赛、速碧林、法安明 等）．
血小板环氧化酶抑制剂
Aspirin：通过抑制环氧化酶而阻断血栓素（TXA2）的生成，可 使ACS患者的心梗发生率和死亡率减少70％，用于冠心病的 一级和二级预防 ：75～325mg/d。100mg/d为最佳剂量，且不良反应发生率 最低 ＞325mg/d，不增加治疗效果，增加胃肠道副作用。 如有Aspirin过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。 2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治疗指南建议： Aspirin要尽早使用，且无限期持续用药 [IA]
基层医院的AMI再灌注治疗策 略
PRAGUE临床试验
患者由社区综合医院转至介入中心行急诊 PCI的临床试验； 观察前往无心导管条件的社区医院就诊的 AMI 患者比较三种再灌注治疗的效果： 1.就地静脉溶栓治疗 2.转院行直接PTCA 3.转院途中用SK溶栓，后行PTCA
PRAGUE Study
持续ST段抬高
ST段不抬高
STEMI
TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高
NSTEMI
UAP
NSTEMI危险性并不低于STEMI！
院内死亡率 / 1年死亡率
STEMI 12 10 9.3
P<0.01 P<0.01
NSTEMI 10.8
Mortality [%]
8 6 4 2 0 院内死亡率 5.7
冠心病治疗的ABCDE法则
• • • • • A:ASPIRIN .ACEI 类药物. B(B-BLOCK) BP C 调脂治疗.如他汀类药物.CIGRAT D血糖控制.DIET E 运动疗法.EDUCATION
抗缺血治疗
• 目的：缓解或解除心肌缺血，防止持续缺 血引起心肌坏死，阻止心肌梗死面积扩大。 • 硝酸酯类：扩张动、静脉，降低前、后负 荷. • β－受体阻滞剂：降低心肌耗氧量，使心梗 的死亡率降低10～15％。是四大金刚之一， 另外的三大金刚ＡＳＡ、他汀类和ＡＣＥ Ｉ类药物．
-20
-25 -30
P<0.0001
-35
32%
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86
“对来就诊的ＣＡＤ患者, 我会开处方阿司匹林,
并叮嘱其坚持长期服用……”
尚有50％的患者未从他们的医生那里 获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告
分类：溶栓治疗和介入治疗
（一）溶栓治疗
溶栓治疗
• 适应证： ◆2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、 肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻 滞 ◆起病时间< 12小时(I类) ◆年龄？ ◆ ST段抬高，发病时间12-24小时，有进行性缺血性胸 痛和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓治疗 (IIa) • 禁忌证
1）心电图变化
2）心肌坏死标记物 3）监护
一、非ST段抬高型ＡＣＳ的 治疗策略
AＭＩ治疗策略
5类治疗
• Anti-thrombin agents 抗 凝
• Anti-platelet agents 抗血小板
• Statin 他汀类降脂药
• Anti-ischemic agents 抗缺血
• Coronary revascularization血运 重建
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔 血管完
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管未完 全闭塞
全闭塞
心电图
心肌酶谱
CK- MB or Troponin ST段抬高心梗 死亡/猝死
Troponin elevated or not 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗
诊断 预后严重性
进展为ST段抬高心梗
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
CABG，如果可行，应在手术前5天停止氯 吡格雷(IIa-C)
ACS的血栓成份
血小板血栓与稳定血块
顽固不稳定型心绞痛 溶栓无效(可能有 害) 抗血小板有效
急性心肌梗死 溶栓有效 抗血小板也有效
富含血小板白色血 栓
血小板／纤维蛋白红色血栓
二、ST段抬高型ACS的治疗策略
再灌注治疗（reperfusion therapy）
ADP受体拮抗剂
• 药物：氯吡格雷 • 作用：抑制ADP诱导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa 受体纤维蛋白原结合部位的暴露。 • 口服吸收迅速（２小时可达高峰）。首次负荷 剂量 300mg，维持量75mg／Ｄ。
2007 ESC NSTE-ACS指南：给予氯吡格雷更强推荐
2002 ESC 指南
推荐氯吡格雷用于ACS患者急性期和
氯吡格雷
• 300- 600 mg 首剂 • PCI前> 2 or 6hr • 75mg
氯吡格雷
• 75 mg/d • 最好9 - 12个月