医疗质量核心制度检查表
合集下载
医疗核心制度检查记录表
[ ]是
9
医疗质量管理和评估是否有效
[ ]是
以上是对医疗核心制度的检查记录表，用于评估医疗机构的管理情况和核心制度的合规性。请根据实际情况进行勾选，并在备注栏中填写相关说明。
注：该记录表仅供参考，具体评估和检查应遵循相关法律法规和标准，以确保医疗核心制度的有效实施和优化。
医疗核心制度检查记录表
序号
检查内容
结果
备注
1
医疗卫生法规是否完善
[ ]是
2
医疗机构管理制度是否规范
[ ]是
3
医疗人员执业资格是否合规
[ ]是
4
病人个人隐私保护是否得到重视
[ ]是
5
医疗事故报告和处理程序是否健全
[ ]是
医疗设备和药品采购是否合规
[ ]是
7
医疗纠纷仲裁和解决机制是否健全
[ ]是
8
医疗费用收取是否合理
9
医疗质量管理和评估是否有效
[ ]是
以上是对医疗核心制度的检查记录表，用于评估医疗机构的管理情况和核心制度的合规性。请根据实际情况进行勾选，并在备注栏中填写相关说明。
注：该记录表仅供参考，具体评估和检查应遵循相关法律法规和标准，以确保医疗核心制度的有效实施和优化。
医疗核心制度检查记录表
序号
检查内容
结果
备注
1
医疗卫生法规是否完善
[ ]是
2
医疗机构管理制度是否规范
[ ]是
3
医疗人员执业资格是否合规
[ ]是
4
病人个人隐私保护是否得到重视
[ ]是
5
医疗事故报告和处理程序是否健全
[ ]是
医疗设备和药品采购是否合规
[ ]是
7
医疗纠纷仲裁和解决机制是否健全
[ ]是
8
医疗费用收取是否合理
2019.8修改版：18项医疗核心制度督查表
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
4、论证资料不全扣3分；
5、全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
落实危急值报告制度
10分
1、辅助科室及时报告情况
临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
采取措施，但未记录，扣2分。
15
病历书写与管理制度制度
10
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
11
手术安全核查制度
10分
1、严格执行手术安全核查制度。
2、手术安全核查表纳入病历。.
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
4、论证资料不全扣3分；
5、全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
落实危急值报告制度
10分
1、辅助科室及时报告情况
临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
采取措施，但未记录，扣2分。
15
病历书写与管理制度制度
10
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
11
手术安全核查制度
10分
1、严格执行手术安全核查制度。
2、手术安全核查表纳入病历。.
医疗核心制度督查表【范本模板】
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络,同时通知信息科技术人员负责处理.信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案.
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1—3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分.
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房;节假日每日巡视性查房一次;
7
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度;
2、有定期检查考核登记;
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况,未执行或者执行不规范扣10分;
2、其它缺项每项扣2分.
3、无持续改进和整改措施扣5分；
8
手术分级管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度;
2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班,交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分； 4、无交接班本的，扣10分；
5、交接班记录项目填写不全的,每例扣1分。
11
病历书写与管理制度制度
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1—3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分.
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房;节假日每日巡视性查房一次;
7
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度;
2、有定期检查考核登记;
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况,未执行或者执行不规范扣10分;
2、其它缺项每项扣2分.
3、无持续改进和整改措施扣5分；
8
手术分级管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度;
2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班,交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分； 4、无交接班本的，扣10分；
5、交接班记录项目填写不全的,每例扣1分。
11
病历书写与管理制度制度
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。
医疗核心制度检查表
医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否掌握。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
√。
7分转科、转院流程。
转科、转院流程。
√。
2分危重患者转移。
医护陪同。
√。
2.5分三级医师查房制度。
三级医师查房制度。
√。
8分主治医师查房记录。
入院48小时内主治医师。
√。
2分查房记录查房记录内容。
主治医师首次查房记录。
√。
2分是否充实。
主任医师查房记录。
√。
2分医师查房频率。
主治医师每周查房。
√。
2分次数大于2次，主任医师。
√。
2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。
疑难病例讨论制度。
√。
8分病例讨论记录。
疑难病例讨论记录本。
√。
2分规范性。
参与讨论人员规范。
√。
2分记录，记录规范性会诊制度。
会诊制度。
√。
11分急会诊。
急会诊到场时间。
√。
2.5分常规会诊。
会诊完成时间。
√。
2分会诊医师资质。
会诊医师资质。
√。
2.5分会诊记录规范性。
会诊记录规范性。
√。
2分危重患者抢救制度。
危重患者抢救制度。
√。
17分抢救设备状态。
抢救设备备用状态。
√。
2分抢救药品齐全性。
抢救药品齐全性。
√。
2分抢救药品效期。
抢救药品效期。
√。
2分抢救预案及流程。
抢救预案及流程。
√。
2分抢救记录及时性。
抢救记录及时完成。
√。
2分医师操作熟练度。
医师对抢救设备操作熟练。
√。
2.5分昏迷病人处理流程。
昏迷病人处理流程。
√。
2分手术分级管理制度。
手术分级管理制度。
√。
6分手术权限审批。
手术医师是否经过手术权限审批√。
2分手术权限。
是否按手术权限进行手术。
√。
2分术前讨论制度。
术前讨论制度。
√。
2分手术术前讨论。
三级以上手术是否均有术前讨论√。
2.5分参与人员。
手术者及护士长、责任护士是否√。
2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。
术前讨论记录规范性。
√。
13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否符合规范。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
医疗核心制度质量检查表
检查时间： 检查人员签名：
交接班记录检查表
检查项目检查Biblioteka 间科室状况整改情况
检查时间
3、是否更换交接班记录本；
2、是否作到每日两次交班；
3、值班医师是否按时书写交接班记录；
4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班；
5、交班内容是否清楚、明了；
6、交班时间是否填写；
7、交班医师是否签名；
无
新开展重大手术准入
有
无
其它
急危重病人管理检查表
检查项目
科室状况
整改情况
2、值班医生对科室危重病人情况是否了解（人数、诊断、病情）；
2、对危重病人是否作到床头交班；
3、对危重病人是否按时记录病程；
4、上级医生是否按规定对危重病人进行查房；
5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊；
6、病历中是否向家属告知病情的记录；
医疗核心制度质量检查表会诊制度
检查项目
检查时间
科室状况
整改情况
检查时间
1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；
2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人；
3、病历中无会诊意见的反映;
4、急会诊未在10分钟内到达；
5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟；
6、普通会诊未在48小时内完成；
7、有医嘱无会诊记录单。
围手术期管理检查表
科别
姓名
住院号
主管医生
术前诊断
手术方式
检查项目
检查结果
备注
麻醉师查看病人记录
有
无
术前诊断是否明确
明确
不明确
手术指征
有
交接班记录检查表
检查项目检查Biblioteka 间科室状况整改情况
检查时间
3、是否更换交接班记录本；
2、是否作到每日两次交班；
3、值班医师是否按时书写交接班记录；
4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班；
5、交班内容是否清楚、明了；
6、交班时间是否填写；
7、交班医师是否签名；
无
新开展重大手术准入
有
无
其它
急危重病人管理检查表
检查项目
科室状况
整改情况
2、值班医生对科室危重病人情况是否了解（人数、诊断、病情）；
2、对危重病人是否作到床头交班；
3、对危重病人是否按时记录病程；
4、上级医生是否按规定对危重病人进行查房；
5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊；
6、病历中是否向家属告知病情的记录；
医疗核心制度质量检查表会诊制度
检查项目
检查时间
科室状况
整改情况
检查时间
1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；
2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人；
3、病历中无会诊意见的反映;
4、急会诊未在10分钟内到达；
5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟；
6、普通会诊未在48小时内完成；
7、有医嘱无会诊记录单。
围手术期管理检查表
科别
姓名
住院号
主管医生
术前诊断
手术方式
检查项目
检查结果
备注
麻醉师查看病人记录
有
无
术前诊断是否明确
明确
不明确
手术指征
有
核心制度检查表
4
术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。
17
抗菌药物分级管理制度
10分
1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。
2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。
4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
3、科室病历甲级率小于90%扣3分；
4、发现一份丙级病历扣10分。
5、归档病历超时限，每份扣1分。
11
交接班制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。
17
抗菌药物分级管理制度
10分
1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。
2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。
4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
3、科室病历甲级率小于90%扣3分；
4、发现一份丙级病历扣10分。
5、归档病历超时限，每份扣1分。
11
交接班制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
核心制度检查表
况；
分。
1、
门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
1、首诊医生不推诿病人， 特别是对急、危重病人
2、
抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2
的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到
分。
底；
首诊负责
10
3、
了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
2
制度
分
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必
4、无交接班本的，每病房扣3分；5、交接班记录项目填
写不全的，每例扣1分。
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样米集与送检、交叉配血、取血、输
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
临床输血
10
血各程序符合规范；
2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；
12
管理制度
分
3、严格执行查对制度；
医疗核心制度检查表
科室：
序号
考核项目
分
值
考核要点
考核方法
得分
抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1人对
随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法
核心制度
10
医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不
1
知晓情况
分
律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情
了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1
分
3、
讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不
规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易
辨认、无记录医师签名），每例扣1分
分。
1、
门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
1、首诊医生不推诿病人， 特别是对急、危重病人
2、
抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2
的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到
分。
底；
首诊负责
10
3、
了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
2
制度
分
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必
4、无交接班本的，每病房扣3分；5、交接班记录项目填
写不全的，每例扣1分。
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样米集与送检、交叉配血、取血、输
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
临床输血
10
血各程序符合规范；
2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；
12
管理制度
分
3、严格执行查对制度；
医疗核心制度检查表
科室：
序号
考核项目
分
值
考核要点
考核方法
得分
抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1人对
随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法
核心制度
10
医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不
1
知晓情况
分
律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情
了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1
分
3、
讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不
规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易
辨认、无记录医师签名），每例扣1分
医疗核心制度检查表
会诊制度
10 病历摘要过于简单。
会诊目的不明确。
会诊意见过于简单。
缺签名等。每次扣1分。
7
落实危急值报 告制度
1.科室接到报告未及时处置，扣5分。 10
2.采取措施，但未记录，扣2分。
1.每月至少完成业务学习2次，其中一次为医务科指定学习内容，每少1次
8
业务学习
科内党员同志传达。
依据《三级综合医院评审标准实施细则》4．18．1．3督查开展督查。 1.检查有无紧急意外抢救预案，如无扣5-10分。
15
2.抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救 后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分。
3.其它不合格，每项扣2分。 危重抢救记录一式两份，病历归档一份，制度记录簿册中一份。
死亡病例讨论记录一式两份，病历归档一份，制度记录簿册中一份。
1.交接班不符合规定，每例扣2分。
2.夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分。
5
交接班
10
3.无交接班本的，扣10分。
4.交接班记录项目填写不全的，如无白班或夜班记录，每例扣1分。
1.抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分。
附件1
××县人民医院医疗核心制度检查表考核
年月
检查科室： 检查人员： 检查时间：
序号 1
2
考核项目 医院重要会议
科内传达率
危重患者抢救 制度
分值
考核方法
依据院部办公室提供的月度重要会议汇总进行督查，按比例扣分。
10
会议传达记录无签名或“一支笔”签名视为未传达。 应当传达的会议包括院中层干部会议、党委重要会议等。党委重要会议由
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6、手术分级管理制度
严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
7、术前讨论制度
术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案
8、死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）
9、交接班制班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
（1）输血申请、审批符合规范
（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
5、危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范
核心制度考核记录表
科室：检查时间:年月日 检查人：
项 目
要 求
检查结果及存在问题
整改措施
核心制度知晓情况
每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况
1、首诊负责制
（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历
（2）危重病人先抢救再办相关手续
2、三级医师查房制度
（3）严格执行查对制度
（4）履行告知义务、签署输血同意书
（5）各种登记、记录齐全
18、信息安全管理制度
计算机安全管理符合相关规定
（2）超范围手术要申报审批
（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作
13、新技术、新项目准入制度
（1）开展新技术有审批，审核规范
（2）新技术开展有安全保障措施
（3）新技术开展有可行性论证
14、分级护理制度
（1）护理等级符合规范要求，执行医嘱准确及时
（2）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录
（3）备齐急救药品和器材，定期更换和消毒登记
15、病历管理制度
（1）科室有病历质量管理组织
（2）每月有病历质量检查，考核资料
(3)病历书写规范符合要求
(4)病历归档符合要求
16、抗菌药物分级管理制度
（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时要分析说明理由，并在病程记录上有所记录
10、查对制度
（1）工作环节严格执行查对制度
（2）有定期检查考核登记
（3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
12、手术安全核查制度
（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范
3、疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
4、会诊制度
严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
7、术前讨论制度
术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案
8、死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）
9、交接班制班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
（1）输血申请、审批符合规范
（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
5、危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范
核心制度考核记录表
科室：检查时间:年月日 检查人：
项 目
要 求
检查结果及存在问题
整改措施
核心制度知晓情况
每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况
1、首诊负责制
（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历
（2）危重病人先抢救再办相关手续
2、三级医师查房制度
（3）严格执行查对制度
（4）履行告知义务、签署输血同意书
（5）各种登记、记录齐全
18、信息安全管理制度
计算机安全管理符合相关规定
（2）超范围手术要申报审批
（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作
13、新技术、新项目准入制度
（1）开展新技术有审批，审核规范
（2）新技术开展有安全保障措施
（3）新技术开展有可行性论证
14、分级护理制度
（1）护理等级符合规范要求，执行医嘱准确及时
（2）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录
（3）备齐急救药品和器材，定期更换和消毒登记
15、病历管理制度
（1）科室有病历质量管理组织
（2）每月有病历质量检查，考核资料
(3)病历书写规范符合要求
(4)病历归档符合要求
16、抗菌药物分级管理制度
（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时要分析说明理由，并在病程记录上有所记录
10、查对制度
（1）工作环节严格执行查对制度
（2）有定期检查考核登记
（3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
12、手术安全核查制度
（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范
3、疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
4、会诊制度