抗凝剂使用和椎管内麻醉及术后镇痛
术后风险评估相关规定
术后风险评估相关规定患者经过手术，术后风险仍不容忽视。
根据“围手术期管理”相关要求，手术者、麻醉者对手术情况最为了解，应将需要特别注意的事项向相关值班人员床旁及书面交接。
现将相关要求（不限于）规定如下：一、针对术后肺部并发症（PPCs）的风险评估要求麻醉科医师：1、手术实施前，麻醉医师应常规对患者进行ASA评级，相应结果记录在《麻醉术前访视记录》《手术风险评估表》和《麻醉记录单》上，以备临床医师参考。
2、对实施麻醉的所有病人，要进行麻醉后苏醒（恢复）程度评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。
并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。
病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
麻醉复苏的评估，必须进行Steward苏醒评分，评分低于4分，由麻醉医师负主要看护责任，评分达到6分后，才能停止定时随访。
神志清醒的节段麻醉患者，虽Steward苏醒评分合格，仍应进行出室前，麻醉节段的准确测定和记载。
手术者：术前：1、为了防治术后常见肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等），按照《术后肺部并发症的风险评估与防治措施》推荐，自行完成一次ASA 评分；并与麻醉师对比确认。
2、分析PPCs（术后肺部并发症）病人自身相关的危险因素并加以记载，术后：1、手术过程相关的危险因素进行分析，并加以记载2、进行必要的与防治肺部并发症发生风险有关的实验室检查3、对高危患者采取相应治疗、护理措施。
二、针对深静脉血栓形成风险的评估要求采用《深静脉血栓形成风险评估表》进行记载，并参考《ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）》进行处置。
三、附件：1、《术后肺部并发症的风险评估与防治措施》2、《深静脉血栓形成风险评估表》3、《ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）》附件1：术后肺部并发症的风险评估与防治措施术后肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手术、麻醉风险的重要因素。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议
使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。
出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。
出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。
为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表1-2）。
由于拔除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前需停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。
值得注意的是：1.阿司匹林大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险。
尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测周围神经功能。
谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林7d，另外一些急性冠脉综合征（ACS）与冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。
当阿司匹林与其他NSAIDS/氯吡格雷、华法林、LMWH/肝素合用时，出血风险增加。
接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。
如未停药则应避免椎管内麻醉。
表1-2 常用抗凝药区域麻醉前停用及再用药时间2.普通肝素无论是皮下预防还是静脉治疗时，都应在行椎管内麻醉前停用4小时并监测APTT正常。
在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应用普通肝素较为常见。
此时应遵循指南建议时间，置管后4小时可恢复肝素治疗，停药4小时后可撤管。
期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。
如肝素使用超过4天，则椎管内阻滞和撤管前不需检杳血小板计数。
3.低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12小时，治疗剂量的LMWH需停药至少24小时，麻醉后的12小时内不继续LMWH治疗。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理目标地专家共识(2017年版中国麻醉学指南与专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
通过监测凝血指标，以评估患者行区域麻醉的风险性， 见表13-1
三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估 及建议
1、阿司匹林
– 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的 风险；
– 尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该 尽可能减少穿剌次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测 周围神经功能；
– 如肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前还需检 查血小板计数。
3、低分子肝素（LMWH）
– 行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的 LMWH需停药至少24h，麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。但如果 阻滞或置管较困难，出血偏多的话，需延迟到24h。建议施予神经阻 滞后的头24H只给予单次预防剂量的LMWH。撤管前需停药12h。
4、血小板计数（PLT）
– 正常值为100～300×109/L。
– 血小板的功能为保护毛细管完整性并参与凝血过程。
– 它在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意 义。
– 如果血小板计数＞50×109L。且血小板功能正常， 则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计 数＜50×109/L时，轻度损伤引起皮肤粘膜紫癜，手 术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时， 常有自发性出血。
– 达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝 血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制 游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小 板聚集。达比加群可延长凝血酶时间和aPTT。
（二）抗血小板药
1、NSAIDS
常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的合成， 从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板 聚集。由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其 功能始终下于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环 氧化酶功能正常。临床应用十分广泛。
椎管内麻醉知识点总结
椎管内麻醉知识点总结一、椎管内麻醉的适应症1. 外科手术：椎管内麻醉可以用于全身麻醉的替代，适用于腹部手术、盆腔手术、腰骶部手术等各类手术。
2. 分娩镇痛：对于产程中的剧痛，椎管内麻醉可以有效减轻痛苦，提供舒适的分娩体验。
3. 疼痛治疗：椎管内麻醉可用于慢性疼痛的治疗，如癌症疼痛、神经根痛等。
二、椎管内麻醉的禁忌症1. 凝血功能障碍：椎管内麻醉会增加出血的风险，因此凝血功能障碍是椎管内麻醉的禁忌症。
2. 感染性疾病：椎管内麻醉可能引起脑膜炎或脑膜炎的恶化，因此感染性疾病也是椎管内麻醉的禁忌症。
3. 脊柱结构异常：如椎管狭窄、脊柱畸形等，会增加椎管内麻醉的风险，应避免使用椎管内麻醉。
三、椎管内麻醉的麻醉药物1. 局麻药：利多卡因、布比卡因等局麻药常用于椎管内麻醉，能够产生局部麻醉效果。
2. 静脉麻醉药：地西泮、芬太尼等静脉麻醉药常与局麻药联合使用，以提高麻醉效果。
3. 蛋白酶抑制剂：在椎管内麻醉过程中，通常会加入一定量的蛋白酶抑制剂，以减少麻醉药物对蛋白质的影响。
四、椎管内麻醉的操作技术1. 体位：椎管内麻醉常采用坐位或侧卧位，患者应保持安静，以减少误伤神经或脊髓的风险。
2. 皮肤消毒：在进行椎管内麻醉前，需要对患者的腰部皮肤进行彻底的消毒，以减少感染的风险。
3. 穿刺定位：医生需准确地定位患者的椎管，以确保麻醉药物能够准确地进入脊髓周围的空间。
4. 注射麻醉药：一旦定位准确，医生便可以开始向患者的椎管内注射麻醉药物，产生麻醉效果。
5. 监测患者状态：在椎管内麻醉过程中，需要不断地监测患者的生命体征，以及麻醉效果的状态，及时调整麻醉药物的剂量。
五、椎管内麻醉的并发症和风险1. 低血压：椎管内麻醉可能引起低血压，因此需要及时纠正患者的血压水平。
2. 头痛：穿刺针头在腰椎穿刺时，可能损伤硬脑膜，导致脑脊液漏出引起头痛。
3. 神经损伤：穿刺过程中若刺伤神经，可能导致神经功能障碍。
4. 脑脊液漏出：椎管内麻醉穿刺过程中，若硬脑膜损伤引起脑脊液漏出，可引起头痛等症状。
抗凝剂和椎管内麻醉和术后镇痛
案例二：术后镇痛中抗凝剂的合理使用
总结词
术后镇痛中合理使用抗凝剂有助于预防深静脉血栓形成 ，降低肺栓塞风险。
详细描述
术后镇痛中，患者由于手术创伤和疼痛刺激，容易形成 深静脉血栓。为了预防这种情况，医生可以在镇痛方案 中合理使用抗凝剂。例如，对于接受下肢手术的患者， 医生可以在术后使用低分子量肝素或普通肝素进行抗凝 治疗。同时，医生需要密切监测患者的凝血功能，及时 调整抗凝剂的剂量，以防止出现出血并发症。
抗凝剂的副作用与注意事项
总结词
1. 出血
2. 过敏反应
3. 注意事项
抗凝剂可能导致出血、过敏 反应等副作用，使用时需密 切监测凝血功能，遵循医嘱 。
是最常见的副作用，可能出 现消化道出血、皮肤出血等 症状，严重时可导致颅内出 血。
部分患者可能出现皮疹、呼 吸急促等症状，严重时可导 致过敏性休克。
使用抗凝剂期间应定期监测 凝血功能，根据检查结果调 整药物剂量；避免与非甾体 抗炎药、阿司匹林等合用， 以免增加出血风险；遵循医 嘱，不可自行停药或更改剂 量。
02
椎管内麻醉介绍
椎管内麻醉的定义与特点
定义
椎管内麻醉是将麻醉药物注入椎 管内的某一腔隙，使脊神经根受 到阻滞，从而使相应部位产生麻 醉作用的方法。
特点
椎管内麻醉具有操作简便、麻醉 效果好、对呼吸和循环系统影响 较小等优点，适用于腹部及以下 的手术。
椎管内麻醉的适用范围
01
02
03
下腹部手术
如剖腹产、结肠手术、疝 气修补等。
尿潴留
由于膀胱括约肌松弛所致，需 要留置尿管。
过敏反应
极少数患者可能出现对麻醉药 物的过敏反应，如皮疹、呼吸 急促等症状。
03
椎管内麻醉镇痛的实施规范
椎管内麻醉流程
▪ 随后根据手术需求调整麻醉平面，并进行测试。需要持续椎管内 镇痛时，应妥善固定硬膜外导管。
▪ 椎管内穿刺前应回顾患者病史及实验室检查结果，并进行相关的背部体 格检查。
▪ 当确认患者可以接受椎管内麻醉/镇痛后，签署知情同意书，建立静脉 通路，检查穿刺用具、急救气道设备、麻醉机和复苏用药是否完备，监 测患者的生命体征，三方核对后，开始进行椎管内穿刺操作。
椎管内麻醉流程
▪ 腰麻或腰硬联合麻醉通常选择L3-4间隙作为穿刺点。硬膜外麻醉 或镇痛则根据手术或疼痛部位选择相应的穿刺点。
椎管内麻醉 镇痛的实施 规范
副标题Βιβλιοθήκη 言▪ 椎管内麻醉/镇痛是常用的临床麻醉/镇痛方式，是住院医师必须 熟练掌握的麻醉技术。
▪ 本文涵盖了适应证、操作常规、技术要点和实施注意事项等，并 与实际临床工作相结合，旨在为学习者呈现一个清晰完整的全貌。
禁忌症
禁忌症
椎管内麻醉流程
▪ 椎管内麻醉及镇痛是将局部麻醉药注入椎管内的不同腔隙，可逆性地阻 断或减弱相应脊神经传导功能的一种麻醉或镇痛方法。又可以分为蛛网 膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外腔隙阻滞。
▪ 腰麻用药可根据临床需要配比为重比重或轻比重药液，便于调节 麻醉平面。局部浸润麻醉使用1%利多卡因。整理完毕穿刺包，使 用75%酒精脱碘2遍，由中心向四周，充分脱碘后铺洞巾。
椎管内麻醉流程
椎管内麻醉流程
▪ 再次确认穿刺点后，以1%利多卡因打皮丘，逐层浸润穿刺部位， 之后换硬膜外针穿刺，针头斜面平行身体纵轴，避免切割韧带。 穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，到达黄韧带， 此时明显感觉进针阻力增加，类似扎在橡皮上。
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三、为什么还要实施椎管内麻醉呢？
大量研究证实椎管内麻醉能够减少深静脉血 栓、有利肺功能恢复等，非常适合老年手术 患者如下肢骨折/关节置换、前列腺增生、膀 胱肿瘤、疝气等 且较全身麻醉有如下优点：
椎管内麻醉的优点
1）在许多手术中可减少失血20-50% 2）减少手术所致的高凝状态 3）降低对免疫功能的影响 4）通过局麻药本身的作用抑制炎症反应 5）不增加术后认识功能障碍
降低风险
为此我们应该了解抗凝药的药效和药代学特 性，并根据患者及手术的具体情况来决定是否 可以实施及何时实施椎管内麻醉。
力求最大程度降低出现硬膜外血肿甚至截瘫的 风险！
降低风险
同时，我们也应该了解，即使不进行椎管内 穿刺，接受抗凝治疗的患者也有硬膜外自发 性血肿的可能
降低风险
手术中尽量使用低浓度局麻药，有利于早期 发现神经功能异常。重视术后神经功能恢复 状况的观察
抗凝剂使用和临床麻醉
麻醉科
一、探讨问题的原因
内科医生抗凝剂成为治疗和预防心脑血管疾 病的重要部分。 外科医生为了预防深静脉血栓，越来越愿意 使用化学抗凝剂 抗血小板药的使用越来越多 因此，是否停药、停药多久…..
深静脉血栓
深静脉血栓（ VTE ）是骨科手术后、大手 术、肿瘤患者、长期卧床病人主要的并发 症。美国每年约200万人发生VTE，有60万 人发生肺栓塞，其中有6万人死亡
降低风险
硬膜外导管拔出和植入的操作出现血肿的风 险接近，故应该得到同样的重视 对于已经出现临床症状的硬膜外血肿，如果 在8小时内不进行处理，患者脊髓功能将很 难恢复（硬膜外局部降温的方式可以减少神 经损伤的程度）
从实验室角度使用抗凝剂处理的患者实施 硬膜外麻醉的禁忌症
（1）INR＞1.5 （2）APTT ＞ 40S （3）PIT＜5万 （4）对于血小板功能异常，如血小板无力 的患者也不实施
血栓形成的基本条件
恶性肿瘤、骨盆骨折、再次手术都具备围术 期深静脉血栓的高发条件，具有几个合起来 对深静脉血栓的发生是相加的 血栓脱落，反复小块，可导致慢性阻塞性肺 高压，大块脱落可立即导致病人死亡
二、抗凝处理的患者 麻醉有何风险
椎管内有丰富的静脉丛，椎管内麻醉操作是 盲探的,刺入血管时有发生。抗凝药的使用增 加了椎管内血肿形成的可能---甚至截瘫 尤其在膝关节置换手术中
如果是qd，一般使用的是达肝素钠，术后首次使用应该 在术后6-8小时半量给予，二次剂量在首次24小时后 硬膜外镇痛时：导管应该在末次LMWH后10-12小时后 拔出，2小时后才能再次给药 如果怀疑椎管内穿刺置管操作已经具有损伤性，术后至 少24h后方可使用低分子量肝素，因为损伤性操作增加 椎管内血肿的风险。
围术期抗凝（用肝素或溶剂）
肝素相关的出血风险随剂量增加是椎管内麻醉 的风险，可能出现硬膜外血肿 尤其是在 1）有其他凝血功能障碍时 2）肝素使用后1小时内穿破硬膜外血管时 3）在硬膜外导管插入时或抽出时
围术期抗凝（用肝素或溶剂）
故注入肝素的患者选择硬膜外麻醉时 1）阻滞前4～6h必须停药，监测INR、膝关节术后病患51例进 行统计，确诊24例出现深静脉血栓。发生率 47%，近两年北京连续出现手术中肺栓塞不 治病例
血栓形成的基本条件
血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因 素。
静脉粗大、压力低、流速慢、剪切力低、不 易导致血小板激活，手术创伤、应激反应是 高凝状态导致血栓形成的基本条件
如果怀疑椎管内穿刺置管操作已经具有损伤性，术后至少24h后方可
使用低分子量肝素，因为损伤性操作增加椎管内血肿的风险。
谢谢
正常时间方可行阻滞 2）如果术中需要继续使用肝素、应该在硬膜外 置管1h
围术期抗凝（用肝素或溶剂）
硬膜外术后镇痛时：肝素停药2-4小时， ACT、APTT正常后方可拔管 拔出导管1小时后方可恢复使用肝素 在心脏手术完全抗凝的情况下，发生硬膜外血 肿的危险性尚不清楚
围术期抗血小板药
a)“阿司匹林”；不可逆的抑制血小板膜上 环氧化酶—抑制血栓素A2的合成与释放—抑 制了TXA2诱发的血小板聚集 半衰期15-20min。
术前低分子肝素（LMWH）
目前临床上常用的制剂有克赛、安法明、速 必林；多用在不稳定心绞痛的预防和治疗、 血液透析的抗凝、缺血性脑梗死、肺栓塞等 这些患者被假定为凝血机制已被改变，要在 10-12小时后才能进行椎管内穿刺，恢复使 用在拔管后2小时
术前低分子肝素（LMWH）
这类患者（因为特殊情况不能等待停药的标 准时间）我们可以考虑选择单次蛛网膜下腔 阻滞 术后密切监测神经功能的恢复
醉。
在使用肝素前实施椎管内麻醉可能发生血肿的风险降低。
如果患者使用肝素时间超过4天，应当检查血小板计数，以防肝素引
患者不能合并有凝血抗凝功能障碍。 推荐严密监测患者神经功能。 静脉使用肝素需停药4h～6h方能实施椎管内麻醉，实施麻醉操作前
起的血小板减少症。
必须确认APTT功能正常。
3.使用低分子量肝素患者的处理原则
暂时的术中抗凝
术中药短暂给予抗凝的患者事先留置硬膜外 导管或蛛网膜下管；如果没有其他的凝血障 碍，导管在肝素使用1小时后（心脏手术后 24小时）插入，是相对安全的 硬膜外术后镇痛时：拔出硬膜外导管至少是 在肝素使用前1小时（心脏手术后24小时） 或停用4小时后进行，可以接受
术后LMWH（治疗剂量的肝素或低分子 肝素）
椎管内麻醉的优点
6）减少恶心呕吐 7）术后早期有镇吐作用 8）术后还可以持续镇痛 9）较早的离床活动和出院，节省费用 临床优点符合循证医学的要求
四、对于以下几种抗凝药的使用情 况，选择椎管内麻醉时我们应该区别 处理
围术期抗凝（用肝素或溶剂）
肝素静脉注射后立即与抗凝血酶Ⅲ结合，使凝血 酶Ⅱa 、因子Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、失活发挥强大的 抗凝作用 （1）标准肝素 未分级肝素（UHF）抗凝呈非线性效应，其强度 与持续时间并不随剂量增加而成正比例增强及 延长。其半衰期与剂量有关，静脉注射 UHF100、400、800IU/Kg，半衰期分别为 1、2、5小时
华法林治疗
长期口服华法林的患者如果使用椎管内麻 醉，阻滞前必须停药 华法林是主要的口服抗凝药，是vitK拮抗 剂，阻滞vitK的反复利用，影响凝血因子的 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使这些凝血因 子停留在无凝血活性的前体阶段，从而影响 凝血过程
华法林治疗
一般口服8-12小时后才发挥作用，1-3天达 峰值，停药后其抗凝作用维持2-5天 华法林治疗时，如果在手术前24小时使用， 或已进行二次口服抗凝剂量，在行椎管内阻 滞前应该检查PT所对应的INR维持在2-3， INR＜1.5时拔出硬膜外导管才安全
围术期抗血小板药
硬膜外术后镇痛；服用以上药物，在硬膜外 导管拔出后可立即恢复使用
术前低分子肝素（LMWH）
LMWH平均分子量在4000-6000道尔顿之 间，一般采用皮下注射，对Ⅹa因子抑制作 用比Ⅱa大 其半衰期是未分级肝素（UFH）的3-4倍， 即半衰期3-5h不等，抗凝效果呈明显的量效 关系，qd使用的抗凝效果超过bid、tid
围术期抗血小板药
美国麻醉医生Kreppel等对613例硬膜外血肿 进行汇总分析，结果有1/3的硬膜外血肿为特发 性；如损伤、动静脉畸形，另有一些为自发性 的，阿司匹林及其他NSIDs并不明显增加硬膜 外出血的几率！
围术期抗血小板药
b)“噻氯匹定”强效的血小板抑制剂，阻断 血小板APD受体，抑制二磷酸腺苷所应起的 血小板聚集。半衰期14天 C)“氯吡格雷”（波利维）是新一代的ADP 受体拮抗剂，其抗血小板活性是噻氯匹定的 6倍，副作用却比起少。半衰期7天
术前使用低分子量肝素原则：
术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使
用低分子量肝素至少10h~12h后实施。 术前使用大剂量低分子量肝素患者，椎管内穿刺必须在末次使用低
分子量肝素至少24h后实施。
推荐监测抗凝血因子Xa水平以观察治疗效果，但这不能预测评估椎
管内出血的风险。
与低分子量肝素同时使用抗血小板制剂或口服抗凝剂增加椎管内血肿
的风险。
术后使用低分子量肝素的原则:
单次预防性使用时术后首次使用应该在术后6h～8h，首次使用
24h之内不能使用第二次，椎管内导管必须在末次使用低分子量 肝素至少10h～12h后拔除，且拔除导管后至少2h内不许使用。
每日两次中等剂量或治疗剂量的低分子量肝素可以增加椎管内血
肿的发病率 ，术后24h后方可首次使用低分子量肝素，椎管内导 管拔除后2h内也不许使用低分子量肝素。
结语
根据国外的最新的椎管内麻醉指南总结如下： 1.使用阿司匹林/NSAIDs患者的处理原则: 椎管内血肿的发病率没有明显增加,使用阿司匹
林或NSAIDs类药物不影响椎管内麻醉穿刺、置管 等操作的时间，也不影响拔出硬膜外导管的时间， 术后也无需特殊监测。
2. 使用普通肝素患者的处理原则:
如果皮下使用肝素每天两次、总剂量不超过10000U，则不是实施 椎管内麻醉的绝对禁忌证。 大剂量、频繁使用肝素者将增加出血风险，不推荐实施椎管内麻
围术期抗血小板药
d）“阿昔单抗”是人鼠嵌合的单克隆抗体 片段，作用于血小板糖蛋白Gp‖b/Ⅲa受 体，阻断纤维蛋白原与之结合，从而抑制血 小板聚集，半衰期2天，作用24-48h内禁止 椎管内麻醉。 e）“依替巴肽” 半衰期八小时，8h后方可 实行…
围术期抗血小板药
使用他们时如果按传统的要求来操作，可按 照指南将药物换成阿司匹林，法国麻醉协会 认为，服用阿司匹林60-325mg/d及其它非 选择性非甾体抗炎药并不影响实施椎管内麻 醉 鉴于医疗责任问题，目前仍有医院要求停用 7天以上